現(xiàn)代醫(yī)院管理制度下財務(wù)工作的變化與展望

周巧春 柳州市中醫(yī)醫(yī)院(柳州市壯醫(yī)醫(yī)院)

醫(yī)療行業(yè)由于其專業(yè)性與特殊性，一直以來其內(nèi)部運行與財務(wù)核算與其他行業(yè)存在著巨大的差異，加之醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域市場化改革后，出現(xiàn)的看病難看病貴現(xiàn)象讓醫(yī)療行業(yè)一度成為眾矢之的，各方對醫(yī)療行業(yè)的解讀眾說紛紜。我們國家國務(wù)院于2017年末發(fā)布了《關(guān)于構(gòu)建當(dāng)代醫(yī)院管理體系指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2017〕67號)，此舉歷經(jīng)長期醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域市場化改革后，明確提出如何建設(shè)符合中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度醫(yī)院的指導(dǎo)意見。如同前行路上的熹微，讓人振奮。結(jié)合2016年開始的醫(yī)改的逐步深入推進，財務(wù)工作在這一進程中面臨著眾多的變化與展望。

一、轉(zhuǎn)變工作方向

指導(dǎo)意見中，有關(guān)醫(yī)院的主要原則中提到“以廣大群眾的健康為核心”“秉承公立醫(yī)院公益性”，這再次明確了醫(yī)院的根本立足點，這是我國開展醫(yī)療衛(wèi)生健康工作的根本。這兩點不是口號式的標(biāo)題，而是明確了站在什么位置、怎樣干事的出發(fā)點。從財務(wù)方向看，以前曾出現(xiàn)過的“利潤為先、創(chuàng)收為上”“像經(jīng)營公司一樣經(jīng)營醫(yī)院”等等顯然與此背道而馳。明確了“為誰服務(wù)、為何工作”之后，就能在諸多財務(wù)要素中明確哪些是能反映我們建立醫(yī)院初衷、反映醫(yī)療工作健康發(fā)展的有用指標(biāo)。財務(wù)工作是以數(shù)字的形式忠實地反映醫(yī)院一個時期內(nèi)的經(jīng)濟形象，如政策執(zhí)行程度、整體運營方向、科室建設(shè)偏向等，無一不在財務(wù)數(shù)據(jù)中得到真實反映。

二、業(yè)財融合式的工作哨點前移

(一)健全績效考核制度的提出全方位覆蓋了醫(yī)院的方方面面

指導(dǎo)意見中提到完善績效考核體系：“把舉辦主題及政府對醫(yī)院的績效考核貫徹到各個醫(yī)務(wù)人員與各個科室中……構(gòu)建完善且成效的績效考核指標(biāo)規(guī)制，結(jié)合經(jīng)濟管理、人才培養(yǎng)培訓(xùn)、可良性發(fā)展、辦院方向、社會效益、醫(yī)療服務(wù)等層面，呈現(xiàn)出服務(wù)質(zhì)量、行為規(guī)范、崗位職責(zé)履行、工作量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、患者滿意度、醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)療費用控制等指標(biāo)。切勿給醫(yī)務(wù)工作者規(guī)設(shè)固定的創(chuàng)收指標(biāo)，把考核結(jié)果和醫(yī)務(wù)工作者個人薪酬、崗位聘用及職稱晉升等掛鉤。”

以上基本覆蓋了醫(yī)院的全方位運行，從根本目的、辦院方向、運行機制及效果、醫(yī)療服務(wù)的運行、后續(xù)力量的持續(xù)性培養(yǎng)、醫(yī)療費用控制等方面入手，都進行了考慮和指導(dǎo)。結(jié)合醫(yī)療行業(yè)的特殊性——即醫(yī)療服務(wù)涉及的是人民的生命健康，醫(yī)療服務(wù)不是僅指從入院到出院的簡單閉環(huán)，它還關(guān)系著人民群眾的預(yù)后體驗和對醫(yī)療行業(yè)的整體印象，這決定了醫(yī)療行業(yè)的來路與歸途。

(二)醫(yī)院財務(wù)工作需要哨點前移式的改變

醫(yī)院財務(wù)工作重心經(jīng)歷了幾個階段的變遷：最開始的工作重心在于非營利性；繼而重心轉(zhuǎn)移到撬動工作主動性、創(chuàng)新性；然后經(jīng)歷了“向企業(yè)經(jīng)營管理學(xué)習(xí)”的階段；直到如今在確立公益性和以人民健康為中心的前提下的現(xiàn)代醫(yī)院建設(shè)。財務(wù)工作不應(yīng)該只是被動、單純地反映醫(yī)院“已完成”事項的一張報表，它是與醫(yī)院共同行進、隨時承擔(dān)著提醒警示任務(wù)的有力幫手，通過明晰可見的數(shù)據(jù)來反映進程。

因此，醫(yī)院財務(wù)工作需要深入到業(yè)務(wù)工作的一線，做業(yè)財融合式的哨點前移。

1.醫(yī)療業(yè)務(wù)方面。一直以來，醫(yī)療服務(wù)方面因為專業(yè)性強，傳統(tǒng)觀念中認(rèn)為財務(wù)能介入的方面幾乎沒有。但結(jié)合指導(dǎo)意見中建立健全績效考核體系的要求，實際上，績效考核需要在醫(yī)療服務(wù)費整個過程中設(shè)立關(guān)鍵點和考核要求，將財務(wù)工作進行哨點前移。例如在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管控要點、醫(yī)保DRGs付費政策的解讀與診療活動的實施、科室醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與優(yōu)勢病種建設(shè)、人才培養(yǎng)培訓(xùn)的考核與獎勵等方面，都需要進行指標(biāo)的設(shè)置和長期的關(guān)注，結(jié)合到績效考核制度框架之中。由此，應(yīng)當(dāng)建立以指揮棒的形式對醫(yī)院的各項業(yè)務(wù)工作進行前瞻式考慮的體制，而不是在科室遇到實際問題時進行打補丁式績效方案修改的工作方式，以此保障醫(yī)院發(fā)展方向的穩(wěn)定和政策運行的一貫性。

2.后勤運營保障方面。隨著近年來正風(fēng)反腐的持續(xù)推進，出現(xiàn)問題的同時往往伴隨著資金的異常變動。通過眾多案例可以發(fā)現(xiàn)，許多產(chǎn)生問題的要點在于相關(guān)流程形同虛設(shè)、把關(guān)人員工作流于形式，觀念上認(rèn)識不足導(dǎo)致相關(guān)材料缺失。財務(wù)的積極介入能在更大程度上加強監(jiān)控風(fēng)險的力度，細(xì)化管控要求將風(fēng)險管控逐級細(xì)化、具現(xiàn)化。如在涉及三重一大方面從流程的源頭開始與相關(guān)業(yè)務(wù)科室溝通，根據(jù)黨政要求結(jié)合醫(yī)院相關(guān)制度，將財務(wù)要求細(xì)化到業(yè)務(wù)一線，杜絕相關(guān)環(huán)節(jié)的疏漏，要求做到重要事項集體討論、真實反映討論過程與意見；相關(guān)資料前后對照印證，做到證據(jù)鏈完整、邏輯鏈順暢；特殊事項完善請示制度，明確應(yīng)知盡知，做到按制度辦事、按制度建院、按制度運行。由此，財務(wù)的事前出現(xiàn)起到了實時監(jiān)控的作用，避免發(fā)生在最后一關(guān)才發(fā)現(xiàn)問題而捉襟見肘式處理的弊端。

三、立足中醫(yī)中藥，積極推動中醫(yī)特色，建立文化自信氛圍

(一)立足中醫(yī)中藥，中西醫(yī)并重發(fā)展

自我國國務(wù)院關(guān)于推動中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展意見明確指出：“中醫(yī)藥學(xué)是我們國家有史以來最偉大的創(chuàng)舉，是我國古代科學(xué)的瑰寶，同時也是開啟我國文化寶庫的金鑰匙，為我國世世代代繁衍生息作出至關(guān)重要貢獻，對世界文明發(fā)展與進步產(chǎn)生良性影響”“傳承創(chuàng)新發(fā)展中醫(yī)藥是現(xiàn)階段我國具有特色社會主義事業(yè)的核心內(nèi)容……對于秉承堅守中西醫(yī)合并、締造西醫(yī)藥與中醫(yī)藥互補協(xié)調(diào)發(fā)展的中國特色衛(wèi)生健康發(fā)展形式，發(fā)展中醫(yī)藥原創(chuàng)優(yōu)點、促使中國生命科學(xué)呈現(xiàn)創(chuàng)新突破，弘揚我國傳統(tǒng)文化、強化文化自信與民族自信，促使民心互通與文明互鑒、促使建立人類命運共同體附有至關(guān)重要作用?！?/p>

中醫(yī)相對于西醫(yī)很重要的區(qū)別在于，它關(guān)心的是全生命周期，而非“有癥狀的當(dāng)下”。在中醫(yī)醫(yī)院的功能定位中，除了臨床醫(yī)療，更明確了“預(yù)防保健”的任務(wù)，對于中醫(yī)在全生命周期上的優(yōu)勢可謂是明鏡在心。就意見中提到的“中西醫(yī)合并、西醫(yī)藥與中醫(yī)藥互補協(xié)調(diào)發(fā)展”，我們通常認(rèn)為中醫(yī)醫(yī)院同時開展西醫(yī)診療項目、西醫(yī)學(xué)中或者中醫(yī)學(xué)西就是中西醫(yī)并重了，但此次的新冠疫情讓我們明確看到了什么才是真正的中西醫(yī)并重。西醫(yī)在流調(diào)、癥狀和指標(biāo)檢測上的優(yōu)勢、中醫(yī)在面對未知疾病時對于人體大環(huán)境考慮整體施治的優(yōu)勢、太極拳八段錦等導(dǎo)引功夫的輔助配合等，這樣的互相結(jié)合、協(xié)同合作才是最合適的組合方式。

(二)建立遵循中醫(yī)藥發(fā)展規(guī)律、積極倡導(dǎo)預(yù)防保健功能的現(xiàn)代中醫(yī)醫(yī)院

作為中醫(yī)醫(yī)院，需要遵循中醫(yī)藥發(fā)展規(guī)律，中醫(yī)藥人才的成長，與西醫(yī)相比有著不一樣的軌跡。除了在醫(yī)學(xué)學(xué)校中完成學(xué)習(xí)，還需要經(jīng)歷長期的跟師學(xué)習(xí)過程。跟師不僅僅是單純的臨床實習(xí)，由于中醫(yī)針對每位患者的證進行診治而非針對病種，所以診療過程中對每位患者進行的望聞問切、對個體差異的辨別與對照，需要在長期的跟師過程中慢慢揣摩、對照，結(jié)合中醫(yī)典籍進行學(xué)習(xí)并逐步內(nèi)化。加之中醫(yī)中藥典籍相對于現(xiàn)代社會稍顯難懂，所以不可能在設(shè)定的時間內(nèi)通過簡單的學(xué)習(xí)考試而得到提升。因此，在中醫(yī)醫(yī)院功能定位、核心管理制度和組織結(jié)構(gòu)中體現(xiàn)中醫(yī)藥特色，需要結(jié)合中醫(yī)藥人才成長的周期及特殊形式，設(shè)立具有中醫(yī)藥特色的組織形式，形成長期性、持續(xù)性的建設(shè)模式。

中醫(yī)的預(yù)防保健功能，即“治未病”的思想是中醫(yī)特有的亮點，在維護人民健康過程中具有獨特作用，需要在醫(yī)院建設(shè)中加以提倡。在長期的發(fā)展和文化傳承中，治未病的預(yù)防保健思想具有強大的群眾基礎(chǔ)，結(jié)合現(xiàn)在的社會狀況，具有巨大的現(xiàn)實意義?；凇蛾P(guān)于推動中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展意見》中明確指出完善中醫(yī)藥服務(wù)機制下，充分發(fā)揮中醫(yī)藥健康醫(yī)學(xué)與綜合醫(yī)學(xué)的優(yōu)點。在中醫(yī)典籍中提出的“上醫(yī)治未病，中醫(yī)治欲病，下醫(yī)治已病”除了是中醫(yī)特有的治療策略綱要之外，與傳統(tǒng)文化中“防范于未然”、“上兵伐謀”的思想有著異曲同工之妙。欲見于未生，察覺其生化之道，在過程之中積極干預(yù)、提早防范，正是對待生命健康應(yīng)有的態(tài)度，故此應(yīng)該加強以中醫(yī)藥服務(wù)為核心的服務(wù)功能與辦院形式。比如普及健康養(yǎng)生規(guī)律和知識，在特殊節(jié)氣深入基層宣傳中醫(yī)養(yǎng)生知識；平時應(yīng)該加強中醫(yī)藥知識走進學(xué)校、走進社區(qū)；普及八段錦、太極拳、健身氣功等諸多養(yǎng)生保健模式，結(jié)合緊密型醫(yī)療體與社區(qū)，將中醫(yī)藥知識普及面擴大，更好地為人民群眾健康提供服務(wù)與保障。

結(jié)合上述發(fā)展方向，在進行績效考核建設(shè)時，將以上方面考慮進來，建設(shè)相關(guān)的指標(biāo)與成長型體系，傾向預(yù)防和康復(fù)方面的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，對中醫(yī)療效獨特、優(yōu)勢病種、適宜技術(shù)的中藥品種等，實行績效考核專項考核。明確發(fā)展方向，立足自身優(yōu)勢，打造具有中醫(yī)藥特色的績效考核系統(tǒng)。

中醫(yī)醫(yī)院的財務(wù)工作，相對于西醫(yī)醫(yī)院而言，除了建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度之外，更重要的是發(fā)揮中醫(yī)中藥特色，側(cè)重中醫(yī)優(yōu)勢?？萍安》N建設(shè)、中醫(yī)藥特色康復(fù)、適宜技術(shù)、基于中醫(yī)藥的預(yù)防保健服務(wù)、基于古代經(jīng)典名方和名老中醫(yī)方的醫(yī)院制劑的推廣、具有地區(qū)地域性特征民族醫(yī)藥的扶持發(fā)展等方面，在績效考核制度的引領(lǐng)之下，促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，加快中醫(yī)院自身的優(yōu)勢建設(shè)，建立體現(xiàn)中醫(yī)藥特點的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。