經(jīng)筋刺法治療腦卒中后肩手綜合征的隨機(jī)對(duì)照研究*

許 電，陳肖云，許時(shí)良，陳慧珍

（1.瓊海市中醫(yī)院，海南 瓊海 571005；2.海南省人民醫(yī)院，海南 ?？?570311）

腦卒中是高致殘率的疾病，腦卒中后肩手綜合征（shoulder-hand syndrome，SHS）的發(fā)生率為10%～75%，其早期引起患側(cè)活動(dòng)受限，后期可見(jiàn)上肢肌肉攣縮、關(guān)節(jié)變形、手功能受損，僅有20%的腦卒中后SHS患者能夠恢復(fù)到以前的日?；顒?dòng)，這加重了腦卒中患者致殘程度，嚴(yán)重影響患者的日常生活質(zhì)量[1-2]。腦卒中后SHS發(fā)生的機(jī)制尚不明確，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以激素、封閉療法、康復(fù)治療等為主，目前無(wú)統(tǒng)一的治療方案，仍缺乏特效的治療措施[1]。SHS屬于中醫(yī)學(xué)中中風(fēng)后“偏枯”范疇，中醫(yī)治療SHS手段豐富，其中針灸療法開(kāi)展最為廣泛，治療本病有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，療效確切，針刺手段也非常豐富，如毫針刺、電針、鋒勾針、火針、芒針、針刀等[2]。系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示針刺療法是治療腦卒中后SHS的有效措施，但仍缺少高質(zhì)量的循證數(shù)據(jù)支持[3]。根據(jù)經(jīng)絡(luò)理論學(xué)說(shuō)，SHS屬“筋痹”范疇，是腦卒中后經(jīng)脈氣血虧虛、經(jīng)筋失養(yǎng)或局部肌肉的牽張日久、經(jīng)筋勞損所致[4]。經(jīng)筋刺法是中醫(yī)治療經(jīng)筋病的主要手段，在筋則劫刺之，以知為數(shù)，以痛為腧，臨床采用圍刺、透刺、排刺等針刺方法[5]。本研究中筆者以普通針刺法作為對(duì)照，觀察經(jīng)筋透骨針刺法配合康復(fù)措施治療腦卒中后Ⅰ期、Ⅱ期SHS患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 以CT或MRI等影像學(xué)檢查確診為腦卒中[6]。參照《神經(jīng)康復(fù)學(xué)》[7]和《中國(guó)腦卒中康復(fù)治療指南（2011完全版）》[8]制定SHS診斷和分期標(biāo)準(zhǔn)。腦卒中后SHS診斷標(biāo)準(zhǔn)：腦卒中患者在恢復(fù)期出現(xiàn)單側(cè)手部、腕部、肘部、肩部的疼痛，皮溫增加，皮膚潮紅及出汗，可有多個(gè)肌肉僵硬和疼痛點(diǎn)，皮膚感覺(jué)異常，手指屈曲受限，手部腫脹，且無(wú)外傷、感染及周圍血管病證據(jù)。分期標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ期（急性期），以疼痛、腫脹、活動(dòng)受限為主要表現(xiàn)；Ⅱ期（營(yíng)養(yǎng)障礙期），腫、痛減輕或消失，皮膚與手的小肌肉可明顯萎縮或攣縮。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）經(jīng)CT或MRI明確診斷為腦卒中，且腦卒中病程不超過(guò)6個(gè)月；（2）符合腦卒中后SHS診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）SHS分期為Ⅰ期、Ⅱ期者；（4）年齡45～75歲；（5）受試者意識(shí)清醒，生命體征和病情平穩(wěn)；（6）患者簽署受試者知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）腦腫瘤、腦外傷、短暫性腦缺血患者，非首次腦卒中患者，可逆性神經(jīng)功能缺失者；（2）因心肌梗死、上肢創(chuàng)傷、頸椎病、截癱、肺部疾病、肩關(guān)節(jié)疾?。ㄈ缂缰苎祝┑纫鸬腟HS；（3）患側(cè)上肢、頸肩部有手術(shù)史者或有周圍神經(jīng)損傷等疾病者；（4）有暈針史，施術(shù)部位皮膚感染、破潰者；（5）合并嚴(yán)重的重要臟器功能不全、出血傾向、極度虛弱不適合開(kāi)展針刺者；（6）有酒精過(guò)敏史，合并精神疾病、惡性腫瘤，溝通或語(yǔ)言表達(dá)理解障礙者。

1.4 研究對(duì)象 本研究獲瓊海市中醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（NO.2017-12-03）。共納入瓊海市中醫(yī)院針灸康復(fù)科門診患者63例及海南省人民醫(yī)院針灸科門診患者25例（共88例）符合要求的腦卒中后SHS患者為研究對(duì)象，納入時(shí)間為2018年2月至2020年3月，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各44例。

1.5 治療方法 針對(duì)腦卒中給予控制血壓、血脂、血糖，改善微循環(huán)，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)及康復(fù)治療等綜合措施[6]。針對(duì)SHS的康復(fù)治療[8]，由兩家醫(yī)院指定的、經(jīng)過(guò)相同培訓(xùn)的康復(fù)醫(yī)生進(jìn)行相同康復(fù)治療，早期采用肩吊帶，良肢位擺放，休息時(shí)適度抬高患側(cè)肢體，進(jìn)行肩關(guān)節(jié)、肘、腕被動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的功能鍛煉，行Bobath療法，40 min/次，6次/周。

1.5.1 對(duì)照組 予毫針刺法。取患側(cè)肩髃、肩髎、肩貞、尺澤、曲池、后溪、中渚、間谷、內(nèi)關(guān)。針具：華佗牌一次性無(wú)菌針灸針（蘇州醫(yī)療器械廠，0.35 mm×40.0 mm，蘇食藥監(jiān)械字：2012第2270846），常規(guī)消毒后，常規(guī)針刺，施以平補(bǔ)平瀉手法，留針30 min，每隔10 min行針1次，1次/d，6次/周。療程4周。

1.5.2 治療組 予經(jīng)筋刺法。具體操作：醫(yī)者沿受試者患側(cè)的手三陽(yáng)、手三陰經(jīng)筋走行，依次以拇指和食指指腹以點(diǎn)壓、循按、推擠、提尋等手法進(jìn)行檢查，以探尋異常感覺(jué)點(diǎn)（如疼痛、酸、麻、脹、觸電樣傳導(dǎo)等）或結(jié)筋病灶點(diǎn)陽(yáng)性反應(yīng)物（圓形、條索狀、扁平狀等形態(tài)不同的結(jié)筋病灶），將找到的陽(yáng)性結(jié)筋點(diǎn)作好標(biāo)識(shí)，每次選擇5～7個(gè)陽(yáng)性結(jié)筋點(diǎn)進(jìn)行針刺，針具同對(duì)照組，在異常感覺(jué)點(diǎn)直刺1針，在結(jié)筋病灶點(diǎn)陽(yáng)性反應(yīng)物處采用排刺法（相隔1寸直刺1針，一般4～6針），進(jìn)針深度依局部肌肉豐厚程度而定，每針捻轉(zhuǎn)5～7次，稍有針感即可，留針30 min，每隔10 min行針1次，1次/d，6次/周。療程4周。

1.6 觀察指標(biāo)（1）肩手綜合征量表（shoulder hand syndrome assessment scale，SHSS）評(píng)分[7]。量表含感覺(jué)（0～5分）、自主神經(jīng)（0～3分）和運(yùn)動(dòng)（0～6分），總分0～14分，分?jǐn)?shù)越高代表?yè)p傷程度越嚴(yán)重。治療前、治療后各評(píng)價(jià)1次。（2）疼痛程度。采用疼痛視覺(jué)模擬量尺（visual analogue scale，VAS）評(píng)分，總分0～10分，評(píng)分越高表示疼痛越重。治療前、治療后各評(píng)價(jià)1次。（3）腫脹程度。0分：無(wú)水腫、腫脹；2分：關(guān)節(jié)周圍軟組織凹陷變淺；4分：皮膚皺紋變淺，甚至消失，可有指壓性凹陷；6分：皺紋消失，皮膚繃緊發(fā)亮，水腫高出鄰近骨突部。（4）上肢運(yùn)動(dòng)功能。采用簡(jiǎn)化上肢Fugl-Meyer功能量表（Fugl-Meyer assessment，U-FMA）[9]評(píng)分，含肢體運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、平衡、關(guān)節(jié)活動(dòng)度等共33個(gè)項(xiàng)目，總分0～66分，分?jǐn)?shù)越高表示肢體活動(dòng)能力越好。（5）日常生活活動(dòng)能力（activities of daily living，ADL）。采用Barthel Index（BI）指數(shù)[7]，得分越低表示依賴程度越高，日常生活活動(dòng)能力越差。治療前、治療后各評(píng)價(jià)1次。（6）神經(jīng)肽類物質(zhì)。采用免疫放射法檢測(cè)治療前、治療后外周血降鈣素基因相關(guān)肽（calcitonin gene related peptide，CGRP）、P物質(zhì)（substance P，SP）水平。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《偏癱的現(xiàn)代評(píng)價(jià)與治療》[10]制定?；局斡耗[、痛完全消失，活動(dòng)正常，手部肌肉無(wú)萎縮。顯效：腫、痛顯著減輕，活動(dòng)基本正常，手部肌肉輕度萎縮。有效：腫、痛減輕，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，手部肌肉明顯萎縮。無(wú)效：腫、痛無(wú)改善甚至加重，關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，肌肉萎縮加重。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以Epidata 3.01建立數(shù)據(jù)庫(kù)，統(tǒng)計(jì)分析軟件采用SPSS 22.0，兩組計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，兩組等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料 兩組患者基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。（見(jiàn)表1）

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者治療前后肩手綜合征量表評(píng)分比較 治療前兩組患者SHSS總分及3個(gè)因子（感覺(jué)、自主神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)）評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后兩組患者SHSS總分及各因子評(píng)分均較治療前下降（P＜0.01）；且治療后治療組患者SHSS總分及感覺(jué)、自主神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.01）。（見(jiàn)表2）

表2 兩組患者治療前后SHSS評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組患者治療前后SHSS評(píng)分比較（±s，分）

注：與治療前比較，aP＜0.01；與對(duì)照組比較，bP＜0.01

組別 例數(shù) 時(shí)間 SHSS總分 感覺(jué) 自主神經(jīng) 運(yùn)動(dòng)對(duì)照組44治療前10.57±1.36 4.08±0.46 1.85±0.22 4.64±0.53治療后4.71±0.62a 1.81±0.24a 0.93±0.11a 1.97±0.26a治療組44治療前10.69±1.41 4.15±0.48 1.89±0.24 4.65±0.51治療后3.25±0.48ab 1.29±0.17ab 0.54±0.09ab 1.42±0.18ab

2.3 兩組患者治療前后癥狀、運(yùn)動(dòng)功能和生活能力評(píng)分比較 治療前兩組患者癥狀（腫、痛）、運(yùn)動(dòng)功能和生活能力評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后兩組患者癥狀（腫、痛）評(píng)分均下降（P＜0.01），運(yùn)動(dòng)功能和生活能力評(píng)分均升高（P＜0.01）；治療后治療組患者癥狀（腫、痛）評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.01），運(yùn)動(dòng)功能和生活能力評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.01）。（見(jiàn)表3）

表3 兩組患者治療前后癥狀、運(yùn)動(dòng)功能和生活能力評(píng)分比較（±s，分）

表3 兩組患者治療前后癥狀、運(yùn)動(dòng)功能和生活能力評(píng)分比較（±s，分）

注：與治療前比較，aP＜0.01；與對(duì)照組比較，bP＜0.01

?組別 例數(shù) 時(shí)間 VAS評(píng)分 腫脹評(píng)分 U-FMA BI指數(shù)對(duì)照組44治療前5.66±0.71 3.89±0.46 31.83±4.79 45.04±5.87治療后1.15±0.23a 0.71±0.11a 55.26±7.05a 73.46±8.09a治療組44治療前5.69±0.73 3.81±0.43 32.09±4.85 45.62±5.93治療后0.64±0.48ab 0.47±0.08ab 62.77±7.39ab 85.49±9.63ab

2.4 兩組患者治療前后神經(jīng)肽類物質(zhì)變化情況比較 治療前兩組患者神經(jīng)肽類物質(zhì)（CGRP、SP）水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后兩組患者CGRP均較治療前升高（P＜0.01），SP均較治療前下降（P＜0.01）。治療后治療組患者CGRP高于對(duì)照組（P＜0.01），SP水平低于對(duì)照組（P＜0.01）。（見(jiàn)表4）

表4 兩組患者治療前后CGRP和SP水平比較（±s，pg/mL）

表4 兩組患者治療前后CGRP和SP水平比較（±s，pg/mL）

注：與治療前比較，aP＜0.01；與對(duì)照組比較，bP＜0.01

組別 例數(shù) 時(shí)間 CGRP SP對(duì)照組 44 治療前 25.07±3.28 44.37±5.94治療后 32.73±4.61a 31.25±4.17a治療組44 治療前 24.85±3.17 44.84±5.87治療后 40.11±5.35a b 27.96±3.27a b

2.5 兩組患者臨床療效比較 治療組總有效率為95.45%（42/44），對(duì)照組總有效率為86.36%（38/44）。兩組比較采用秩和檢驗(yàn)，治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（見(jiàn)表5）

表5 兩組患者臨床療效比較（例）

3 討 論

SHS臨床分為急性期（Ⅰ期）、營(yíng)養(yǎng)障礙期（Ⅱ期）和萎縮期（Ⅲ期），Ⅰ期和Ⅱ期是治療的關(guān)鍵時(shí)期，不及時(shí)或不正確的治療會(huì)延誤病情，導(dǎo)致關(guān)節(jié)肌肉攣縮、畸形，形成永久性殘疾[11]。SHS的發(fā)生可能與腦卒中后中樞神經(jīng)損傷使血管運(yùn)動(dòng)功能障礙、引起交感神經(jīng)系統(tǒng)功能異常，或不適當(dāng)?shù)谋粍?dòng)活動(dòng)或早期不正確運(yùn)動(dòng)模式有關(guān)。目前治療措施包括良肢位擺放、康復(fù)訓(xùn)練、藥物、局部封閉等，但無(wú)公認(rèn)的有效治療方案[1,8]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為SHS乃中風(fēng)后肝腎不足，氣血失調(diào)，不能濡筋養(yǎng)絡(luò)，或氣虛血瘀，血不行則為水，經(jīng)脈閉阻；或營(yíng)衛(wèi)虛損，外感風(fēng)寒濕邪，客于脈絡(luò)，經(jīng)脈不通，筋脈、肌肉失于榮養(yǎng)；或久臥于床，脾氣虧虛，津液輸布失常，聚為痰濁、水濕，阻滯脈絡(luò)，使經(jīng)脈不通；日久肌肉、筋脈、關(guān)節(jié)失于濡養(yǎng)，則痿廢不用[1,11]?！夺樉拇蟪伞酚休d：“中風(fēng)腕酸，不能屈伸，指痛不能握物”?！夺樉募滓医?jīng)》也言：“偏枯，臂腕發(fā)痛，肘屈不能伸”。這些描述與SHS非常相似?！鹅`樞·終始》有云：“手屈而不伸者，其病在筋”。《金匱要略》云：“中風(fēng)……半身不遂，或但臂不遂者，此為痹”。經(jīng)筋主束骨而利機(jī)關(guān)，是十二經(jīng)脈之氣結(jié)聚于筋肉關(guān)節(jié)的體系?？梢?jiàn)SHS病位在經(jīng)筋，乃風(fēng)寒濕邪或痰濁瘀血閉阻經(jīng)脈、經(jīng)筋，久之經(jīng)脈、經(jīng)筋失榮而致，為本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛在于肝腎不足、氣血虧虛，標(biāo)實(shí)在于風(fēng)寒濕邪、痰濕、血瘀。王列等[4]在康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，基于“以痛為腧”“氣至病所”的經(jīng)筋療法，以針刺激痛點(diǎn)治療SHS，效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)針刺法。

本研究中筆者以SHS患者患側(cè)手三陽(yáng)、手三陰經(jīng)筋走行探尋陽(yáng)性點(diǎn)，針對(duì)異常感覺(jué)點(diǎn)行常規(guī)直刺，對(duì)結(jié)筋病灶點(diǎn)陽(yáng)性反應(yīng)物行排針的經(jīng)筋刺法，具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、散瘀通絡(luò)、理氣止痛之功，可起到改善患側(cè)血液循環(huán)、松解粘連、緩解肌肉痙攣、促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)等作用，有助于減輕疼痛、腫脹，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。結(jié)果顯示，治療后治療組患者SHSS總分及感覺(jué)、自主神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)評(píng)分均低于對(duì)照組，疼痛、腫脹程度評(píng)分低于對(duì)照組，U-FMA和BI指數(shù)評(píng)分高于對(duì)照組，臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，提示經(jīng)筋刺法能明顯改善SHS患者疼痛、腫脹、感覺(jué)異常等癥狀，提高患者的運(yùn)動(dòng)功能，從而提高患者的日常生活能力和臨床療效，優(yōu)于普通針刺法。

SHS的發(fā)病機(jī)制目前仍不明確，多項(xiàng)研究表明神經(jīng)肽類物質(zhì)可能在介導(dǎo)神經(jīng)-炎癥反應(yīng)、血管舒張功能障礙引起SHS癥狀方面起著重要作用[11-13]。SP是一種神經(jīng)肽，也是一種信息傳遞物質(zhì)，主要存在于感覺(jué)神經(jīng)纖維中，在機(jī)體受傷害時(shí)，SP大量釋放、聚集于感覺(jué)神經(jīng)纖維，將疼痛等信號(hào)進(jìn)行傳遞，從而產(chǎn)生疼痛感覺(jué)。CGRP具有舒張血管、改善血液循環(huán)、促進(jìn)淋巴回流、調(diào)節(jié)汗腺、改善血黏度的作用，能提高血流灌注量和緩解肢體痙攣[11-13]。本研究顯示治療后治療組患者CGRP高于對(duì)照組，SP低于對(duì)照組，提示了經(jīng)筋刺法能調(diào)節(jié)SHS患者的神經(jīng)肽類物質(zhì)水平，改善神經(jīng)源性炎癥反應(yīng)，起到減輕疼痛和腫脹的作用。

綜上，在Bobath等綜合康復(fù)措施治療基礎(chǔ)上，經(jīng)筋刺法治療腦卒中后Ⅰ期、Ⅱ期SHS患者，可明顯緩解疼痛、腫脹、感覺(jué)異常等癥狀、體征，減輕功能障礙，并能調(diào)節(jié)神經(jīng)肽類物質(zhì)，提高日常生活能力，臨床療效優(yōu)于普通針刺。但本研究為小樣本的探索性研究，為開(kāi)放性研究，結(jié)果存在偏倚和外推的局限性，且SHS發(fā)病機(jī)制不清，經(jīng)筋刺法治療SHS機(jī)制也難以明確，均需要進(jìn)一步的深入研究。