參附注射液治療內(nèi)分水嶺腦梗死臨床觀察

楊俊行，李 杰，胡 哲，付景娜，馮慧敏

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院1.腦病科一區(qū)；2.護(hù)理部；3.腦外科，北京，100700）

分水嶺腦梗死是指發(fā)生于腦部2條或2條以上主要?jiǎng)用}分布區(qū)交界處的腦梗死，也稱腦邊緣帶梗死或腦交界區(qū)梗死［1-2］。按神經(jīng)解剖學(xué)劃分，可將分水嶺區(qū)分為內(nèi)分水嶺區(qū)和皮質(zhì)分水嶺區(qū)。其中內(nèi)分水嶺腦梗死通常與大腦中動(dòng)脈狹窄和頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄有關(guān)。參附注射液主要成分為烏頭堿及人參皂苷，具有“多靶效應(yīng)”［3］，而且不良反應(yīng)?。?］，故在臨床上應(yīng)用廣泛［5-6］。本研究在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，采用參附注射液治療大腦中動(dòng)脈狹窄所致內(nèi)分水嶺腦梗死取得較好的臨床療效。現(xiàn)將臨床治療與護(hù)理報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月—2020年10月在東直門醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的內(nèi)分水嶺腦梗死患者154例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者均符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》中關(guān)于中風(fēng)?。ㄓ址Q腦血管意外）的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有病例需要具備急性腦梗死的臨床表現(xiàn)，發(fā)病48 h以內(nèi)，入院24 h內(nèi)均行顱腦MRI＋DWI及MRA檢查，確診為內(nèi)分水嶺腦梗死，入院時(shí)腦卒中量表（NIHSS）評(píng)分≥4分。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦出血、心肌梗死、心律失常、嚴(yán)重心肺功能不全、嚴(yán)重肝腎功能損害、高血壓腦病、自身免疫性疾病等患者。

154例患者中男84例，女70例，年齡42～82歲，平均年齡（70.23±6.78）歲；全部患者均經(jīng)頭顱MRA證實(shí)有責(zé)任病灶側(cè)的血管狹窄或閉塞，其中單純大腦中動(dòng)脈狹窄52例，頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄合并大腦中動(dòng)脈狹窄28例。合并冠心病62例，高血壓56例，糖尿病52例。154例患者分為試驗(yàn)組96例和對(duì)照組58例。2組患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 治療方法：2組患者均采用常規(guī)治療。降脂：阿托伐他汀鈣片，20 mg/次，口服，1次/d；抗血小板聚集：阿司匹林腸溶片，100 mg/次，口服，1次/d；同時(shí)注意補(bǔ)充血容量。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，試驗(yàn)組加用參附注射液，100 mL/次，20 mL/h，輸液泵泵入，1次/d。2組療程均為14 d。

1.2.2 護(hù)理：①過敏史和用藥史評(píng)估：用藥前詳細(xì)詢問患者的過敏史和用藥史。在選擇藥物注射之前，要掌握患者的基本病情，詢問患者有無參附注射劑藥物過敏史。②加強(qiáng)用藥監(jiān)控：在患者應(yīng)用參附注射劑治療過程中，護(hù)理人員要加強(qiáng)對(duì)患者的監(jiān)護(hù)，要嚴(yán)格控制用藥量和藥物注射速度，觀察患者有無不良反應(yīng)，做好應(yīng)急救治。③不良反應(yīng)觀察：參附注射液的不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為皮疹、瘙癢，其次為注射部位反應(yīng)、頭暈、頭痛；惡心嘔吐、寒戰(zhàn)發(fā)熱、心悸、胸悶、呼吸困難等均為參附注射液可能出現(xiàn)的ADR癥狀。因此，在用藥過程中護(hù)理人員要嚴(yán)密觀察患者的反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理，同時(shí)做好患者的心理護(hù)理。具有頭孢類或青霉素類過敏史，合并應(yīng)用前列地爾、喹諾酮類、多巴胺等藥物者，都可能是參附注射液發(fā)生不良反應(yīng)的危險(xiǎn)因素，對(duì)于此類患者，更應(yīng)該加強(qiáng)觀察。偶有靜脈滴注該注射液致過敏性休克、口干舌燥及煩熱感等不良反應(yīng)，藥物治療結(jié)束或者相應(yīng)處理之后病情得到好轉(zhuǎn)。參附注射液為中藥制劑，與其他西藥輸注之間要加用生理鹽水沖管，注意配伍禁忌，避免發(fā)生不良反應(yīng)。

1.3 觀察指標(biāo)

TCD檢查采用經(jīng)顱多普勒脈沖式探頭，按照深度45～80 mm，每隔3～5 mm逐點(diǎn)取樣。通過顳窗探測(cè)大腦中動(dòng)脈（MCA）、大腦前動(dòng)脈（ACA）和大腦后動(dòng)脈（PCA）；通過枕窗探測(cè)椎動(dòng)脈（VA）以及基底動(dòng)脈（BA）。觀察并記錄治療前和治療后血流頻譜形態(tài)、音頻型號(hào)、平均血流速度（Vm）、收縮期峰值流速（Vs）、舒張末期血流速度（Vd）的改變，對(duì)于大腦中動(dòng)脈狹窄患者狹窄處遠(yuǎn)端10mm的各項(xiàng)參數(shù)進(jìn)行相關(guān)記錄，同時(shí)記錄頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者同側(cè)大腦中動(dòng)脈M1端的各項(xiàng)參數(shù)。

根據(jù)我國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議中制訂的腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，采用神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）評(píng)價(jià)神經(jīng)功能缺損程度。通過比較患者治療前、治療后14天的NIHSS評(píng)分差異，共分為4個(gè)等級(jí)：治愈（評(píng)分減少90%～100%）、明顯改善（評(píng)分減少46%～＜90%）、改善（評(píng)分減少18%～＜46%）和無效（評(píng)分減少＜18%）?？傆行?（1-無效人數(shù)/總?cè)藬?shù)）×100.00%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SAS 8.2統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組MCA血流動(dòng)力學(xué)比較

治療前2組MCA各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。2組患者治療后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均較治療前有改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療后，試驗(yàn)組在Vs、Vd兩項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)改善明顯，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組MCA血流動(dòng)力學(xué)比較（±s） cm/s

表1 2組MCA血流動(dòng)力學(xué)比較（±s） cm/s

與治療前比較，*P＜0.05。

指標(biāo)t P Vs 治療前治療后14天0.988 3.358 0.325 0.001 t P Vm 治療前治療后14天0.355 1.752 0.723 0.082 t P Vd 治療前治療后14天0.313 3.668 0.755＜0.001 t P試驗(yàn)組（n=96）40.60±3.90 52.10±3.80 17.901＜0.001 26.40±3.50 36.70±3.70 19.815＜0.001 25.10±3.30 29.90±4.50 8.428＜0.001對(duì)照組（n=58）39.90±4.80 49.80±4.60 11.340＜0.001 26.20±3.20 35.60±3.90 14.190＜0.001 24.90±4.60 27.20±4.30 2.782 0.006

2.2 2組NIHSS評(píng)分比較

治療后2組患者NIHSS評(píng)分均較治療前降低，且試驗(yàn)組治療后評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組NIHSS評(píng)分比較（±s）分

表2 2組NIHSS評(píng)分比較（±s）分

指標(biāo)NIHSS評(píng)分 治療前治療后14天t P試驗(yàn)組（n=96）13.30±2.40 7.40±2.60 16.337＜0.001對(duì)照組（n=58）12.10±2.30 8.40±2.50 8.245＜0.001 3.054 2.346 0.003 0.020 t P

2.3 2組干預(yù)效果比較

試驗(yàn)組有效率89.58%（86/96），高于對(duì)照組的 70.69%（41/58），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組干預(yù)效果比較［n（%）］

3 討論

分水嶺腦梗死是指在有效循環(huán)血量減少、體循環(huán)低血壓的情況下，腦邊緣帶的供血?jiǎng)用}發(fā)生缺血性改變，系因血容量減少、體循環(huán)低血壓、腦動(dòng)脈狹窄所致，是一種腦內(nèi)供血?jiǎng)用}之間的邊緣帶梗死?，F(xiàn)在針對(duì)分水嶺腦梗死主要有抗血小板聚集、調(diào)節(jié)血脂、擴(kuò)容、改善微循環(huán)、改善腦代謝、抗氧化清除自由基等治療［5-6］。尤其擴(kuò)容升壓治療，對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈重度狹窄所致內(nèi)分水嶺梗死有確切療效。

中醫(yī)方面，中醫(yī)“腦卒中”的臨床癥狀主要表現(xiàn)為：偏身麻木、言語不利、半身不遂等。與腦分水嶺梗死，臨床表現(xiàn)相符，故腦分水嶺梗死屬于中醫(yī)“腦卒中”范疇。參附注射液源自古方參附湯，臨床上主要用于益氣溫陽(yáng)、扶正固脫、回陽(yáng)救逆。參附注射液主要成分為人參皂苷以及烏頭堿。其中人參皂苷對(duì)血壓具有雙向調(diào)節(jié)作用，不但能夠使心肌細(xì)胞膜三磷酸腺苷酶的活性提高，而且可以同時(shí)減少心肌氧耗，提升心臟泵功能，從而增加心臟輸出量。而烏頭堿可對(duì)α、β-腎上腺受體產(chǎn)生興奮作用，具有顯著增強(qiáng)心肌收縮力，增加心輸出量，升高血壓的作用，并能夠降低血液黏滯度，改善局部微循環(huán)，亦可降低外周血管、冠脈、腦血管阻力，增加冠脈和腦血流量，改善腦分水嶺區(qū)的腦灌注，改善腦缺損癥狀，在腦梗死急性期應(yīng)用可起到增加邊緣區(qū)半暗帶血流，挽救可存活神經(jīng)元起到積極有益的作用，達(dá)到有效治療的目的［7-8］。此外人參皂苷及附子多糖有抗氧化、清除自由基、保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞的作用，可起到減輕腦損傷程度的作用。

本研究結(jié)果顯示，Vs、Vd兩項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)試驗(yàn)組改善幅度優(yōu)于較對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。治療后，試驗(yàn)組NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），試驗(yàn)組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05），提示參附注射液治療可明顯改善大腦中動(dòng)脈狹窄所致內(nèi)分水嶺腦梗死責(zé)任動(dòng)脈遠(yuǎn)端的血流速度，減輕患者神經(jīng)功能缺損程度。值得注意的是，護(hù)理人員在患者用藥前應(yīng)詳細(xì)詢問過敏史及基本情況；用藥過程中，加強(qiáng)觀察，規(guī)范用藥，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，確?；颊哂盟庍^程中的安全，從而改善患者的癥狀和預(yù)后，提高生活質(zhì)量。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

開放評(píng)審

專欄主編點(diǎn)評(píng)：該論文探討參附注射液治療急性內(nèi)分水嶺腦梗死患者的臨床效果，總結(jié)相關(guān)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，共收集154參附注射液治療內(nèi)分水嶺腦梗死患者的治療與護(hù)理資料，在用藥過程中，加強(qiáng)觀察，規(guī)范用藥，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，確?；颊哂盟庍^程中的安全，從而改善患者的癥狀和預(yù)后，提高生活質(zhì)量。