耳穴療法治療卒中后失眠選穴研究

耿慶文，李?yuàn)櫳?，黃 幸，王 麗，劉 穎，付 超

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京，100700；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京，100029；3.中日友好醫(yī)院，北京，100029）

腦卒中是臨床常見(jiàn)的一種高致殘性急性腦血管病，腦卒中患者在度過(guò)急性期之后常伴多種神經(jīng)功能障礙［1］。卒中后失眠是指繼發(fā)于腦卒中后，以患者經(jīng)常無(wú)法獲得正常睡眠為特征的一類病癥，臨床表現(xiàn)除了中風(fēng)后遺留的各項(xiàng)軀體癥狀外，主要表現(xiàn)為睡眠時(shí)間及深度的不足，可嚴(yán)重影響卒中患者神經(jīng)功能康復(fù)以及生活質(zhì)量［2］，還可能在一定程度上誘發(fā)二次卒中［3］。

目前對(duì)于治療卒中后失眠最常使用且有確切療效的是鎮(zhèn)靜催眠類藥物［4］，然而長(zhǎng)期使用該類藥物會(huì)出現(xiàn)藥物依賴或無(wú)效等現(xiàn)象［5］。中醫(yī)特色療法在治療卒中后失眠上逐漸體現(xiàn)出新的優(yōu)勢(shì)，其有效性與安全性被廣泛認(rèn)可，其中耳穴療法是一種更為簡(jiǎn)便有效的手段。中醫(yī)認(rèn)為全身的臟腑器官在耳部都有相應(yīng)的反應(yīng)區(qū)，通過(guò)刺激耳部的反應(yīng)區(qū)能起到一定的調(diào)節(jié)臟腑功能、調(diào)暢經(jīng)絡(luò)氣血及平衡陰陽(yáng)的作用。因此，通過(guò)整理歸納耳穴療法治療卒中后失眠的選穴情況，從而為耳穴在治療該類疾病在的選擇上提供一定的臨床思路。

1 檢索方法

通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索，以“卒中后失眠”、“卒中后睡眠障礙”、“腦血管意外”、“中風(fēng)”、“失眠”、“不寐”、“入睡難”、“不得臥”、“目不瞑”、“耳針”、“耳穴”、“耳穴埋針”、“耳穴壓豆”等為檢索詞，分別檢索2019年1月1日—2019年11月1日之前，公開(kāi)發(fā)表在中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)（Wanfang Data）中與耳穴治療卒中后失眠臨床應(yīng)用相關(guān)的文獻(xiàn)。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：耳穴療法治療卒中后失眠的臨床研究及報(bào)道；文獻(xiàn)剔除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)明確耳穴選穴、非耳穴針刺激方法的針灸研究文獻(xiàn)、綜述類文獻(xiàn)、重復(fù)文獻(xiàn)、評(píng)價(jià)文獻(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

共獲得文獻(xiàn)173篇。根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，排除重復(fù)文獻(xiàn)54篇，針灸研究文獻(xiàn)、綜述類文獻(xiàn)、評(píng)價(jià)文獻(xiàn)36篇，未提及耳穴取穴部位的文獻(xiàn)2篇，閱讀全文最后確定文獻(xiàn)81篇，80篇為中文文獻(xiàn)，1篇為英文文獻(xiàn)。納入研究的治療組均使用耳穴相關(guān)療法。文獻(xiàn)一共涉及81項(xiàng)研究，21項(xiàng)研究治療組采用單純耳穴壓豆治療，12項(xiàng)研究治療組采用針刺療法聯(lián)合耳穴壓豆，14項(xiàng)研究治療組采用耳穴壓豆聯(lián)合口服中藥，33項(xiàng)研究治療組采用耳穴壓豆聯(lián)合其他療法。

2.2 耳穴療法干預(yù)方式

對(duì)81篇文章正文進(jìn)行閱讀時(shí)發(fā)現(xiàn)，采用耳穴療法刺激的干預(yù)的方法中78項(xiàng)應(yīng)用耳穴壓豆，3項(xiàng)研究應(yīng)用耳穴埋針。根據(jù)文獻(xiàn)發(fā)表情況來(lái)看，近10年來(lái)耳針與中風(fēng)病相關(guān)臨床應(yīng)用及研究文獻(xiàn)的研究呈遞增趨勢(shì)。

2.3 對(duì)照組干預(yù)措施

15項(xiàng)研究采用常規(guī)護(hù)理，43項(xiàng)研究采用口服西藥治療，8項(xiàng)未設(shè)對(duì)照組，15項(xiàng)研究根據(jù)治療組方案調(diào)整對(duì)照組干預(yù)措施。

2.4 治療療程

研究中最短治療療程是10 d，最長(zhǎng)的是56 d，其余療程在10～30 d之間不等。

2.5 治療前后主要觀察指標(biāo)

81篇文獻(xiàn)中，47項(xiàng)研究采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評(píng)價(jià)睡眠質(zhì)量；10項(xiàng)研究參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中治療失眠的療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)失眠改善情況；5項(xiàng)研究參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中失眠臨床療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)；4項(xiàng)研究應(yīng)用Hamilotn抑郁量表中與失眠相關(guān)的條目進(jìn)行評(píng)價(jià)；3項(xiàng)研究參照《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》中失眠的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)睡眠率；2項(xiàng)研究應(yīng)用阿森斯失眠量表（AIs）評(píng)價(jià)睡眠質(zhì)量；1項(xiàng)研究參照《實(shí)用中醫(yī)精神病學(xué)》中有關(guān)失眠的療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)；1項(xiàng)研究參照《精神疾病治療效果修正草案》中失眠的療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)；1項(xiàng)研究應(yīng)用睡眠質(zhì)量視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)價(jià)；1項(xiàng)采用中央神經(jīng)監(jiān)護(hù)系統(tǒng)的睡眠分析軟件對(duì)睡眠時(shí)間等進(jìn)行評(píng)價(jià)；6項(xiàng)研究直接通過(guò)計(jì)算睡眠時(shí)間、入睡時(shí)長(zhǎng)等直接評(píng)價(jià)失眠改善率；1項(xiàng)未提及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

2.6 選穴情況

2.6.1 耳穴治療卒中后失眠選穴：納入的81篇文獻(xiàn)研究中選用的耳穴主要有神門、皮質(zhì)下、交感、心、腎、枕、神經(jīng)衰弱點(diǎn)、內(nèi)分泌、垂體。以上穴位出現(xiàn)的頻次見(jiàn)表1.

表1 耳穴壓豆治療卒中后失眠常用穴位出現(xiàn)頻次

2.6.2 辨證選穴：在采用耳穴療法時(shí)，辨證選穴的文獻(xiàn)30篇，均根據(jù)患者中醫(yī)證型采取相應(yīng)臟腑在耳部的反應(yīng)點(diǎn)進(jìn)行刺激，具體選穴見(jiàn)表2。

表2 耳穴療法辨證選穴情況

2.6.3 耳穴刺激方式：納入的81篇文獻(xiàn)中，提及到耳穴療法刺激方式的文獻(xiàn)76篇，所有文獻(xiàn)研究均指出對(duì)耳穴進(jìn)行刺激時(shí)每次取單耳，雙耳交替進(jìn)行。單次按壓時(shí)間1～3 min不等，每天按壓2～5次。按壓程度以耳朵發(fā)紅、發(fā)熱、發(fā)脹為宜。

3 討論

近年來(lái)，我國(guó)腦卒中的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，已逐漸成為致殘率、致死率最高的一種疾病。卒中后并發(fā)的失眠不僅能明顯影響患者的生活質(zhì)量與身心健康，還可加重病情并誘使中風(fēng)再發(fā)。

從中醫(yī)角度認(rèn)識(shí)，卒中后失眠應(yīng)歸屬于“因病致不寐”的范疇。關(guān)于本病的病機(jī)，《靈樞·大惑論》認(rèn)為：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽(yáng)，留于陽(yáng)則陽(yáng)氣滿，陽(yáng)氣滿則火旺，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣”，指出不寐的病機(jī)主要是“營(yíng)衛(wèi)失和，陰陽(yáng)不交，氣機(jī)失調(diào)”［6］；《醫(yī)宗必讀·不得臥》所述：“不寐有五，一曰氣虛，一曰陰虛，一曰痰滯，一曰水停，一曰胃不和，大端雖五，然虛實(shí)寒熱，互有不齊，神而明之”；《諸病源候論》提出，因大病致不寐不僅有謹(jǐn)守陰陽(yáng)營(yíng)衛(wèi)失和的基礎(chǔ)病機(jī)，更強(qiáng)調(diào)臟腑氣血運(yùn)行不足的觀點(diǎn)。

中醫(yī)認(rèn)為全身的臟腑在耳部皆有對(duì)應(yīng)的反射區(qū)，通過(guò)刺激耳部穴位可起到調(diào)節(jié)臟腑陰陽(yáng)平衡、疏通經(jīng)絡(luò)氣血的作用，即“耳者，宗脈之所聚也［6］。耳穴選取原則［7］包括：相應(yīng)部位取穴、臟腑辨證取穴、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)病病因取穴、穴位功能取穴、臨床經(jīng)驗(yàn)取穴。從耳穴出現(xiàn)頻次來(lái)看，腦部相關(guān)病癥選穴主要是神門、肝、皮質(zhì)下和心，《景岳全書·不寐》記載：“寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐”，故取神門以安神。神門為手少陰心經(jīng)之原穴，主治神魂不安，具有鎮(zhèn)靜安神、改善腦部血運(yùn)的功能，有養(yǎng)血安神之效。神門位于耳郭三角窩后1/3的上部，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明，耳的神經(jīng)分布豐富，而幾乎所有支配耳廓的神經(jīng)都有分支至三角窩內(nèi)，通過(guò)送些神經(jīng)與機(jī)體各部發(fā)生聯(lián)系，利用各種方式刺激耳穴，通過(guò)神經(jīng)一體液途徑改善機(jī)體各器官的功能狀態(tài)便可達(dá)到臨床治療目的。耳穴神門是調(diào)節(jié)大腦皮層興奮與抑制的要穴，有益氣、養(yǎng)血安神的作用，主治失眠，多夢(mèng)，戒斷綜合征等。失眠是大腦皮層興奮與抑制失衡，導(dǎo)致大腦皮質(zhì)功能活動(dòng)紊亂而成，故取皮質(zhì)下調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)興奮和抑制的功能。皮質(zhì)下位于屏輪切跡正中與對(duì)耳屏的尖端之間，即對(duì)耳屏4區(qū)。神經(jīng)支配相當(dāng)于頸髓2-4節(jié)段，針刺該穴影響植物性神經(jīng)系統(tǒng)或頸髓2、3、4段神經(jīng)節(jié)，而調(diào)整頓內(nèi)腦垂體、顱外血管舒縮功能，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)及內(nèi)分泌都有調(diào)節(jié)作用，起到鎮(zhèn)靜安神效果。心可強(qiáng)心安神［8-9］，亦有醒腦開(kāi)竅、安神益智之功［10］。心在耳甲腔正中凹陷處，即耳甲14區(qū)。心、主血脈，主神明，為五臟六腑之主。也藏神，當(dāng)心陽(yáng)不足，則神經(jīng)衰弱、失眠、健忘、身軟無(wú)力；心陰不足表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮為主的神經(jīng)衰弱，如也惇、多汗等，故取心穴可寧心而安神。交感穴為活血要穴，能益心安神、促安眠［11-12］。交感在對(duì)耳輪下腳前端與耳輪內(nèi)緣交界處，即對(duì)耳輪6區(qū)前端?？烧{(diào)節(jié)臟腑功能，主治失眠。按西醫(yī)學(xué)理論選穴，自主神經(jīng)功能紊亂產(chǎn)生的失眠，自然應(yīng)用“交感穴”，起到調(diào)節(jié)交感神經(jīng)，平衡其興奮性，達(dá)到治療失眠的效果。基礎(chǔ)研究［13］也證明，耳穴能反饋調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)和腦干上行激活系統(tǒng)的功能狀態(tài)，調(diào)控中樞神經(jīng)激素、遞質(zhì)，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌，糾正神經(jīng)功能障礙，促使機(jī)體陰平陽(yáng)秘，從而改善睡眠質(zhì)量［14-15］。

卒中后失眠是臨床常見(jiàn)疾病，其基本病機(jī)為卒中后氣血虧虛，臟腑功能失調(diào)，而致陽(yáng)不入陰，心神不安引起的夜不能寐。中醫(yī)對(duì)卒中后失眠的治療為以調(diào)整陰陽(yáng)，養(yǎng)心安神為主，從而使陰陽(yáng)平衡，心神得寧，夜寐得安。耳與臟腑關(guān)系密切，通過(guò)刺激耳穴，通過(guò)耳穴進(jìn)行刺激，能夠?qū)ο嚓P(guān)病變臟腑經(jīng)絡(luò)和局部絡(luò)脈的調(diào)節(jié)，從而調(diào)整衛(wèi)氣營(yíng)血，疏通經(jīng)絡(luò)，達(dá)到陰平陽(yáng)秘，糾正失眠狀態(tài)。耳穴療法作為中醫(yī)護(hù)理操作技術(shù)，安全性高，可操作性強(qiáng)，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。

開(kāi)放評(píng)審

專欄主編點(diǎn)評(píng)：該論文針對(duì)耳穴療法治療卒中后失眠選穴研究，明確耳穴選取的原則，包括相應(yīng)部位取穴、臟腑辨證取穴、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)病病因取穴、穴位功能取穴、臨床經(jīng)驗(yàn)取穴等，通過(guò)腦部相關(guān)選穴方法，使護(hù)士在卒中后失眠耳穴選穴操作中，有著非常重要的意義。耳穴療法作為中醫(yī)護(hù)理操作技術(shù)，安全性高，可操作性強(qiáng)，值得在臨床上推廣應(yīng)用。