髕股疼痛綜合征的病因及康復(fù)現(xiàn)狀①

王紫璇 黃鵬

(北京體育大學(xué) 北京 100084)

據(jù)調(diào)查顯示，跑步是全球最受歡迎的運(yùn)動之一，有大量的運(yùn)動愛好者受益于這項運(yùn)動，但令人擔(dān)憂的是，與跑步相關(guān)的損傷(running-related injuries，RRI)的年發(fā)病率高達(dá)79%。Benca等人對178名在跑步運(yùn)動中受傷的患者進(jìn)行損傷情況分析發(fā)現(xiàn)，損傷發(fā)生率較高的部位依次為膝關(guān)節(jié)（41.2%）、踝關(guān)節(jié)（15.0%）、足部（14.6%），其中最常見的損傷類型為髕股疼痛綜合征 (13.4%)。

髕股疼痛綜合征（patellofemoral pain syndrome，PFPS）是一種常見的膝關(guān)節(jié)慢性疾病，俗稱“跑步膝”“膝前疼痛綜合征”。2016年的共識聲明中將PFPS定義為：膝關(guān)節(jié)屈曲負(fù)重時，由于活動所致的髕周或髕骨后方的疼痛加劇。而能引發(fā)膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀的活動包括跑步、爬樓梯、跳躍、深蹲、久坐等，患者往往對深蹲活動產(chǎn)生的疼痛最敏感。由此可見，PFPS不僅影響人們參與體育運(yùn)動，還會對人們的日常生活產(chǎn)生不利的影響。

1 PFPS的病因

PFPS往往是多因素造成的，根據(jù)現(xiàn)有的研究，該文將近一步從內(nèi)因角度對PFPS進(jìn)行分析。

1.1 下肢骨性結(jié)構(gòu)異常

1.1.1 髕骨位置異常

髕骨在整個下肢中發(fā)揮杠桿作用，能有效減少伸膝過程中股四頭肌在膝關(guān)節(jié)處所需的力量。有研究發(fā)現(xiàn)，PFPS患者隨著負(fù)重姿勢(如蹲起)的增加，其髕骨錯位或側(cè)向移位也會增加。當(dāng)髕骨出現(xiàn)異常移位，就會對髕骨周圍支持帶、脂肪墊和髕周滑膜中的神經(jīng)末梢產(chǎn)生異常刺激，這也會導(dǎo)致更大的髕骨位置偏移角度。

1.1.2 膝關(guān)節(jié)對位異常

（1）Q角增大。

Q角即為髂前上棘到髕骨中點的連線與髕骨中點到脛骨結(jié)節(jié)的連線之間所形成的夾角。當(dāng)Q角變大時，髂脛束遠(yuǎn)端對髕骨的側(cè)向軟組織力會增加，這種力的增加也會使來自髕腱和股四頭肌肌腱的側(cè)向軟組織力增加，從而進(jìn)一步增加髕股關(guān)節(jié)之間的壓力。然而近來的研究都未能證明Q角的增大是導(dǎo)致PFPS的明確原因，有研究指出，PFPS的病因不能只局限于結(jié)構(gòu)異常，還可能與功能有關(guān)。

（2）膝外翻。

Petersen等提出，PFPS患者雖然可能不存在結(jié)構(gòu)上的外翻畸形問題，但是他們可能存在因股骨或脛骨內(nèi)旋造成膝關(guān)節(jié)動態(tài)外翻對位不良。Schmitz等也曾指出過，膝關(guān)節(jié)動態(tài)外翻這種姿勢導(dǎo)致作用于髕骨的側(cè)向力增大，從而導(dǎo)致髕骨的位置異常。理論上，Q角增大時，膝關(guān)節(jié)在額狀面內(nèi)會出現(xiàn)向內(nèi)位移的趨勢，就會導(dǎo)致動態(tài)外翻的出現(xiàn)。但是Almeida等的研究結(jié)果顯示，Q角大的受試者并沒有更大的膝關(guān)節(jié)動態(tài)外翻角度。

1.1.3 髖關(guān)節(jié)功能異常

當(dāng)額狀面內(nèi)髖關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變時，例如股骨偏心距的改變，就會影響髖外展肌肌力。當(dāng)髖關(guān)節(jié)外展外旋功能較差出現(xiàn)過度內(nèi)收時，股骨就會產(chǎn)生內(nèi)旋，這樣又會進(jìn)一步影響髖外展肌的力量，這是一個相互影響的過程。髖關(guān)節(jié)外展肌還能在一定程度上糾正膝關(guān)節(jié)動態(tài)外翻，而其控制膝關(guān)節(jié)動態(tài)外翻的能力取決于其產(chǎn)生力矩的能力。

1.1.4 足部異常

Buchbinder早期就曾提出，如果足旋前時間超過站立期前25%時，就會造成下肢本該外旋的時候仍然處于內(nèi)旋狀態(tài)，下肢過度的內(nèi)旋就會導(dǎo)致髕骨向內(nèi)側(cè)移動?；贛cClay和Manal的理論，足部過度的旋前還會導(dǎo)致脛股關(guān)節(jié)外翻增多。盡管足部異常是影響PFPS患者下肢正常功能的重要因素，但前瞻性的研究結(jié)果顯示，不能僅用足部的姿勢和功能作為PFPS患者的獨立危險因素。

1.2 神經(jīng)肌肉異常

1.2.1 肌肉力量不平衡

有學(xué)者對PFPS患者的股四頭肌做了進(jìn)一步的研究：當(dāng)VMO和股外側(cè)肌（Vastus Lateralis,VL）激活不平衡時，就會導(dǎo)致髕骨位置出現(xiàn)偏移。也有研究發(fā)現(xiàn)，PFPS患者的VMO收縮力量不足且開始收縮的時間晚于VL。但在Sheehan等的研究中，對非PFPS患者股內(nèi)側(cè)肌神經(jīng)進(jìn)行了阻滯，受試者的髕骨雖出現(xiàn)了不同程度的外側(cè)移位，但移位程度小于PFPS患者，也少有膝前疼痛的情況。因此崔利華認(rèn)為，VMO并不是導(dǎo)致 PFPS 的唯一因素，局部組織炎癥反應(yīng)也可能起到某種作用。

1.2.2 軟組織張力異常

在Gross等人認(rèn)為髂脛束與PFPS之間的潛在關(guān)系：當(dāng)PFPS患者伴有足部過度旋前與髂脛束過緊時，過度的旋前會限制下肢的運(yùn)動，使膝關(guān)節(jié)相對足部和骨盆來說靠近內(nèi)側(cè)，髖關(guān)節(jié)處于內(nèi)收內(nèi)旋的位置，這樣就會使本來就緊的髂脛束更緊，髂脛束遠(yuǎn)端對髕骨的側(cè)向軟組織力就會增加，導(dǎo)致髕骨運(yùn)動軌跡出現(xiàn)異常。

除髂脛束以外，股四頭肌、腘繩肌及外側(cè)支持帶過緊等下肢軟組織柔韌性不足的問題，或者軟組織張力過低的問題均可能成為導(dǎo)致PFPS的危險因素。

1.2.3 感覺功能異常

Petersen等對PFPS患者本體感覺功能進(jìn)行研究時發(fā)現(xiàn)，PFPS患者對力的感覺功能低于正常人。Baker等早先也曾指出，行走過程中PFPS患者未能發(fā)現(xiàn)下肢受到的損害力，這可能是由他們的本體感受準(zhǔn)確性下降所致。而良好的本體感覺是維持膝關(guān)節(jié)動態(tài)穩(wěn)定性的重要因素，也是運(yùn)動控制的基礎(chǔ)。本體感覺功能異常可能導(dǎo)致PFPS，同時，這也可能是PFPS的結(jié)果。當(dāng)膝周出現(xiàn)疼痛、關(guān)節(jié)之間受到異常的應(yīng)力時，就可能導(dǎo)致神經(jīng)肌肉控制能力下降、本體感覺出現(xiàn)異常。

2 PFPS的康復(fù)現(xiàn)狀

2.1 運(yùn)動療法

2.1.1 肌肉力量訓(xùn)練

肌力訓(xùn)練是針對PFPS患者肌力下降、肌肉體積減小的重要康復(fù)手段之一。從訓(xùn)練方式來看，有學(xué)者提出開鏈訓(xùn)練（Open Kinetic Chain Exercise,OKCE）和閉鏈訓(xùn)練（Closed Kinetic Chain Exercise,CKCE）均能使患者有一定程度的改善，且臨床上往往是將兩種運(yùn)動方式結(jié)合起來。股四頭肌訓(xùn)練過程中可從部分負(fù)重開始，逐漸增加到能承受的外加負(fù)荷。而對于髖部肌肉，Crossley等認(rèn)為訓(xùn)練初期應(yīng)該在高負(fù)荷下進(jìn)行，但要注意疼痛控制的問題。

2.1.2 伸展練習(xí)

腘繩肌、髂腰肌、髂脛束及腓腸肌等肌肉張力過高，髕周軟組織過緊都是導(dǎo)致PFPS的高危因素。崔利華提出，針對股四頭肌、腘繩肌、髂脛束等的伸展鍛煉可減輕關(guān)節(jié)間應(yīng)力，聯(lián)合肌肉力量鍛煉時療效更佳。單獨應(yīng)用牽伸技術(shù)的臨床效果相關(guān)研究并不常見。

2.1.3 神經(jīng)肌肉控制訓(xùn)練

大部分PFPS患者表現(xiàn)出了下肢力學(xué)和動力控制異常，然而，目前只有少數(shù)研究將神經(jīng)肌肉控制訓(xùn)練納入治療策略。反饋往往是神經(jīng)肌肉控制訓(xùn)練中重要的一環(huán)，Emamvirdi等就通過視覺和聽覺信息反饋對PFPS患者進(jìn)行了外翻控制指令（valgus control instruction，VCI）訓(xùn)練的研究。他們發(fā)現(xiàn)，VCI訓(xùn)練可以有效緩解疼痛，并能通過對運(yùn)動控制的再教育來調(diào)整膝關(guān)節(jié)外翻角度。

2.2 足部矯形鞋墊

矯形鞋墊著眼于足部的異常，糾正結(jié)構(gòu)的異常排列，調(diào)整足底壓力分布，實現(xiàn)足部正常的功能。矯形鞋墊能夠通過給予足弓正確的支撐及重新分布前足足底壓力、后足足部力學(xué)來改善足底壓力分布，并且還能夠增強(qiáng)足底的感覺刺激。Mills等人特別提到了矯形支具舒適性的問題，舒適性稍差的矯形鞋墊會對患者髖外展肌力及股外側(cè)肌力產(chǎn)生影響。

2.3 貼扎技術(shù)

Gribble曾采用McConnell向內(nèi)側(cè)滑動的方法對PFPS患者的膝關(guān)節(jié)進(jìn)行貼扎，實驗結(jié)束后發(fā)現(xiàn)患者動態(tài)姿勢控制中的疼痛問題得到了緩解。Pelletier等發(fā)現(xiàn)，貼扎能使跑步過程中首次觸地時膝屈曲角度增大，還能更大程度地激活股四頭肌和臀肌。肌內(nèi)效貼布法也應(yīng)用到了PFPS患者的康復(fù)中，有研究發(fā)現(xiàn)，肌內(nèi)效貼布法在緩解疼痛的效果上可能優(yōu)于傳統(tǒng)的McConnell方法，但仍提倡兩種方法均可應(yīng)用到臨床治療中。

2.4 髕支具

髕支具可在某種程度上彌補(bǔ)貼扎時效性問題，通過施加外部的向內(nèi)的力，來調(diào)整髕骨過度移位的問題。Petersen提出，與只進(jìn)行運(yùn)動訓(xùn)練的受試者相比，結(jié)合使用髕支具的受試者干預(yù)的短期療效更好，但是1年后的效果就沒這么顯著了。

2.5 藥物及手術(shù)

現(xiàn)有的研究中，非甾體類抗炎藥(NSAIDs)有效減輕PFPS患者急性膝疼痛的證據(jù)有限，而能否緩解即刻的疼痛是贏得患者信任的關(guān)鍵。綜合各種因素來看，患者往往也不會選擇直接進(jìn)行手術(shù)治療，Petersen等也指出非手術(shù)治療才是年輕患者的首選。Kettunen等的研究發(fā)現(xiàn)可能存在著某一組人群能受益于關(guān)節(jié)鏡治療，然而這組人群可能存在關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的損傷。

3 結(jié)語

盡管已有許多關(guān)于PFPS的研究，但由于PFPS是一種多因素導(dǎo)致的疾病，目前仍無法準(zhǔn)確判斷出患者的明確病因，這就會影響針對性治療的開展。臨床提出的肌力訓(xùn)練、伸展練習(xí)、矯形器具等多種治療方法，能在一定程度上改善患者的癥狀，且聯(lián)合治療的方式更加有效，但仍然要設(shè)計個體化的治療方案。未來仍需更多高質(zhì)量的相關(guān)研究，針對目前尚未明確的機(jī)制等問題，做出可靠的判斷，為臨床治療提供指導(dǎo)。