胰腺導管內乳頭狀黏液性腫瘤伴惡變超聲造影表現(xiàn)1例

于凌云 ，楊道輝 ，張 琪，邱藝杰，左 丹，田曉梵，董 怡，王文平

1.復旦大學附屬中山醫(yī)院超聲科，上海 200032；

2.復旦大學附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院超聲科，福建 廈門 361015

1 資 料

患者，女性，66歲，中上腹悶脹不適反復3個月，進食后惡心嘔吐，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹瀉等不適。于外院行腹部計算機體層成像（computed tomography，CT）提示胰頭囊實性占位性病變，偏惡性，伴胰管擴張。于外院行腹部磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）提示胰頭部囊實性占位性病變伴膽總管下段顯示不清。自發(fā)病以來，患者體重減輕約5 kg。既往有高血壓及糖尿病史。查體無明顯陽性體征。實驗室檢查血常規(guī)及肝腎功能無明顯異常，腫瘤指標均陰性。

超聲檢查：① 常規(guī)二維彩色多普勒超聲，胰頭部見73 mm×56 mm×83 mm囊實性占位性病變，邊界清，形態(tài)不規(guī)則，其中央見52 mm×33 mm稍高實質回聲，形態(tài)不規(guī)則，內部回聲分布不均勻。病灶內可測及短線狀彩色血流，彩色多普勒超聲可測及動脈頻譜，阻力指數（resistance index，RI）為0.74～0.79。主胰管全程不均勻擴張，內徑約5 mm，與病灶內囊性結構相通（圖1）。診斷結果為胰腺導管內乳頭狀黏液性腫瘤（intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas，IPMN）伴惡變可能，建議行超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）檢查。② CEUS檢查，經左側肘淺靜脈團注造影劑SonoVue（聲諾維）1.5 mL后，CEUS顯示胰頭部病灶內實質部分17 s開始增強，呈整體不均勻高增強，25 s達峰值，60 s開始減退，靜脈期及延遲期均呈低回聲改變。CEUS考慮胰頭部囊實性占位性病變，IPMN伴局部惡變可能，主胰管迂曲擴張（圖2）。

圖1 IPMN二維超聲圖像表現(xiàn)

圖2 IPMN CEUS表現(xiàn)

CT檢查：胰頭部見一囊實性團塊，大小約7.0 cm×6.4 cm，囊內見多發(fā)分隔及結節(jié)灶，增強掃描囊壁及結節(jié)可見強化，病灶與主胰管相通，其遠端主胰管擴張，胰體尾部萎縮。診斷結果為胰頭囊實性占位性病變，IPMN伴惡變機會大，病灶由胰十二指腸分支動脈供血，胰體尾萎縮伴胰管輕度擴張（圖3）。

圖3 IPMN增強MRI表現(xiàn)

MRI檢查：胰頭部見一囊性異常信號灶，大小約7.0 cm×6.1 cm，以囊性成分為主，T1加權成像（T1-weighted imaging，T1WI）呈低信號，T2加權成像（T2-weighted imaging，T2WI）呈高信號，增強后無強化，內見實性成分，T1WI呈等信號，T2WI呈稍高信號。增強后中度強化，病灶與主胰管可見相通，胰體尾縮小，其內胰管稍擴張，膽總管未見擴張。診斷結果為胰頭部占位性病變，IPMN機會大，內見強化結節(jié)，惡變可能，胰體尾萎縮伴胰管輕度擴張（圖4）。

圖4 IPMN增強CT表現(xiàn)

患者入院后，行“胰十二指腸切除術（Whipple手術）”，術中胰頭頸部見多房囊性腫瘤，大小70 mm×61 mm，質硬，活動固定。術后病理學檢查結果：（胰十二指腸）IPMN，伴腺上皮重度異型增生，癌變（腺癌，Ⅱ級），癌組織累及胰腺周圍纖維脂肪組織，并由外向內侵至十二指腸壁漿膜下層。免疫組織化學染色：CK（+），Muc-2（-），CDX2（-），Muc-4（-），Muc-6（+），SMAD4（-），CD10（-），ER（-），PR（-），CK7（+），Ki-67（15%陽性）。

2 討 論

近年來，胰腺囊性腫瘤的診斷率明顯增加。在17項研究的48 860例患者的系統(tǒng)回顧中，胰腺囊性腫瘤的綜合發(fā)病率為8%［1］。其中大部分是IPMN，IPMN是以胰管上皮腺瘤性增生為特征的一類病變，可累及主胰管、分支胰管或兩者兼而有之［2］。IPMN多發(fā)生于老年人（中位年齡65歲，范圍40～75歲），男性較多見。大多數IPMN的患者無癥狀，多因無關原因行腹部影像學檢查時偶然發(fā)現(xiàn)，少部分患者會出現(xiàn)癥狀，包括黃疸、腹痛、急性胰腺炎、新發(fā)或惡化的糖尿病、體重減輕和脂肪瀉［3-4］。本例患者處于高發(fā)年齡，且已出現(xiàn)相關臨床癥狀。IPMN可分為3種類型，即主胰管型（main-duct，MD）、分支胰管型（bruch-duct，BD）和混合型（mixed-type，MT）［5］。本例患者即屬于MD，病灶位于胰頭部，主胰管全程不均勻擴張。在手術切除的患者中，MD/MT-IPMN的平均侵襲性癌變率為43%，而BD-IPMN的僅為16.5%。且需要注意的是，由于大多數BD-IPMN患者都是非手術處理的，因此，所有BD-IPMN患者的惡性程度可能低于5%［4，6］。根據2017年的國際指南［4］及2018年的歐洲指南［6］，缺乏高風險特征/絕對適應證和令人擔憂的特征/相對適應證的患者應進行非手術治療［4，6-7］。因此，術前準確診斷IPMN，進而鑒別MD-IPMN及BD-IPMN，對于臨床選擇正確的治療方法及改善患者的預后十分重要。

2017年福岡共識會議提出，影像學根據IPMN的腫瘤大小、主胰管內徑、壁上實質結節(jié)大小和相關病變（淋巴結病變）可進行術前診斷及鑒別診斷［4］。根據2018年歐洲指南［6］，進一步分析所有絕對（腫瘤相關性黃疸，存在≥5 mm增強的壁結節(jié)，固體成分，主胰管擴張≥10 mm）和相對（生長速度快，主胰管擴張在5.0～9.9 mm，囊性腫塊直徑≥40 mm，新發(fā)的糖尿病，IPMN引起的急性胰腺炎）的手術標準［8］。在本例報道中，病灶大小雖然在不同的影像學檢查中略有差異，但其大小均已超過4 cm。在常規(guī)二維灰階超聲掃查及CT平掃時，均可見病灶與主胰管相通，主胰管由近至遠呈不均勻擴張，這一征象在MRCP上顯示得更加清晰。常規(guī)二維灰階超聲能敏感地檢出胰腺內的囊性病變，在本例報道中常規(guī)二維超聲檢查可見胰頭部病灶，呈多房囊性結構，且與主胰管明顯相通。彩色多普勒超聲可以測及分隔及實質回聲內的血流信號，然而其對于病灶良惡性的診斷特異度和準確度較低。進一步增強掃描后CEUS及CT、MRI均可見病灶內部分隔及結節(jié)的明顯強化。但CT及MRI檢查存在操作復雜、造影劑致敏率高，且無法實時觀察等缺點。隨著CEUS檢查技術的發(fā)展，其在胰腺腫瘤診斷方面的應用也越來越多。造影劑SonoVue是一種純血池超聲造影劑，可以實時、動態(tài)地顯示病灶內的微循環(huán)血流灌注。在本例患者中，CEUS可以動態(tài)、實時地顯示病灶內實質回聲的微循環(huán)血流灌注增強-消退的情況，注射超聲造影劑SonoVue后可見病灶內實質回聲動脈期呈快速整體增強，迅速達峰值后相對周圍胰腺實質呈相對高增強，靜脈期開始逐漸減退，延遲期呈稍低回聲改變。在一項對符合PRISMA標準的文獻進行的系統(tǒng)綜述，以及對選定的研究進行的薈萃分析［9］中指出，壁結節(jié)的存在及其大小對預測IPMN中浸潤性癌（invasive cancer，iCa）或高度不典型增生（high-grade dysplasia，HGD）具有實質性的作用。這一結果與2017年修訂的國際IPMN管理共識指南［10］，≥5 mm的壁結節(jié)這一影像學特征與IPMN的惡性關聯(lián)最強相一致。文中所選定的研究分析認為對比增強的超聲檢查可以作為鑒別實質性壁結節(jié)和粘蛋白凝塊的準確診斷工具，其假陰性率非常低，因此可以用來表征壁結節(jié)的特征，比如大?。?］，從而更加準確地判斷IPMN的良惡性。與其他影像學技術相比，其獨特的優(yōu)勢在于可實時、動態(tài)地觀察病灶，操作方便，與常規(guī)二維超聲結合有助于術前早期發(fā)現(xiàn)、定位及識別IPMN中惡變（從HGD到iCa）的風險，使臨床決策更加準確和全面，特別是對于手術并發(fā)癥風險較高的患者。

目前，國內外通過CEUS診斷IPMN的患者報道較少，這可能與該病本身的發(fā)病率低有關，另一方面是由于目前CEUS對于胰腺囊實性病變的研究相對較少。IPMN是具有一定的惡性潛能的胰腺囊實性病變，本例報道旨在提高超聲科醫(yī)師對CEUS診斷胰腺導管內乳頭狀腫瘤及其惡性表現(xiàn)的認識，為臨床決策提供更加有價值的參考意見。