血行播散性肺結(jié)核并全身播散一例

謝小萌，何瓊

暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東 廣州 510630

血行播散性肺結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌(Mycobacterium tuberculosis，MTB)一次或反復(fù)多次進入血液循環(huán)，造成肺部彌漫性病變，甚至全身多臟器病變，是結(jié)核病中較為嚴重的一種類型，可由原發(fā)性肺結(jié)核發(fā)展而來，也可由其它結(jié)核干酪樣病灶破潰到血液引起。由于血行播散性肺結(jié)核的臨床和影像學(xué)表現(xiàn)均缺乏特異性，易造成誤診、漏診及延誤治療。現(xiàn)分析1例血行播散性肺結(jié)核的臨床診治過程，以期提高臨床醫(yī)生對血行播散性肺結(jié)核的診治水平。

1 臨床資料

患者男性，59歲，因“發(fā)現(xiàn)前列腺特異性抗原增高10余天”于2019年4月10日入住泌尿外科。10余天前患者因“發(fā)熱、咳嗽咳痰”于當?shù)蒯t(yī)院就診，查血前列腺特異性抗原：9.45 ng/mL，后轉(zhuǎn)診于腫瘤醫(yī)院，完善PET/CT檢查，考慮：1、前列腺惡性腫瘤；2、肺癌伴肺內(nèi)廣泛浸潤；3、多發(fā)淋巴結(jié)、左側(cè)大腦、雙側(cè)腎上腺、左側(cè)斜方肌、左側(cè)臀中肌轉(zhuǎn)移瘤；4、肝硬化；5、肝右葉囊腫；6、盆腹腔積液。并行前列腺穿刺活檢術(shù)，結(jié)果：未見腫瘤細胞。患者無尿頻、尿急、尿痛，無肉眼血尿，無排尿困難及尿不盡感，無消瘦、盜汗、咯血，無胸痛氣促。既往否認肝炎、結(jié)核病史。既往糖尿病病史，規(guī)律服用二甲雙胍和格列齊特，未監(jiān)測血糖。入院查體：生命體征平穩(wěn)，神清，面色晦暗，營養(yǎng)中等，全身皮膚黏膜無黃染、蒼白，無蜘蛛痣及肝掌。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。腹部膨隆，未見胃型、腸型及蠕動波，未見腹壁靜脈曲張，肝肋下未觸及，脾臟中度腫大，移動性濁音陽性。肛門指檢可觸及增大的前列腺，質(zhì)硬，輕度壓痛，表面光滑，中央溝消失，未觸及結(jié)節(jié)，指套無染血。初步診斷：前列腺腫瘤并全身多處轉(zhuǎn)移？

入院后完善相關(guān)檢查，血常規(guī)：白細胞計數(shù)3.14×109/L，嗜中性粒細胞絕對值2.47×109/L，嗜中性粒細胞計數(shù)百分比78.79%，淋巴細胞百分比11.24%，血小板計數(shù)44.1×109/L，紅細胞計數(shù)4.39×1012/L，血紅蛋白147.2 g/L。生化全套：門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)換酶75 U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)換酶78 U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶144 U/L，總蛋白62.4 g/L，白蛋白30.1 g/L，總膽紅素31μmol/L，結(jié)合膽紅素8.8μmol/L，腺苷脫氨酶104 U/L，甘油三酯1.68 mmol/L，惡性腫瘤特異生長因子80.8 U/mL。前列腺兩項：總前列腺特異抗原15.05 ng/mL，游離前列腺特異抗原0.11 ng/mL，游離前列腺特異抗原百分比值0.11。腫瘤八項：CA125 228.7 U/mL，CA199 72.73 U/mL，癌胚抗原13.94 ng/mL，鐵蛋白957.01 ng/mL，β2-微球蛋白3.009 mg/L。病毒全套:乙肝表面抗原225 ng/mL，乙肝e抗體1.82 PEIU/mL，乙肝核心抗體10 PEIU/mL。凝血功能、大便常規(guī)、尿常規(guī)、多次血培養(yǎng)未見異常。胸部正側(cè)位片：雙肺彌漫性小結(jié)節(jié)影。泌尿系彩超：前列腺中度肥大并少許鈣化灶形成，雙精囊未見占位。消化系彩超：肝大小正常，肝粗圖像：考慮肝囊腫并部分囊壁鈣化。膽囊炎。肝周、脾周積液。全身淺表淋巴結(jié)超聲：右側(cè)頸部和雙側(cè)腹股溝可見腫大淋巴結(jié)。盆腔MRI平掃示：(1)外周帶左側(cè)份結(jié)節(jié)，考慮前列腺癌T2a期可能性大；(2)前列腺增生，外周帶右側(cè)份萎縮；(3)盆腔少量積液。

患者入院后仍間斷發(fā)熱，最高體溫為38.8℃，無規(guī)律性，無咳嗽咳痰，伴腹部隱痛、腹脹、納差，曾2次于外院行前列腺穿刺活檢術(shù)，病理結(jié)果均未見腫瘤細胞，故基本排除前列腺腫瘤。遂于2019年4月15日轉(zhuǎn)入消化內(nèi)科治療腹水，目前診斷：(1)全身多發(fā)占位及腹水查因；(2)乙型肝炎后肝硬化失代償期(腹腔積液、低蛋白血癥、脾功能亢進)；(3)慢性乙型病毒性肝炎；(4)2型糖尿病。轉(zhuǎn)入后行腹腔穿刺術(shù)，腹水常規(guī)：紅細胞計數(shù)5 000×106/L，白細胞計數(shù)59×106/L，單核的細胞83%，多核細胞17%，李凡他試驗陰性。腹水生化：腺苷脫氨酶10 U/L，總蛋白7.7 g/L，乳酸脫氫酶53 U/L。腹水脫落細胞學(xué)：未見癌細胞。腹水抗酸染色陰性，腹水結(jié)核桿菌DNA未檢測到。結(jié)核菌素試驗陰性，結(jié)核抗體陰性。結(jié)核感染T細胞斑點試驗(T-SPOT)：陽性。復(fù)查血常規(guī)提示三系減少，考慮全身多個淋巴結(jié)腫大，多發(fā)占位病變，不排除血液系統(tǒng)疾病，血液科會診建議完善骨髓穿刺術(shù)。骨髓涂片：取材欠佳，分類可見吞噬細胞及嗜血細胞。骨髓活檢示：骨髓增生尚活躍，未見明顯異型細胞。流式細胞免疫熒光分析結(jié)果：未檢測到明顯的免疫表型異常的淋巴細胞。胸部CT平掃+增強示：(1)左肺上葉肺門旁占位性病變，考慮肺癌可能性大，雙肺多發(fā)小增強結(jié)節(jié)灶并間質(zhì)性改變，不除外肺內(nèi)轉(zhuǎn)移及癌性淋巴管炎可能，縱膈及大血管旁淋巴結(jié)腫大，雙側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)，不除外轉(zhuǎn)移；(2)左肺上葉尖段及右肺下葉炎癥；(3)主動脈粥樣硬化；(4)甲狀腺左側(cè)份結(jié)節(jié)，考慮結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；(5)肝囊腫，腹腔少量積液，脾大，肝硬化。胃鏡檢查：(1)食管靜脈曲張(Ⅱ度)；(2)門脈高壓性胃病。予抗感染、利尿、糾正低蛋白血癥、抗病毒、護肝等治療后患者癥狀好轉(zhuǎn)，但患者腹水及全身多發(fā)轉(zhuǎn)移灶仍無法明確病理性質(zhì)，胸部CT平掃+增強提示肺癌，遂于2019年4月28日轉(zhuǎn)入胸外科行胸腔鏡左肺結(jié)節(jié)切除活檢術(shù)，術(shù)中冰凍病理回報示：鏡下為肉芽腫性病變，傾向肺結(jié)核。術(shù)后病理示：鏡下見肺組織中多個肉芽腫結(jié)節(jié)形成，由上皮樣細胞、多核巨細胞構(gòu)成，部分可見壞死。特殊染色：抗酸染色(+)，PAS(-)，六胺銀(-)。符合(左上肺)結(jié)核。最后診斷為：(1)雙肺血行播散性肺結(jié)核并全身播散；(2)乙型肝炎后肝硬化失代償期(腹腔積液、低蛋白血癥、脾大、脾功能亢進、食管靜脈曲張)；(3)慢性乙型病毒性肝炎；(4)2型糖尿病。予“異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇”四聯(lián)抗結(jié)核治療，并予抗乙肝病毒、補充白蛋白、護肝治療，建議患者轉(zhuǎn)傳染病醫(yī)院治療。1年后隨訪患者，復(fù)查相關(guān)結(jié)果，血常規(guī)：白細胞計數(shù)2.37×109/L，嗜中性粒細胞計數(shù)1.41×109/L，嗜中性粒細胞百分比59.6%，淋巴細胞百分比23.6%，血小板計數(shù)82×109/L，紅細胞計數(shù)3.564×1012/L，血紅蛋白128 g/L。血生化：門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)換酶35.08 U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)換酶25.77 U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶74.98 U/L，總蛋白70.3 g/L，白蛋白36.6 g/L，總膽紅素23.78μmol/L，結(jié)合膽紅素5.22μmol/L。前列腺兩項：總前列腺特異抗原2.05μg/L，游離前列腺特異抗原0.49μg/L，游離前列腺特異抗原百分比值0.24。腫瘤三項：甲胎蛋白17.32μg/L，CA199 91.4 U/mL，癌胚抗原10.13μg/L。凝血功能未見異常。消化系彩超：肝實質(zhì)增粗、增強，膽囊多發(fā)結(jié)石，脾大。泌尿系彩超：雙腎、輸尿管、膀胱、前列腺未見異常。胸部CT暫未復(fù)查，見圖1～圖6。

圖1 胸片示雙肺彌漫性小結(jié)節(jié)影

圖2 胸部CT示左肺上葉肺門旁占位性病變（黑色箭頭）

圖3 胸部CT示縱膈淋巴結(jié)腫大（白色箭頭）

圖4 前列腺MRI示外周帶左側(cè)份結(jié)節(jié)（白色箭頭）

圖5 肉芽腫結(jié)節(jié)(×100)

圖6 抗酸染色（+）(×400)

2 討論

結(jié)核病是MTB感染引起的慢性傳染病。雖然我國的結(jié)核病發(fā)病率顯著下降，但發(fā)病例數(shù)仍居世界前兩位，是結(jié)核病高負擔(dān)國家[1]。血行播散性肺結(jié)核是MTB通過血液播散引起的，居于結(jié)核病發(fā)病率和病死率的首位，通常發(fā)生在免疫功能低下、慢性肝功能衰竭或肝硬化、糖尿病患者[2]。血行播散性肺結(jié)核分為急性和慢性，可累及全身，臨床表現(xiàn)不一，輕者可僅表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽咳痰等呼吸道癥狀，重者可出現(xiàn)肝脾大、頭痛、嘔吐等肺外癥狀。血行播散性肺結(jié)核在胸部影像學(xué)上表現(xiàn)為彌漫型肺部結(jié)節(jié)影，需注意鑒別診斷。血行播散性肺結(jié)核患者多伴有結(jié)核中毒癥狀，如發(fā)熱、盜汗、乏力、消瘦等，痰涂片、痰培養(yǎng)可檢出結(jié)核桿菌，結(jié)核菌素試驗為強陽性，血沉加快，抗結(jié)核治療1～2個月后肺部病變可見明顯吸收好轉(zhuǎn)。急性血行播散性肺結(jié)核的胸部CT可見大小、密度和分布均勻的粟粒樣結(jié)節(jié)陰影，結(jié)節(jié)直徑約為2 mm，而亞急性和慢性血行播散性肺結(jié)核表現(xiàn)為主要分布在中、上肺葉的大小、密度和分布均不一致的粟粒狀或結(jié)節(jié)狀陰影。肺轉(zhuǎn)移瘤通常有原發(fā)腫瘤的癥狀，是以中下肺野為主分布的較大的結(jié)節(jié)，可伴有結(jié)節(jié)狀空洞影、鈣化、暈征等。細支氣管肺泡癌結(jié)節(jié)影呈雙肺彌漫分布，密度均勻，分布不均勻，以中肺為主，大小從粟粒到黃豆不等，有融合傾向，多伴有肺門淋巴結(jié)腫大和胸腔積液，呼吸系統(tǒng)癥狀嚴重，痰脫落細胞學(xué)陽性，可有肺外轉(zhuǎn)移征象。結(jié)節(jié)病臨床表現(xiàn)可有咳嗽、胸痛或呼吸困難，多見于年輕人，可累及肝、腎、骨骼等多個系統(tǒng)，影像學(xué)典型表現(xiàn)為沿著支氣管血管束分布的微小結(jié)節(jié)，可融合成球，多侵犯肺上葉，伴肺門和縱膈淋巴結(jié)腫大，ACE活性增高，Kveim皮內(nèi)試驗陽性，激素治療效果較好。塵肺患者有典型的粉塵接觸史，胸部CT表現(xiàn)為直徑2～5 mm，密度較高、邊緣清晰的粟粒樣結(jié)節(jié)。韋格納肉芽腫臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、鼻塞、膿涕、咳嗽、咯血、胸痛等，副鼻竇CT提示鼻竇炎，鼻腔內(nèi)可見軟組織腫脹或塊影。肺內(nèi)結(jié)節(jié)邊緣可伴有環(huán)狀鈣化并向結(jié)節(jié)內(nèi)延伸，有融合傾向。過敏性肺泡炎患者有明確的抗原接觸史，可表現(xiàn)為發(fā)熱、畏寒、胸悶、呼吸困難和咳嗽，胸部HRCT表現(xiàn)為細支氣管中心結(jié)節(jié)，斑片磨玻璃影或伴實變，馬賽克征象，脫離抗原接觸或激素治療有效。

肺惡性腫瘤和肺結(jié)核兩者常常需要鑒別診斷，CEA、NSE和IL-18對肺癌患者具有良好的輔助診斷價值[3]，而肺結(jié)核患者的CA125、CA19-9和CEA水平均可升高，其中CA125具有診斷價值[4]。PET/CT對惡性腫瘤的敏感性和診斷準確性均較高，通常認為SUVmax>2.5提示惡性腫瘤可能性大，有文章指出SUVmax>5.0對惡性腫瘤的診斷準確性更高[5]，但仍無法準確鑒別肺結(jié)核和肺惡性腫瘤[6]。若肺結(jié)核和肺惡性腫瘤兩者鑒別存在困難，病理活檢是金標準，建議行活組織檢查[7]。

PSA是前列腺相關(guān)的一種抗原，其升高可提示前列腺癌(prostate cancer，PCa)，但前列腺增生、結(jié)核等良性病變也能引起PSA異常升高[8]。PSA對PCa的敏感性只有57%，特異性為46%[9]。因此，PSA對PCa并無腫瘤特異性。前列腺癌確診是依靠病理活檢，最常見的方法為經(jīng)前列腺超聲引導(dǎo)下穿刺，但仍有較高的假陰性率[9]，可高達49%[10]。

本例患者為中老年男性，無尿頻、尿急、尿痛，無肉眼血尿，無排尿困難及尿不盡感，PSA升高，體查示前列腺腫大，中央溝消失，多處淺表淋巴結(jié)腫大，盆腔MRI平掃和PET/CT均提示前列腺惡性腫瘤，初步診斷為前列腺惡性腫瘤伴全身轉(zhuǎn)移，但2次行前列腺穿刺活檢術(shù)和腹水細胞學(xué)檢查均未見腫瘤細胞，遂考慮肺內(nèi)原發(fā)病灶可能性大，T-SPOT陽性提示肺結(jié)核可能，但患者無午后盜汗等典型結(jié)核中毒癥狀，入院后無咳嗽咳痰，而胸部CT平掃+增強提示肺惡性腫瘤，診斷難以明確，行胸腔鏡下左肺結(jié)節(jié)切除術(shù)，病理結(jié)果提示肺結(jié)核，最終確診為雙肺血行播散性肺結(jié)核并全身播散，予抗結(jié)核治療后患者轉(zhuǎn)歸良好。雖然患者有發(fā)熱、脾大、三系減少、骨穿可見嗜血細胞以及血清鐵蛋白升高，但脾大和三系減少考慮為肝硬化所致，且患者抗結(jié)核治療有效，暫不考慮噬血細胞綜合征。