基層醫(yī)療機構(gòu)的內(nèi)控管理

隋立昕 克什克騰旗衛(wèi)生健康委員會

引言

基層醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)著履行我國政府社會公共醫(yī)療服務(wù)的重要職能，基層醫(yī)療機構(gòu)同時也是直面醫(yī)療衛(wèi)生市場需求變化及醫(yī)療服務(wù)需求多元化發(fā)展的前沿陣地。近年來，隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的改革和發(fā)展，在市場秩序不斷得到規(guī)范的同時，醫(yī)療市場及醫(yī)療服務(wù)需求也在不斷向多元化發(fā)展，基層醫(yī)療機構(gòu)必須不斷提高自身醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力和社會公共醫(yī)療服務(wù)職能履行質(zhì)量。為此，長期存在于基層醫(yī)療機構(gòu)中的管理問題被不斷暴露出來，這些問題的存在不僅嚴(yán)重制約醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)工作開展及業(yè)務(wù)轉(zhuǎn)型升級，同時也影響到我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的整體發(fā)展質(zhì)量。因此，加強基層醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)控刻不容緩。

一、加強基層醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)控工作重要性

充分明確基層醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)控管理的重要性不僅有利于當(dāng)前工作的改革與完善，更加有利于實現(xiàn)管理長效化體系建設(shè)?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)內(nèi)部控制的重要性主要表現(xiàn)在如下幾個方面。

（一）規(guī)范財務(wù)管理系統(tǒng)

內(nèi)部控制是單位各業(yè)務(wù)單元和工作人員在具體工作運行中形成的相互影響與制約的動態(tài)機制，旨在規(guī)范單位內(nèi)部管理秩序，提高單位各類風(fēng)險防控能力并實現(xiàn)各管理流程的協(xié)調(diào)統(tǒng)一。加強基層醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部控制要以內(nèi)控目標(biāo)為前提，提高單位會計信息的真實性和完整性，推進單位財務(wù)管理的體系建設(shè)和制度完善，促進財務(wù)管理職能轉(zhuǎn)型升級。

（二）保證單位資產(chǎn)管理有效性

資產(chǎn)管理是單位內(nèi)部管理的重要內(nèi)容，基層醫(yī)療機構(gòu)資產(chǎn)管理長期以來都存在著粗糙、散亂等突出問題。加強基層醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部控制能夠?qū)①Y產(chǎn)管理納入規(guī)范化統(tǒng)一管理范疇內(nèi)，能夠在保證資產(chǎn)管理的安全性與完整性的同時提高資產(chǎn)使用效率，能夠?qū)τ邢拶Y產(chǎn)實現(xiàn)進一步優(yōu)化合理配置，保證基層醫(yī)療機構(gòu)各類資產(chǎn)的最大化價值發(fā)揮。

（三）有利于構(gòu)建更加完善的風(fēng)險防控體系

大多數(shù)情況下提及風(fēng)險防控都僅僅將其視為財務(wù)風(fēng)險防控，但風(fēng)險防控不僅包含了財務(wù)管理范疇內(nèi)的風(fēng)險防控，同時還包括經(jīng)營運作及管理過程中的風(fēng)險防控，如管理漏洞、秩序混亂、業(yè)務(wù)流程規(guī)范性較差給單位帶來的各類風(fēng)險等都會直接影響到單位的整體運作。尤其是對于基層醫(yī)療機構(gòu)而言，風(fēng)險頻發(fā)不僅直接影響到單位的正常運作同時也會影響到各項醫(yī)療服務(wù)工作的開展質(zhì)量，進而影響到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)職能的履行質(zhì)量。加強內(nèi)部控制能夠從更全面的角度審視單位存在的各類風(fēng)險，而不僅僅局限于財務(wù)領(lǐng)域，這樣才能構(gòu)建起更加完善的風(fēng)險防控體系，促進單位各項業(yè)務(wù)有序開展。

二、基層醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部控制典型問題分析

基層醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部控制近年來也得到了顯著強化，如內(nèi)控體制趨于完整、內(nèi)控執(zhí)行細則更具可操作性。但在看到成績的同時，同樣存在著一些突出問題有待進一步解決。

（一）對內(nèi)部控制的認(rèn)識仍顯粗淺

內(nèi)部控制有助于提高單位整體運作質(zhì)量及業(yè)務(wù)開展質(zhì)量，但對于內(nèi)部控制如何更好地應(yīng)用于日常管理與業(yè)務(wù)開展，許多基層醫(yī)療機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)人對此認(rèn)識仍然相對粗淺，甚至個別基層醫(yī)療機構(gòu)由于管理人員較少而存在著“一言堂”“一把手”管理現(xiàn)象，認(rèn)識上的不深入加上管理上的“一言堂”和“一把手”容易導(dǎo)致內(nèi)部控制無法真正發(fā)揮控制與監(jiān)督的作用，甚至還會因為領(lǐng)導(dǎo)者的個人原因?qū)е聝?nèi)部控制缺乏規(guī)范性，這樣不僅無法體現(xiàn)內(nèi)部控制自身作用，同時還會影響到單位的原有運作秩序，阻礙到業(yè)務(wù)的正常開展。

（二）內(nèi)控獨立性較差、專人專崗缺失

大多數(shù)基層醫(yī)療機構(gòu)受制于領(lǐng)導(dǎo)人意識或者單位自身能力而無法保證內(nèi)部控制的獨立性，大多數(shù)時候內(nèi)部控制工作的開展由財務(wù)管理部門負(fù)責(zé)，這不僅會影響到內(nèi)部控制的獨立性，無法保證監(jiān)督約束的有效性，同時也會由于財務(wù)管理人員缺乏內(nèi)部控制專門知識而讓內(nèi)部控制局限于財務(wù)內(nèi)控的狹窄范疇之內(nèi)，難以發(fā)揮出內(nèi)部控制的真正作用。

（三）內(nèi)控信息化管理水平滯后于業(yè)務(wù)開展

內(nèi)控管理最重要的就是對各項管理數(shù)據(jù)、財務(wù)數(shù)據(jù)的及時掌握，進而才能及時發(fā)現(xiàn)管理問題并防控各類風(fēng)險。但就目前的情況來看，基層醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部控制在管理信息化建設(shè)方面存在著嚴(yán)重滯后于業(yè)務(wù)開展的普遍現(xiàn)象。究其原因不僅有基層醫(yī)療機構(gòu)在財力及人才方面的客觀原因，同時更有管理意識不足上的主觀原因。信息化程度不高導(dǎo)致的內(nèi)控管理信息獲取滯后不僅直接影響到內(nèi)部控制管理的有效性，甚至還可能因為信息的滯后而出現(xiàn)管理對業(yè)務(wù)的制約等十分嚴(yán)重的問題。

三、基層醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部控制改革措施與建議

針對基層醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部控制存在的諸多突出問題，本文認(rèn)為加強基層醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部控制應(yīng)側(cè)重在內(nèi)部環(huán)境重塑、內(nèi)控管理體系建設(shè)、管理團隊素質(zhì)建設(shè)以及信息化建設(shè)與監(jiān)督績效保障機制優(yōu)化等。

（一）內(nèi)控環(huán)境重塑

內(nèi)部控制環(huán)境包括了內(nèi)控意識、管理組織結(jié)構(gòu)以及人員與內(nèi)部文化多方面內(nèi)容。內(nèi)控意識應(yīng)重點強化內(nèi)控風(fēng)險意識以及內(nèi)控工作定位，應(yīng)從固有的財務(wù)內(nèi)控擴大到更廣泛的內(nèi)部管理及業(yè)務(wù)風(fēng)險防控層面，內(nèi)控管理組織結(jié)構(gòu)應(yīng)做到更規(guī)范與更嚴(yán)謹(jǐn)，尤其應(yīng)杜絕“一把手”與“一言堂”現(xiàn)象，通過組建專門的內(nèi)部控制管理工作組提高內(nèi)部控制管理的獨立性與專業(yè)化。應(yīng)由機構(gòu)負(fù)責(zé)人牽頭，將包括財務(wù)管理部門及其他管理部門與醫(yī)療業(yè)務(wù)工作部門在內(nèi)的部門負(fù)責(zé)人納入內(nèi)部控制管理領(lǐng)導(dǎo)班子，同時邀請內(nèi)部控制專門機構(gòu)的專業(yè)人員參與內(nèi)控工作，保證內(nèi)部控制制度與細則制定的科學(xué)性及規(guī)范性。在內(nèi)部文化建設(shè)方面應(yīng)積極圍繞提高內(nèi)部控制管理質(zhì)量、提高內(nèi)部控制制度執(zhí)行質(zhì)量開展更具針對性的內(nèi)部文化建設(shè)，提高各部門工作人員及醫(yī)務(wù)人員內(nèi)控意識與執(zhí)行能力。

（二）建立與完善內(nèi)控管理體系

基層醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部控制管理體系的重點應(yīng)包括醫(yī)療物資耗材及醫(yī)療機械設(shè)備采購控制、醫(yī)療服務(wù)流程控制、預(yù)算控制、固定資產(chǎn)控制等方面。在采購環(huán)節(jié)應(yīng)加強采購申請與審批規(guī)范性、加強采購方案審核嚴(yán)肅性，杜絕采購的隨意性，并對大宗物資、昂貴設(shè)備采購施行招投標(biāo)與問責(zé)制度，提高采購環(huán)節(jié)內(nèi)控質(zhì)量。在醫(yī)療服務(wù)流程控制上應(yīng)針對機構(gòu)本身的主要業(yè)務(wù)內(nèi)容制定更嚴(yán)格的規(guī)范性制度，規(guī)范各類病種及醫(yī)療服務(wù)的費用核算與復(fù)核，在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時提高成本控制質(zhì)量。在預(yù)算控制上，應(yīng)建立立足醫(yī)療機構(gòu)本身財務(wù)狀況及未來發(fā)展戰(zhàn)略部署，結(jié)合醫(yī)療市場需求變化的科學(xué)預(yù)算分析評估機制，同時加強預(yù)算執(zhí)行過程控制，避免預(yù)算彈性過大、隨意追加預(yù)算等不規(guī)范行為的出現(xiàn)，同時通過內(nèi)控提高預(yù)算管理與醫(yī)療業(yè)務(wù)開展的融合度，提高預(yù)算管理對業(yè)務(wù)開展的支持與服務(wù)水平。在固定資產(chǎn)控制方面，不僅應(yīng)加強固定資產(chǎn)采購審批規(guī)范與合規(guī)控制，同時應(yīng)樹立風(fēng)險合理轉(zhuǎn)嫁意識，尤其是固定資產(chǎn)運輸環(huán)節(jié)應(yīng)通過購買運輸險等方式及時轉(zhuǎn)嫁機構(gòu)所可能遭受的風(fēng)險，提高固定資產(chǎn)管理及風(fēng)險防控質(zhì)量，同時在固定資產(chǎn)報廢回收環(huán)節(jié)應(yīng)加大監(jiān)督控制力度，杜絕隨意處置報廢與不規(guī)范的資產(chǎn)處置行為，對存在違法違規(guī)行為的責(zé)任人應(yīng)嚴(yán)肅處理。

（三）加強管理人員團隊建設(shè)

醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部控制有別于一般生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)與機構(gòu)的內(nèi)控，其具有更強的專業(yè)性與行業(yè)特點，因此加強內(nèi)控團隊人員素質(zhì)建設(shè)十分關(guān)鍵。首先，應(yīng)規(guī)范內(nèi)控管理人才培養(yǎng)及內(nèi)控人才引進章程制度，積極引入兼具醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)控專門知識與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)專門知識的復(fù)合型內(nèi)控管理人才，同時應(yīng)加強現(xiàn)役內(nèi)控管理人員團隊的在崗培訓(xùn)、再教育與再學(xué)習(xí)組織工作，此外通過積極與同行單位、機構(gòu)的交流互訪，為內(nèi)控管理人員提供更多走出去學(xué)習(xí)的機會，在不斷夯實理論知識的同時進一步開闊眼界學(xué)習(xí)新的工作方法與成功經(jīng)驗。其次，應(yīng)建立與人才培養(yǎng)、人員自我提升相配套的獎懲機制，激發(fā)單位人員的學(xué)習(xí)以及自我提升積極性。

（四）提高信息技術(shù)應(yīng)用水平

基層醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)控的信息技術(shù)應(yīng)用目前仍然處于相對初級化的水平，大部分基層機構(gòu)僅僅實現(xiàn)了辦公無紙化，還需要進一步實現(xiàn)管理自動化及各類軟件的開發(fā)應(yīng)用，尤其需要針對基層醫(yī)療機構(gòu)工作特點進行有針對性管理功能的定制軟件開發(fā)，以提高基層醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部控制的有效性與規(guī)范性，以管理自動化增強機構(gòu)內(nèi)部運轉(zhuǎn)的效能提升及資源使用效率提升。在提高信息技術(shù)應(yīng)用水平的同時還要做好網(wǎng)絡(luò)安全管理，專人專崗實現(xiàn)內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)的運行維護，保證單位資產(chǎn)管理與使用的安全高效。

（五）建立與完善審計監(jiān)督機制

內(nèi)部監(jiān)督要將自評與他評并重起來，尤其是需要推行崗位間的制衡與監(jiān)督制度，同時增強上下級監(jiān)督問責(zé)聯(lián)動，提高管理層人員提高對本部門監(jiān)督的自覺性與主動性。在內(nèi)部審計方面除了需要建立獨立的審計部門之外，還應(yīng)積極與注冊會計師等第三方專業(yè)審計機構(gòu)的聯(lián)系與合作，提高審計工作的規(guī)范性科學(xué)性及審計工作質(zhì)量。

結(jié)語

基層醫(yī)療機構(gòu)肩負(fù)著我國社會公共衛(wèi)生職能履行的重要使命，同時由于基層醫(yī)療機構(gòu)本身的條件及管理意識所限，更加容易在管理上出現(xiàn)規(guī)范性不足、效率不佳和效果不好等問題。加強基層醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部控制不僅有助于提高機構(gòu)本身的管理效能及業(yè)務(wù)開展質(zhì)量，更是我國公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)發(fā)展的重要內(nèi)生推動力。