基于急診團隊的急性缺血性腦卒中患者救治流程化管理實踐

左 霞，戴雪梅，陳月莉

（江蘇省蘇北人民醫(yī)院急診室，江蘇揚州，225000）

急性缺血性腦卒中（AIS）是臨床常見的一種急性腦血管疾病，占卒中的69.6%～70.8%［1-2］，其死亡率和致殘率均較高。目前臨床上最有效的治療方法是時間窗內給予血管再通［3-4］，急性缺血性腦卒中患者治療的關鍵點就是對符合條件的患者盡早實施溶栓或取栓。美國國立神經病與卒中研究院建議：患者入院至溶栓用藥時間（DNT）應不超過1 h［5］，然而目前我國該類患者從進入急診室到接受溶栓治療的時間均值遠高于此標準。如何利用現有急診團隊資源開展急性腦卒中患者的救治是急診研究者一直努力探索的課題。本研究通過對急性缺血性腦卒中患者實施多學科團隊合作的急診救治流程化管理，取得了較好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月—2019年12月急診室收治的118例AIS患者為研究對象。納入標準：①符合中華醫(yī)學會神經病學分會腦血管病學組制定的缺血性腦卒中診斷標準［3］；②癥狀開始出現至靜脈溶栓時間＜4.5 h以內；③年齡在18～80歲；④患者或家屬同意本次研究并簽署知情同意書。排除標準：①近3個月內有顱內出血、顱內手術、重大顱腦外傷史或卒中史，3周內有胃腸道或泌尿系統(tǒng)出血史，2周內有外科手術史，1周內做過腰穿或動脈穿刺；②實驗室檢查結果為凝血功能障礙者；③活動性內出血或急性出血傾向；④血糖＜2.7 mmol/L，血壓≥180/110 mm Hg；⑤合并肝腎功能障礙、惡性腫瘤、心臟病等其他不適宜參與本研究者。

將2019年1月—6月收治的60例AIS患者設為對照組，2019年7月—12月收治的58例AIS患者設為觀察組。對照組男40人，女20人，年齡在41～76歲，平均（63.77±9.4）歲；發(fā)病至就診時間為77.5（37.5，163.25）min。觀察組男32例，女26人；年齡39～77歲，平均（62.48±9.34）歲；發(fā)病至就診時間為 73（43.25，167.5）min。2組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 組建AIS多學科團隊

醫(yī)院急診系統(tǒng)有完善的急診救治醫(yī)療體系，包括急診搶救室、急診檢驗科、急診影像科、急診藥房、急診手術等，在此基礎上建立了以急診護理團隊為主導的卒中救治管理團隊，團隊成員包括：急診科、急診神經科、急診放射科、急診檢驗科。急診分診護士對疑似患者快速分診，一鍵啟動“綠色通道”后患者即進入管理流程；急診卒中醫(yī)生24 h隨時待命，卒中醫(yī)生和護士對患者病情進行快速評估和判斷；急診區(qū)域內設置卒中中心患者專用CT和急診放射專職人員，保證患者到達CT室后立即檢查；檢驗科接收粘貼“溶栓優(yōu)先”血標本后，立即安排檢驗盡早出具檢驗報告，快速出具實驗室檢查結果，減少院內延誤；各學科各司其職、環(huán)環(huán)緊扣，通力協作達到及時救治的目的。

1.2.2 關鍵因素分析

團隊將DNT＞60 min設定為溶栓不達標，對2019年1月至6月收治的溶栓不達標的AIS患者進行關鍵因素分析，小組成員討論，分析可改進因素包括：急診救治手續(xù)辦理繁瑣、CT檢查及血標本送檢流程不暢、醫(yī)患溶栓溝通時間過長、溶栓藥物獲取時間長。

1.2.3 優(yōu)化方案

基于以上關鍵因素，團隊小組成員通過“頭腦風暴”展開討論，歸納整合3條待改進的因素：①綠色通道信息化建設：信息化建設不完善，通道不暢；②優(yōu)化流程：將“串聯式”流程［6］改為“并聯式”流程、前瞻性溝通、前移性用藥，縮短流程耗時；③優(yōu)化流程中細節(jié)管理：制定醫(yī)囑模板、醫(yī)患溝通模板、人員物資管理、輔助支持工作等。

1.2.3.1 完善綠色通道信息系統(tǒng)

醫(yī)院信息科專為急診卒中患者構建綠色通道信息系統(tǒng)，分診護士僅需進入信息系統(tǒng)綠色通道模塊，一站式為患者辦理醫(yī)院就診卡，點擊“綠色通道”，勾選“急診卒中”即可為患者開通綠色通道，取消患者家屬掛號、繳費的手續(xù)，實現“先救治后付費”的診療程序。

1.2.3.2 優(yōu)化流程

在“時間就是大腦，時間就是生命”的救治理念下優(yōu)化現有流程，繪制急性缺血性腦卒中患者急診救治流程圖（見圖1）。分診護士接診患者，通過FAST評分，篩查出可疑AIS患者后立即一鍵啟動綠色通道。“并聯式”工作模式具體做法如下：①卒中醫(yī)生采集病史、進行NIHSS評分、開具檢查醫(yī)囑、打印檢查導診單；②卒中護士予心電監(jiān)護、采集血標本、開放靜脈通路；③專用CT室啟用，統(tǒng)籌安排，優(yōu)先接診卒中患者。

圖1 急性缺血性腦卒中患者急診救治流程圖

實施前瞻性溝通，醫(yī)護陪同卒中患者CT檢查途中進行下一步救治計劃的溝通，使得家屬預先知曉相關救治方案，為后期的正式溝通做好鋪墊，節(jié)約時間；CT檢查過程中，卒中醫(yī)生初步診斷CT結果后與家屬再次溝通治療方案，盡快取得家屬知情同意。原先轉科后卒中病房用藥改為搶救室給藥，卒中護士采集血標本后立即安排專人送檢，急診搶救室內配備溶栓藥品，當符合溶栓條件患者簽署知情同意后即刻實施藥物溶栓治療。

1.2.3.3 優(yōu)化流程中細節(jié)管理

1.2.3.3.1 規(guī)范模板：①完善卒中患者結構化電子病歷模板，包括主訴、查體、檢查、檢驗、診斷等內容，醫(yī)生一鍵下達醫(yī)囑，節(jié)約操作時間及避免醫(yī)囑遺漏；②建立溝通模板及表格式卒中救治方案告知書，縮短溝通時間。溝通首先強調時間對患者治療的重要性，其次介紹治療方案、相關費用、風險及預后，最后將含有上述溝通內容的“表格式卒中救治方案告知書”交給患者家屬，縮短家屬決策時間。

1.2.3.3.2 人員物資管理：①定卒中床位：設立卒中專用救治單元，床單元粘貼醒目標識，提醒所有人員無特殊情況，不得占用；②定卒中護士：通過考核，符合溶栓資質準入條件者為卒中護士，負責病情觀察、采集血標本、開放靜脈通路、陪同轉運、給藥等；③定卒中急救箱：床邊配備卒中急救箱，內有靜脈穿刺及輸液用物、粘貼“溶栓優(yōu)先”標識的采血試管、導尿包、知情同意書、“卒中優(yōu)先”標牌等；④備齊溶栓藥物：搶救室申請溶栓藥物備用，當下達溶栓醫(yī)囑時能夠第一時間配置藥品，為患者實施治療。

1.2.4 同質化培訓

采用實景模擬的方式對卒中團隊成員進行同質化培訓，確保成員統(tǒng)一思想和認識。由卒中中心主任、護士長講解具體要求及注意事項，團隊成員間相互配合進行模擬演練，同時對設想突發(fā)情況制訂應急預案，目的讓團隊成員學以致用并達到融會貫通。另外，急診室每月組織一次培訓，從預檢分診、搶救室接診、醫(yī)患溝通、護士配藥、用藥以及醫(yī)護配合等方面展開，以保障救治流程實施暢通。

1.3 觀察指標

記錄2組患者急診接診時間（從患者到院至急診神經內科溶栓醫(yī)生接診時間）、血標本送達檢驗科時間（從患者到院至血標本送檢驗科時間）、實驗室結果完成時間（從接診患者至實驗室檢查報告出具時間）、急診CT室檢查時間（從患者到院至患者接受CT檢查時間、CT報告出具時間（從接診患者至CT檢查報告出具時間）、溝通時間（從醫(yī)生初步診斷至患者家屬在知情同意書簽字時間）、DNT時間（從接診患者至開始使用溶栓藥物時間），計算急診溶栓達標率，急診溶栓達標率=溶栓不達標患者例數/溶栓患者總例數×100.00%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件，計量資料符合正態(tài)分布的采用均數±標準差（±s）表示，2組組間均數比較采用t檢驗；非正態(tài)分布則以M（P25，P75）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗；計數資料以例、百分比表示，采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

AIS患者規(guī)范化救治流程管理方案運用前后各環(huán)節(jié)時間指標及溶栓達標率的比較，見表1。急性缺血性腦卒中患者實施基于急診團隊的規(guī)范化流程管理診治后，各項指標時間均下降，急診溶栓達標率由20.00%（12/60）上升至43.10%（25/60），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.31，P=0.007）。

表1 AIS患者規(guī)范化救治流程運用前后各環(huán)節(jié)時間比較［M（P25，P75）］min

3 討論

3.1 急診團隊在急性AIS管理中的重要性

急診AIS團隊包含多個學科，通過團隊之間有效溝通、相互協調能夠實現急診區(qū)域內AIS患者的整體管理［7］，縮短救治時間和保障患者安全。團隊融合了AIS患者救治所需的人力資源、儀器設備和檢驗條件，使得AIS患者溶栓治療由病房前移至搶救室，提高各環(huán)節(jié)與服務的連續(xù)性，達到減少院內延誤現象的發(fā)生。通過團隊管理使得急診CT檢查時間、實驗室結果完成時間大幅度縮短，這與周成莉［8］引入團隊資源管理研究結果一致。急診AIS團隊管理促進綠色通道信息系統(tǒng)的構建，分診護士對來院患者進行初步評估，對高度疑似AIS患者，立即啟動多學科聯合下的卒中患者急診救治綠色通道，從接診、搶救、檢查、溶栓多環(huán)節(jié)為患者節(jié)約時間，與王耀輝等［9］優(yōu)化溶栓流程對輕型急性缺血性卒中院內延誤及預后的影響相關研究結果一致。

3.2 流程化管理在急診AIS管理中的必要性

靜脈溶栓是AIS患者的有效治療方法之一［10］，溶栓治療可使閉塞的血管重新開放，使腦組織的血流得到恢復，避免梗死范圍進一步擴大，從而減輕患者的癥狀。研究顯示［11-12］科學、快捷的AIS流程化管理是縮短AIS患者DNT時間、有效實施靜脈溶栓的關鍵。本研究通過優(yōu)化急診卒中患者救治流程，由急診分診護士一鍵式啟動救治模式，將以往串聯式流程改為并聯式流程，實現了卒中醫(yī)生接診的同時，卒中護士采集血標本、開放靜脈通路，通過并聯流程環(huán)節(jié)達到縮短救治時間的效果。AIS患者的溶栓需要醫(yī)生充分溝通取得患者及家屬同意后方可實施，急診溶栓快速決策常與患者及家屬自身知識文化水平、心理承受能力、對治療方案、預后、費用的擔憂有關，本研究中AIS患者救治流程化管理運用前溝通時間中位數在25 min，已經成為阻礙溶栓治療開展的重要原因之一。通過前瞻性溝通，在醫(yī)生初步診斷后在送CT室途中即展開下一步治療溝通，在標準式溝通模式下醫(yī)生溝通目的明確，患者及家屬有一定的心理準備，也為進一步溝通奠定基礎，實施前瞻性溝通后溝通時間中位數降至15.5 min，大幅度縮短了溝通時間，提高溝通效率，與張慧玲等［13］標準化溝通能促進有效交流的研究結果一致。前移性用藥是流程優(yōu)化的一項重要體現，本研究基于縮短卒中患者溶栓等待時間，提升溶栓達標率為目的，實施急診室溶栓，通過前移性溶栓，DNT時間中位數由原來的88 min縮短為61.5 min，提高了AIS患者溶栓達標率。

3.3 細節(jié)管理助力流程化管理

研究過程中發(fā)現部分細節(jié)問題能夠影響AIS患者流程管理的實施，如：前瞻性溝通后患者及家屬仍頻繁詢問治療方案、預后、費用等問題，針對這一現象制作表格式卒中救治方案告知書，標準化的文字表達保證患者及家屬對于治療方案、預后、費用更加清晰，減少醫(yī)患溝通障礙，為縮短溝通時間提供保障；人員物資管理中，通過對卒中床位、卒中護士、卒中急救箱等細化管理，減少了患者用藥時間的延誤，與徐敏等［14通過預先準備溶栓藥物及床單位有效縮短延誤時間的觀點一致，同時團隊全體成員參與卒中培訓，知曉細節(jié)管理中的舉措，提高了團隊組織的執(zhí)行力和效率，與Wang等［15］應用精細化管理有效減少患者等候時間研究結果一致。

綜上所述，急診團隊在急性缺血性腦卒中患者實施流程化管理能夠縮短卒中患者救治各環(huán)節(jié)用時，提高患者溶栓達標率，從而提高急性缺血性腦卒中患者治療效果，提升急診團隊救治能力，值得臨床借鑒。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。