胃超聲臨床應(yīng)用研究熱點(diǎn)與展望

任薇薇，沈 理，孫麗萍

1.同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院超聲醫(yī)學(xué)研究所，上海 200072；

2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院超聲科，上海 202150

胃癌是威脅中國國民健康的重大疾病之一，發(fā)病率及死亡率居高不下，難以實(shí)現(xiàn)早期診斷、早期治療，其主要原因是缺乏合適的篩查手段。以往診斷胃癌主要依靠胃鏡、X線胃腸造影、計(jì)算機(jī)體層成像（computed tomography，CT）及磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）。胃鏡可以清晰顯示胃壁黏膜及其病變，但不能獲知胃壁層次結(jié)構(gòu)、黏膜下病變和病灶浸潤深度，且胃鏡檢查有創(chuàng)，會(huì)使受檢者有不適感等。因此，早期有輕度不適的受檢者往往由于畏懼而拒絕胃鏡檢查。X線胃腸造影可以顯示胃壁病變，但需口服鋇劑，不僅口感差，還存在鋇劑過敏、有放射性等缺點(diǎn)。CT和MRI對胃腸道的早期小病灶診斷準(zhǔn)確度低，主要應(yīng)用于胃癌的分期，不適于篩查［1-2］。

由于氣體因素的干擾，胃超聲檢查的臨床應(yīng)用一直受到很大的限制，許多學(xué)者嘗試多種方法試圖消除氣體的超聲偽像，并進(jìn)行了一系列的研究［3-5］，使得口服胃窗超聲造影劑應(yīng)用于臨床，成為胃超聲檢查技術(shù)發(fā)展的關(guān)鍵，而胃雙重造影的應(yīng)用，更是推動(dòng)了胃部疾病的診斷與治療。

胃腸充盈劑可以排除胃腸內(nèi)容物的干擾，清晰顯示圖像，同時(shí)可作為透聲窗和參照物，還可進(jìn)行蠕動(dòng)、充盈、通過、排空等的功能驗(yàn)證和檢測［6］。目前最常用的胃腸充盈劑包括水型胃腸充盈劑、中藥型胃腸充盈劑以及食物粉型胃腸充盈劑。按照顯像特點(diǎn)又可以分為無回聲型充盈劑和有回聲型充盈劑。其中，無回聲型充盈劑常見的有普通飲水、市售純凈飲料（無粗顆粒，產(chǎn)氣少，包括產(chǎn)氣型和非產(chǎn)氣型）、水劑藥物、甘露醇、生理鹽水、胃快速顯像液和胃底黏液等。有回聲型充盈劑包括食物粉劑淀粉、谷類、中藥粉劑、炒面和芝麻糊等和專用藥物［2］。

本文就超聲檢查在胃腸疾病中的臨床應(yīng)用歷史進(jìn)行回顧，對近年來的研究熱點(diǎn)進(jìn)行綜述，并對未來趨勢予以展望。

1 臨床應(yīng)用歷史回顧

20世紀(jì)50年代末至60年代初，我國學(xué)者曾采用A型超聲應(yīng)用空腹飲水法充盈胃腔檢查胃腸疾病，應(yīng)用范圍極為有限［7］。1971年，Leopold等［8］在不同靈敏度及不同增益設(shè)置下對充滿水、水溶性對比劑、鋇劑混合物的腸進(jìn)行縱向掃描，發(fā)現(xiàn)腸道內(nèi)存在鋇劑會(huì)降低超聲成像效果，建議在腸道無鋇時(shí)進(jìn)行此類研究。而水溶性造影劑，可以進(jìn)行常規(guī)超聲成像，這些研究開辟了超聲在胃腸道檢查的道路，為口服胃窗超聲造影奠定了基礎(chǔ)。

1979年，Bluth等［9］發(fā)現(xiàn)超過90%的患者腸道病變的超聲特征具有病理學(xué)意義，因?yàn)樗愃朴谀I臟的超聲外觀，稱這種特征為“假腎征”，建議進(jìn)行額外的放射學(xué)檢查，例如上消化道檢查、小腸檢查和鋇劑灌腸檢查等，以明確診斷。在20世紀(jì)80年代，中國學(xué)者聞惲等［10］報(bào)道了胃癌的超聲診斷，提出“靶環(huán)征”及“假腎征”是胃竇癌超聲聲像圖特征，其時(shí)正值對胃腸道疾病超聲特征的探索階段，研究者致力于揭開胃腸道惡性腫瘤的神秘“面紗”。

1985年，郭心璋等［11］采用谷物類粉末熟化物配制成混懸液，成功研制新一代食品型“有回聲型造影劑”，能有效地消除胃腔氣體和黏液干擾，延長其在胃腔內(nèi)停留時(shí)間，為超聲觀察胃壁層次結(jié)構(gòu)、病變范圍、浸潤深度及周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等提供了足夠的時(shí)間。此類“有回聲型造影劑”推動(dòng)了我國胃疾病超聲診斷的研究和應(yīng)用，經(jīng)過不斷改良，現(xiàn)已在臨床廣泛應(yīng)用［6］。1991年，Rollins等［12］對100例連續(xù)5～90 d有持續(xù)嘔吐史的嬰兒進(jìn)行腹部超聲前瞻性研究，在嬰兒胃充盈后，使用床旁超聲檢查評(píng)估幽門情況，結(jié)果顯示44例嬰兒存在幽門狹窄。其中，38例嬰兒幽門部檢出腫瘤性病變。在其余56例嬰兒中，46例證實(shí)胃食管反流，其中，2例伴有裂孔疝，1例伴十二指腸營養(yǎng)不良。因此，作者認(rèn)為經(jīng)腹部胃超聲檢查是一種準(zhǔn)確、可靠且快速的篩查方法，可幫助臨床診斷嬰兒期嚴(yán)重嘔吐的原因，此研究進(jìn)一步深入探索了胃腸道疾病超聲表現(xiàn)，并在兒科疾病診斷方面得到應(yīng)用。

1992年Lund等［4］以口服纖維素作為胃腸道超聲造影劑，10名志愿者分別喝了800 mL新鮮脫氣水和2種超聲胃腸道造影劑，在使用3種造影劑前后進(jìn)行了腹部超聲檢查。由5名醫(yī)師評(píng)估使用造影劑前后獲得的超聲圖像，對圖像質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與水相比，口服超聲造影劑可改善腸和腹部解剖結(jié)構(gòu)圖像質(zhì)量，減少氣體偽影。

綜上所述，胃超聲造影檢查的臨床應(yīng)用歷史研究主要集中于各類胃超聲造影劑的研制與比較、胃腸道疾病超聲診斷的初步探索，這些為胃腸超聲的發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

2 臨床應(yīng)用研究熱點(diǎn)

2.1 在麻醉學(xué)領(lǐng)域的研究

21世紀(jì)以來，胃超聲在麻醉學(xué)領(lǐng)域得到了極大的應(yīng)用。眾所周知，合理的麻醉是手術(shù)成功的關(guān)鍵，胃內(nèi)容物的反流和誤吸是麻醉中最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，可造成急性呼吸道梗阻及吸入性肺炎，病死率高［13］。胃超聲可以通過評(píng)估胃內(nèi)容物來指導(dǎo)麻醉，減少手術(shù)誤吸風(fēng)險(xiǎn)。

研究者們尋找通過胃超聲來評(píng)估胃容積的方法，并對其可靠性、可行性等進(jìn)行了分析比較。Kruisselbrink等［14］進(jìn)行了胃容量超聲評(píng)估的操作者內(nèi)和操作者間一致性分析，發(fā)現(xiàn)3名臨床麻醉師的操作者內(nèi)和操作者間一致性較高（相關(guān)系數(shù)＞0.8），可重復(fù)性高。有研究［15］認(rèn)為在右側(cè)臥位成像時(shí)，如果胃超聲能識(shí)別80%以上嚴(yán)重肥胖患者的胃竇完整橫截面，則其可以用于評(píng)估嚴(yán)重肥胖的禁食患者，他們對60例體重指數(shù)（body mass index，BMI）＞35 kg/m2的禁食手術(shù)患者進(jìn)行了前瞻性隊(duì)列研究，發(fā)現(xiàn)胃超聲可以用于評(píng)估嚴(yán)重肥胖的禁食患者，并且，肥胖人群比正常人群有更大的胃竇和胃容量。Dupont等［16］發(fā)現(xiàn)術(shù)前禁食時(shí)間不能作為胃面積的替代指標(biāo)，也不能由此推斷出容量，還是要利用超聲評(píng)估在計(jì)劃外手術(shù)前的胃容量。加拿大學(xué)者Arzola等［17］進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)，對60名妊娠晚期孕婦的胃超聲檢查建立體積評(píng)估的預(yù)測模型，證實(shí)胃竇橫截面積與攝入量有很好的相關(guān)性，他們以9.6 cm2為臨界值時(shí)，判定攝入量≥1.5 mL·kg-1，靈敏度為80%，特異度為66.7%，曲線下面積0.82，建立了僅根據(jù)胃竇橫截面積預(yù)測胃容積的線性模型。Van de Putte等［18］還對擇期剖宮產(chǎn)的非臨產(chǎn)足月妊娠的禁食孕婦進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化胃超聲檢查。對胃內(nèi)容物進(jìn)行定性（內(nèi)容物類型）、半定量（Perlas分級(jí)）和定量（體積）評(píng)估，發(fā)現(xiàn)足月妊娠孕婦的胃體積與非妊娠女性相似。Bouvet等［19］分析比較了經(jīng)鼻胃管抽吸和超聲評(píng)估殘胃容積的可靠性，結(jié)果表明前者不是監(jiān)測殘胃容積的可靠工具，胃超聲是臨床上可行且有前景的胃容積監(jiān)測工具。

研究證明胃超聲可以通過測量胃竇橫截面積大小來評(píng)估胃容積，且該方法可行性、可靠性高。

此外，Van de Putte等［20］提出床旁胃部超聲檢查可通過評(píng)估胃內(nèi)容物判斷麻醉患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)。他們團(tuán)隊(duì)對538例空腹手術(shù)患者的胃內(nèi)容物進(jìn)行了回顧性隊(duì)列研究，發(fā)現(xiàn)即使在禁食條件下，仍有一小部分擇期手術(shù)患者可能存在飽胃問題，因此提出胃超聲檢查可指導(dǎo)不遵守禁食指南的手術(shù)患者進(jìn)行麻醉管理［21-22］。Gagey等［23］前瞻性地評(píng)估了術(shù)前胃超聲檢查對非選擇性小兒手術(shù)全麻誘導(dǎo)技術(shù)選擇的影響，結(jié)果表明，與單純的術(shù)前臨床評(píng)估相比，胃超聲可以在肺吸入風(fēng)險(xiǎn)方面指導(dǎo)全身麻醉誘導(dǎo)技術(shù)，提示胃超聲可以用來指導(dǎo)禁食時(shí)間，進(jìn)行麻醉管理，減少手術(shù)誤吸風(fēng)險(xiǎn)。

胃超聲還可用于胃排空的個(gè)性化評(píng)估，如Chen等［24］前瞻性地比較了超聲評(píng)估終末期腎功能衰竭患者與健康人的胃排空，證實(shí)胃超聲檢查是胃排空延遲患者一項(xiàng)行之有效的檢查方法。Nascimento等［25］研究孕婦足月分娩期間分別服用麥芽糖糊精、牛奶咖啡和橙汁后，進(jìn)行床旁超聲檢查評(píng)估胃排空情況，結(jié)果顯示，麥芽糖糊精從胃中排出的速度比牛奶咖啡和橙汁更快，發(fā)現(xiàn)除了熱量和飲用量之外，胃排空還取決于其他因素。因此，超聲不僅可以提供胃竇橫截面積的定量測量，實(shí)現(xiàn)個(gè)性化胃排空評(píng)估，還有助于胃排空因素的分析。

在麻醉學(xué)領(lǐng)域胃超聲檢查的作用是評(píng)估術(shù)前胃容積、胃內(nèi)容物、胃排空，在誤吸風(fēng)險(xiǎn)不確定或未知的情況下指導(dǎo)處理，為臨床禁食提供客觀、精準(zhǔn)的評(píng)價(jià)方法，為臨床禁食提供個(gè)性化指導(dǎo)，從而更好地進(jìn)行麻醉管理，減少手術(shù)誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 在胃疾病領(lǐng)域的研究

中國作為全球胃癌發(fā)病率較高的國家之一，早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療尤為重要［26］。胃癌超聲聲像圖主要表現(xiàn)為胃壁不規(guī)則增厚或隆起，回聲減低，胃黏膜粗糙不平，并可觀察到胃腔狹窄、胃壁僵硬、胃蠕動(dòng)減慢等征象［1，27］。

Liu等［28-30］研究了口服纖維素基胃腸道超聲造影劑后，經(jīng)腹部超聲檢測胃鈣化纖維性假瘤、胃癌及其他胃部病變，提出了胃超聲報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Stomach Ultrasound Report and Data System，Su-RADS）。根據(jù)胃壁厚度（尤其是黏膜層厚度）將各種胃病變分為1～5類。第1類：幾乎正常的發(fā)現(xiàn)（胃黏膜厚度小于1.5 mm，胃壁厚度、胃竇、賁門小于5 mm，胃體小于4 mm，胃底小于3 mm）。第2類：胃壁輕度增厚，惡性風(fēng)險(xiǎn)較低（胃黏膜厚度1.5～2.0 mm，胃壁厚度、胃竇、賁門5～6 mm，胃體4～5 mm，胃底3～4 mm）。第3類：中度增厚，有中度惡性風(fēng)險(xiǎn)（胃黏膜厚度為2.0～2.5 mm，胃壁厚度、胃竇、賁門6～7 mm，胃體5～6 mm，胃底4～5 mm）。第4類：重度增厚，惡性風(fēng)險(xiǎn)高（胃黏膜厚度2.5～5.0 mm，胃壁厚度、胃竇、賁門7～10 mm，胃體6～9 mm，胃底5～8 mm）。第5類：極嚴(yán)重的增厚，有極高的惡性風(fēng)險(xiǎn)（胃黏膜厚度大于5 mm，胃壁厚度、胃竇、賁門大于10 mm，胃體大于9 mm，胃底大于8 mm。根據(jù)增厚胃壁表面有無黏膜潰瘍可分為5A類和5B類。無黏膜潰瘍可細(xì)分為5A級(jí)；有黏膜潰瘍可細(xì)分為5B級(jí)）。研究［31］表明，Su-RADS系統(tǒng)可將重要發(fā)現(xiàn)告知醫(yī)師，提示癌變的風(fēng)險(xiǎn)及進(jìn)行額外胃鏡檢查的必要性。該研究規(guī)范了胃超聲檢查的操作，為臨床胃超聲的開展提供了診斷標(biāo)準(zhǔn)。

Shen等［32］證實(shí)了口服造影劑經(jīng)腹超聲檢查在中國農(nóng)村地區(qū)胃癌初步篩查中的價(jià)值，以胃壁厚度7 mm為截?cái)嘀?，提示高危病變的靈敏度為81.3%，特異度為68.8%，將胃壁厚度10～18 mm設(shè)為3分，以評(píng)分3分作為截?cái)嘀禃r(shí)，靈敏度為94.1%，特異度為71.4%。Liu等［33］人分析了口服胃窗超聲造影在老年人胃癌診斷中的價(jià)值，196例患者在同一時(shí)期接受了口服胃窗超聲造影和胃鏡檢查，口服胃窗造影診斷胃癌18例，檢出率9.18%，胃鏡診斷胃癌19例，檢出率9.69%，口服胃窗超聲造影與胃鏡的診斷符合率達(dá)94.73%。

近年來，口服胃十二指腸超聲造影檢査聯(lián)合經(jīng)靜脈注射超聲造影劑行胃腸病變的造影檢查在臨床廣泛應(yīng)用，稱之為胃腸雙重對比超聲造影（double contrast enhanced ultrasound，DCUS）。兩種方法結(jié)合可以同時(shí)獲得病灶的解剖形態(tài)及血流灌注情況；顯示病灶侵犯胃壁的深度，從而進(jìn)一步判斷病變性質(zhì)。Zhou等［34］研究了DCUS在胃惡性腫瘤診斷中的價(jià)值，其準(zhǔn)確度達(dá)87.5%，多名學(xué)者［35-39］利用DCUS對胃癌進(jìn)行術(shù)前T分期，其準(zhǔn)確度為50%～100%（表1）。Shi等［40］采用二維及三維胃腸DCUS，同時(shí)顯示各種胃病變及其血管的超聲特征和灌注模式，發(fā)現(xiàn)到達(dá)時(shí)間（arrival time，AT），達(dá)峰強(qiáng)度（peak intensity，PI）和增強(qiáng)強(qiáng)度（enhanced intensity，EI）可作為鑒別胃良惡性病變的潛在指標(biāo)，而三維超聲與二維超聲相比評(píng)估胃病變能提供更多信息，如火山口形狀、滋養(yǎng)血管及扭曲的營養(yǎng)血管等。

表1 超聲雙重造影對胃癌術(shù)前T分期的價(jià)值

3 胃超聲造影檢查存在的問題

胃超聲存在不足是顯而易見的。一是技術(shù)本身的局限性，各類胃腸道造影劑對與造影劑回聲強(qiáng)度類似的病變診斷靈敏度較低，部分造影劑沖配步驟復(fù)雜；二是患者胃型不一，會(huì)受肥胖、腹部脹氣等影響，病灶的檢出率操作者依賴性強(qiáng)，需進(jìn)一步完善重復(fù)性的研究；三是相比于胃鏡，超聲主要發(fā)揮的是胃部疾病初篩作用，無法提供病理學(xué)檢查樣本，因此，最終診斷仍需依賴于胃鏡下取胃黏膜活組織病理學(xué)檢查。此外，由于研究缺乏大樣本、多中心和高質(zhì)量的前瞻性研究，可能低估了胃超聲在臨床應(yīng)用中的作用。

4 展望

綜上所述，胃超聲造影檢查的研究熱點(diǎn)包括① 胃腸道造影劑的研制；② 胃腸道占位性病變的診斷；③ 胃腸道功能性疾病的診斷；④ 胃超聲評(píng)估術(shù)前胃容積、胃內(nèi)容物等指導(dǎo)麻醉方案；⑤ 胃DCUS對于胃病變的診斷價(jià)值。

隨著胃超聲檢查技術(shù)的不斷發(fā)展進(jìn)步，口服胃窗超聲造影在臨床上有望獲得進(jìn)一步全面普及，胃超聲檢查的安全性特點(diǎn)為嬰幼兒、妊娠期婦女胃腸道疾病的診斷提供了可能。三維超聲的開展將實(shí)現(xiàn)胃容積、腫瘤體積的精確測量，彈性超聲將為胃部占位性病變的診斷提供更多的軟硬度信息，靜脈超聲造影提供的微血管信息對于胃腫瘤的分期診斷、療效評(píng)估至關(guān)重要，介入性超聲將為胃疾病超聲的診斷與治療評(píng)估提供嶄新機(jī)會(huì)。胃超聲造影或能成為胃癌初級(jí)篩查的手段，推動(dòng)我國胃癌實(shí)現(xiàn)早診斷、早治療。胃超聲造影進(jìn)一步的規(guī)范化運(yùn)用，將有助于胃部疾病人工智能和影像組學(xué)的應(yīng)用研究與開發(fā)。