社區(qū)老年人跌倒風(fēng)險評估工具的研究及應(yīng)用

項 云，王晶晶

跌倒是造成全球意外傷害或意外死亡的第二大主要原因[1]，通常被定義為無意中倒在地面、地板或一些更低平面上的非預(yù)期事件。跌倒會造成嚴(yán)重后果，如軟組織損傷、創(chuàng)傷性腦損傷、骨折、殘疾甚至死亡，還會加劇焦慮、抑郁和跌倒恐懼等消極心理，導(dǎo)致巨大的社會和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。老年人隨年齡增長，機(jī)體各器官、組織等逐漸衰退，是發(fā)生跌倒的高危人群。社區(qū)是老年人日常生活與活動的主要場所，約84.5%的老年人選擇社區(qū)居家養(yǎng)老方式[3]，因此社區(qū)、家庭是老年人跌倒的經(jīng)常發(fā)生地，全球每年約有33%的65歲及以上社區(qū)老年人至少會發(fā)生一次跌倒，我國社區(qū)老年人跌倒發(fā)生率為19.2%，反復(fù)跌倒率為7.4%[4]，因而關(guān)注和預(yù)防社區(qū)老年人跌倒十分必要。

老年人的跌倒并不完全是意外，而多是由一些潛在風(fēng)險引起，由內(nèi)外多重因素交互影響作用的[5]。其中，內(nèi)在因素包括步態(tài)穩(wěn)定性的下降和平衡功能的受損、視聽覺等感覺系統(tǒng)的削弱、骨骼肌肉系統(tǒng)的退化等生理因素，卒中、帕金森、白內(nèi)障、青光眼和認(rèn)知障礙等病理因素，服用抗抑郁藥、催眠藥、降糖藥、利尿劑等藥物因素，抑郁、焦慮和害怕跌倒等心理因素；外在因素包括昏暗的燈光、濕滑或不平坦的地面、不合適的鞋子、雨雪天氣等環(huán)境因素，受教育水平低、社會衛(wèi)生保健服務(wù)差等社會因素。在這些潛在風(fēng)險因素中，有些是不可控的，有些則是可以有效預(yù)防和干預(yù)的。科學(xué)的跌倒風(fēng)險評估有利于及時發(fā)現(xiàn)可能引起老年人跌倒的潛在危險因素，并且對可改善的相關(guān)因素進(jìn)行干預(yù)，進(jìn)而有效預(yù)防老年人跌倒的發(fā)生。

由于老年人跌倒風(fēng)險因素的復(fù)雜性，其評估工具也因研究者所關(guān)注的重點不同而有所差異。目前，國內(nèi)外有關(guān)社區(qū)老年人跌倒的研究采用的評估工具根據(jù)測量形式的不同可以大致分為主觀和客觀兩方面，根據(jù)評估風(fēng)險的種類不同可大致分為跌倒相關(guān)的身體功能能力評估、心理評估以及綜合因素評估。近年來隨著研究的不斷深入和科技的不斷發(fā)展，研究者們逐漸開發(fā)出雙任務(wù)測試和可穿戴式傳感器的移動性評估等新的跌倒風(fēng)險評估工具并推廣使用。本研究對國內(nèi)外常用的社區(qū)老年人跌倒風(fēng)險評估工具進(jìn)行了綜述和展望，以期為社區(qū)老年人跌倒風(fēng)險的評估提供理論依據(jù)，也為未來開發(fā)適合我國社區(qū)老年人群的跌倒風(fēng)險評估工具提供參考借鑒。

1 跌倒相關(guān)身體功能能力評估工具

身體功能能力的好壞直接決定了老年人是否會發(fā)生跌倒，但力量、平衡等身體功能能力衰退所致的老年人跌倒風(fēng)險增加是可以通過運動而有效改善的[6]，包括平衡干預(yù)、功能干預(yù)、太極拳或多運動綜合干預(yù)都被證實可有效改善老年人的平衡、肌肉力量等身體功能能力，進(jìn)而減少老年人跌倒的發(fā)生[7]。由于運動可以有效改善老年人身體功能能力并預(yù)防跌倒，因此對老年人身體功能能力相關(guān)的跌倒風(fēng)險因素進(jìn)行評估，對于科學(xué)、有針對性地采取防跌倒運動干預(yù)具有重要價值。老年人跌倒相關(guān)的身體功能能力評估通常以日常生活活動為基礎(chǔ)，側(cè)重于力量、平衡、步態(tài)和反應(yīng)時間等姿勢穩(wěn)定性的生理和功能領(lǐng)域，評價指標(biāo)多為計數(shù)或計時，評估方法快速、簡便、客觀，適用于社區(qū)大規(guī)模人群。

1.1 坐站測試

坐站測試（Sit-to-Stand Test，STS）是評估肌肉力量、下肢功能以及平衡控制的方法[8]，其中5次坐站測試（Five Times Sit-to-Stand Test，5-STS）[9]和30 s坐站測試（30-s Chair-Stand Test，30 s-CST）[10]是目前國內(nèi)外常用的方法。5-STS記錄受試者完成5次“站—坐”的時間，有較高的重測信度，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（Intraclass Correlation Coefficient，ICC）為0.95，與動態(tài)平衡能力存在一定相關(guān)[11]，有研究者根據(jù)受試者工作特 征 曲 線 （Receiver Operating Characteristic Curve，ROC）[12]分析得出5-STS預(yù)測跌倒的準(zhǔn)確性較好，曲線下面積（Area Under the Curve，AUC）為0.73（醫(yī)學(xué)篩查試驗中，常以AUC反映測試工具的診斷準(zhǔn)確性，在0.5～1之間，越接近1，表明診斷效果越好）[13]，當(dāng)截斷值（即判斷標(biāo)準(zhǔn)，判定試驗陽性與陰性的界值）為15 s時，提示社區(qū)老年人反復(fù)跌倒的風(fēng)險增加[14]。但Rekeneire等[15]測試發(fā)現(xiàn)，約有3.3%的老年人無法完成連續(xù)5次從椅子上站起來到坐下的動作，對于一些體弱老年人5-STS存在“地板效應(yīng)”，即一部分老年人完成該測試比較困難，則該測試就失去了對個別差異的鑒別能力，無法反映真實結(jié)果。因此Jones等[10]研發(fā)了30 s-CST，記錄30 s內(nèi)盡可能多地完成“站—坐”的次數(shù)，且該測試是老年人功能性體適能測試體系中的項目之一，用于評估下肢肌力，已被驗證有較高的重測信度（ICC=0.84～0.92），與腿部最大推舉力量顯著相關(guān)（r=0.77），對于社區(qū)老年人跌倒風(fēng)險有較好的預(yù)測能力，AUC為0.77，當(dāng)截斷值為11.25次時，靈敏度（也稱真陽性率，即實際跌倒而按照篩查試驗的標(biāo)準(zhǔn)被正確判為跌倒者的概率）為0.89，特異度（也稱真陰性率，即實際未跌倒而按照篩查試驗的標(biāo)準(zhǔn)被正確判為未跌倒者的概率）為0.61，另將該測試進(jìn)行視覺和本體感覺的修改后發(fā)現(xiàn)，閉眼在泡沫墊上完成30 s-CST預(yù)測跌倒的效果最好，AUC為0.91[16]。30 s-CST比起使用次數(shù)記錄的方法來說更容易制定整體人群的評價標(biāo)準(zhǔn)，實用性較強(qiáng)，適合于社區(qū)大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查，也適合于個人的自我評價，是一個可靠有效地評估跌倒風(fēng)險的方法，但針對不同人群，可適當(dāng)加以調(diào)整，以提高評估跌倒的準(zhǔn)確性。

1.2 下四分之一Y平衡測試

下四分之一Y平衡測試（The Lower Quarter Y-balance Test，YBT-LQ）改編自星狀伸展測試（Star Excursion Balance Test，SEBT），2項測試都是評估身體姿勢控制和平衡能力的測量方法[17]。SEBT采用八點星形模式，要求受試者單腿站立在中間，另一條腿向8個方向伸展至最大極限[18]。國內(nèi)研究者[19]在60～74歲社區(qū)老年女性中驗證了SEBT有較好的內(nèi)部一致性（0.986～0.992），與其他動態(tài)平衡能力測試和肌力測試有一定的相關(guān)性，以左腳為支撐腿的SEBT評估跌倒的AUC為0.724～0.790，且向外側(cè)伸展的截斷值為36.7 cm時，靈敏度為0.768，特異度為0.725。考慮到SEBT缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的測量與評價，且測試方法相對復(fù)雜、差異性大，Plisky等[17]開發(fā)了使用專門設(shè)備和遵循嚴(yán)格測試標(biāo)準(zhǔn)的YBT-LQ，該測試涉及向前、向后內(nèi)側(cè)和后外側(cè)3個方向的伸展，以評估老年人平衡功能和跌倒風(fēng)險。有研究者在65歲及以上的社區(qū)老年人中驗證了YBT-LQ的有效性和可靠性，結(jié)果顯示該測試的重測信度為0.95，與一些平衡和肌力測試指標(biāo)顯著相關(guān)[20]。目前，國內(nèi)外關(guān)于YBT-LQ的研究主要集中于年輕運動員、身體功能較好的健康人群，在老年人群中應(yīng)用相對較少，因此，需要更多實證研究來檢驗YBT-LQ在老年人群跌倒風(fēng)險評估中的截斷值和準(zhǔn)確性。

1.3 功能性伸展測試

功能性伸展測試（Functional Reach Test，F(xiàn)RT）是由Duncan等[21]設(shè)計的一項簡單快速篩查老年人平衡問題和跌倒風(fēng)險的測試，要求受試者雙足開立與肩同寬，靠墻站立不動，測量手臂握拳前伸的最遠(yuǎn)距離。該測試用于評估人體平衡能力具有良好的信效度，其前伸的距離與平衡儀的壓力中心偏倚程度和運動影像分析系統(tǒng)的相關(guān)系數(shù)分別為0.71和0.69，受試者組內(nèi)和組間相關(guān)系數(shù)分別為0.92和0.98。后續(xù)研究也證明了FRT對老年人反復(fù)跌倒有較好的預(yù)測能力；當(dāng)測量距離≥25.40 cm時，低跌倒風(fēng)險；在15.24～25.40 cm之間時，有中度跌倒風(fēng)險；＜15.24 cm時，代表有高跌倒風(fēng)險；無法前伸時則表示存在極高的跌倒風(fēng)險[22]。有研究者[23]認(rèn)為FRT距離每增加1 cm，社區(qū)慢性卒中患者跌倒的風(fēng)險約降低4.1%，預(yù)測反復(fù)跌倒的準(zhǔn)確性較好，AUC為0.66，當(dāng)截斷值為18.15 cm時，有較好的靈敏度和特異度。老年人跌倒不僅發(fā)生在向前的方向，還發(fā)生在向側(cè)面和向后的方向，因此Newton[24]研發(fā)了多方向伸展測試（Multi-Directional Reach Test，MDRT），在可折疊的三角架上固定一個標(biāo)尺使之與肩峰在同一水平線上，測量手臂向前、左、右，以及身體向后伸展的距離。MDRT與計時起立行走測試（Timed Up and Go Test，TUG）結(jié)果呈負(fù)相關(guān)（相關(guān)系數(shù)-0.442～-0.26），與Berg平衡量表得分呈正相關(guān)（r=0.356～0.476）。FRT簡便易行，經(jīng)濟(jì)實用，無需專門設(shè)備、人員和場所，并可直接提供客觀的動態(tài)觀察數(shù)據(jù)進(jìn)行快速評估平衡能力，預(yù)測跌倒風(fēng)險，適用于在社區(qū)中推廣應(yīng)用。目前，關(guān)于MDRT對于跌倒風(fēng)險預(yù)測的相關(guān)研究較少，應(yīng)用價值需加以驗證。

1.4 4 m步行速度測試

4 m步行速度測試（4-Meter Gait Speed，4MGS）是一種有效、可靠且敏感的用于評估和監(jiān)測大樣本量人群身體功能能力和整體健康狀況的指標(biāo)，被稱為“第六生命體征”[25]。對于在社區(qū)居住的老年人，因場地環(huán)境的限制，通常使用4MGS以評估社區(qū)老年人步行能力、步態(tài)特征和身體的靈活性。要求在平坦地面上量出6 m的直線距離，標(biāo)記出起點、終點、至起點1 m以及5 m的位置，中間4 m是測試區(qū)域。受試者聽到“開始”口令后，從起點處向前走至終點，記錄中間4 m所用的時間[26]。不管是采用以日常速度行走，還是以最快速度行走的測量方法，步態(tài)速度在社區(qū)老年人群中都顯示出很高的重測信度（ICC=0.95～0.97）[27]，與平衡能力指標(biāo)存在一定的相關(guān)性（r=-0.75～0.81）[28]。研究發(fā)現(xiàn)有無跌倒史的老年人4MGS差異顯著[29]，步行速度每降低10 cm/s，跌倒的風(fēng)險就會增加7%，其預(yù)測跌倒的截斷值為0.7 m/s[30]。目前關(guān)于4MGS的研究多集中于慢性肺阻塞患者、腦卒中患者、肌少癥和虛弱老年人群，陶浙燕等[31]認(rèn)為男性腦卒中患者的4MGS預(yù)測跌倒的截斷值為0.84 m/s時，靈敏度為0.875，特異度為0.659；女性截斷值為0.79 m/s時，靈敏度為0.753，特異度為0.786。4MGS作為簡單的步態(tài)速度測試方法，目前用于我國社區(qū)老年人群跌倒風(fēng)險篩查的截斷值和準(zhǔn)確性需進(jìn)一步研究加以證明。

1.5 反應(yīng)時測試

國內(nèi)關(guān)于老年人群反應(yīng)能力的測量常采用反應(yīng)時測試儀進(jìn)行，測量從呈現(xiàn)刺激到機(jī)體做出反應(yīng)所需要的時間，即反應(yīng)時（Reaction Time）。要求受試者拇指并攏，以中指按住測試儀上的“啟動鍵”，當(dāng)信號發(fā)出時，以最快速度去按該鍵，信號消失后，中指再次按住“啟動鍵”并等待下一個信號，共完成5次信號任務(wù)。所用時間越少，表明反應(yīng)越靈敏，跌倒風(fēng)險越低[32]。有研究者[33]對155名60歲以上社區(qū)老年人進(jìn)行跌倒的運動學(xué)因素分析，顯示有跌倒史老年人組[（1.82±0.39）s]和無跌倒史老年人組[（1.07±0.25）s]的反應(yīng)時差異顯著，表明反應(yīng)時延遲（95%CI=22.783～214.358）是老年人發(fā)生跌倒的危險因素。也有研究顯示出相似的結(jié)果[34]，有跌倒史的中老年人[（1.76±0.33）s]和無跌倒史的中老年人[（0.93±0.22）s]反應(yīng)時差異顯著，反應(yīng)時為跌倒風(fēng)險因素的敏感指標(biāo)之一。目前關(guān)于老年人選擇反應(yīng)時測試的研究顯示，反應(yīng)時雖能很好區(qū)分出有無跌倒組老年人反應(yīng)能力的差異，但是其預(yù)測跌倒風(fēng)險的靈敏度和特異度的相關(guān)研究少見報道，其預(yù)測跌倒的價值有待進(jìn)一步臨床研究確定。

1.6 計時起立行走測試

TUG于1991年根據(jù)“起立—行走測試”修訂而成[35]，測試包含了聽口令及時做出反應(yīng)、從椅子上站起來、向前走3 m、轉(zhuǎn)身返回和從站姿到坐下等環(huán)節(jié)，綜合評估了人體的反應(yīng)能力、下肢肌力、步行能力、身體的靈活性和動態(tài)平衡能力，有很好的重測信度（ICC=0.99），與Berg平衡量表（r=-0.72）、步行速度（r=-0.55）以及日常生活活動的Barthel指數(shù)（r=-0.51）存在一定相關(guān)，且TUG測試已被許多跌倒預(yù)防指南推薦為篩查跌倒風(fēng)險的關(guān)鍵測試[36]。Shumway-Cook等[37]首次研究表明，TUG預(yù)測跌倒風(fēng)險的截斷值為13.5 s時，靈敏度和特異度均為0.87。國內(nèi)有研究者[38]認(rèn)為TUG截斷值為15.96 s時，篩查中國社區(qū)老年人反復(fù)跌倒有較好的預(yù)測效果。考慮到TUG測試需要長度超過3 m的空曠場地的不適用性，以及轉(zhuǎn)彎區(qū)的說明可能容易造成混淆，有研究者對TUG進(jìn)行了一定改良，提出8英尺起立行走測試（8-Foot Up and Go Test，8UG）[39]。該測試作為老年人功能性體適能測試體系的項目之一，旨在評估動態(tài)平衡能力和身體的靈活性，在國外老年人群中已被驗證有較高的重測信度和有效性，且已建立針對國外老年人群的評價標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)截斷值為8.5 s時，評估跌倒風(fēng)險的靈敏度為0.78，特異度為0.86[40]。但目前缺乏國內(nèi)關(guān)于8UG評估社區(qū)老年人跌倒風(fēng)險的相關(guān)研究，其用于我國社區(qū)篩查跌倒風(fēng)險的價值仍需進(jìn)一步探討。

1.7 其他簡單測試

常用于評估老年人跌倒風(fēng)險的測試還有Romberg試驗、強(qiáng)化Romberg試驗、閉眼單腳站立和閉目原地踏步測試等，這些測試均可反映受試者的平衡能力。Romberg試驗，又稱閉目直立試驗，觀察受試者雙腳并攏站立，睜眼、閉眼時身體搖晃的情況。有研究者在Romberg試驗的基礎(chǔ)上進(jìn)行了改良，即強(qiáng)化Romberg試驗，要求受試者一只腳的足尖接觸另一只腳的足跟呈一字形站立的姿式，記錄受試者從站立準(zhǔn)備好到兩腳移動或身體失去穩(wěn)定的時間，該測試更能敏感地測量肌張力和身體穩(wěn)定性的變化[32]。我國國民體質(zhì)監(jiān)測中常用“閉眼單腳站立”這一測試方法評估中老年人的靜態(tài)平衡能力，跌倒風(fēng)險隨閉眼站立時間的減少而增加[41]。閉目原地踏步測試，是評估動態(tài)平衡能力的常規(guī)測試，要求受試者站在一個直徑為40 cm的圓圈中央，閉上眼睛，以120步/分鐘的頻率踏步，直到踏出圈為止，時間越長表明跌倒風(fēng)險越低。肖春梅等[42]的研究顯示，有跌倒史的老年人完成強(qiáng)化Romberg試驗、閉眼單腳站立和閉目原地踏步的時間與無跌倒史老年人存在顯著差異。這些測試方法簡單直觀，但也較為粗略，缺乏統(tǒng)一的判定標(biāo)準(zhǔn)，不能判定平衡障礙的類型、特點與嚴(yán)重程度，對于跌倒風(fēng)險的預(yù)測價值有待驗證。

2 跌倒相關(guān)心理因素評估工具

跌倒除了造成老年人身體功能上的損傷，還會造成嚴(yán)重的跌倒恐懼等心理健康問題，即老年人在進(jìn)行一些身體活動時為了避免跌倒，產(chǎn)生自信心或自我效能下降的心理現(xiàn)象。研究認(rèn)為，老年人無論是否有跌倒史，都普遍存在跌倒恐懼，研究者調(diào)查了408名社區(qū)老年人發(fā)現(xiàn)，267例（65.4%）存在跌倒恐懼[43]。因此，及早發(fā)現(xiàn)老年人跌倒恐懼、自信心下降等心理問題，并展開針對性地疏導(dǎo)與預(yù)防工作，改善老年人相關(guān)心理問題，能為預(yù)防社區(qū)老年人跌倒提供新的思路。

2.1 國際跌倒效能量表

國際跌倒效能量表（Fall Efficacy Scale-International，F(xiàn)ES-I）于2005年研制，是目前最為常見的衡量社區(qū)老年人跌倒恐懼的評估工具[44]。該量表有16個條目，總分為16～64分，得分越高表明更高的跌倒效能（即恐懼跌倒的程度越低），該量表有很高的內(nèi)部一致性和重測信度。另外，簡化版的FES-I也是評估老年人跌倒恐懼的有效可靠方法，包括7項，總分為7～28分，測試時間大大縮短，簡便快速，更易于大樣本量測試使用[45]。郭啟云等[46]將FES-I進(jìn)行了翻譯調(diào)整，形成了漢化版的FES-I，并在我國社區(qū)老年人群中表現(xiàn)出很高的重測信度、評定者間信度和結(jié)構(gòu)效度，且對于我國社區(qū)老年人的跌倒風(fēng)險的評估效果較好，AUC為0.741，當(dāng)總得分的截斷值為35分時，此時靈敏度為0.71，特異度為0.63。不論原始版或簡化版的FES-I，或是根據(jù)不同語言和文化背景進(jìn)行適當(dāng)修改調(diào)試的版本，均表現(xiàn)出良好的信效度，且用于跌倒恐懼程度較低的人群時敏感性較高，還能非常好地評估與社會活動相關(guān)且需要更多平衡能力的活動，適合對社區(qū)老年人的跌倒恐懼進(jìn)行評估。

2.2 圖像版跌倒效能量表

圖像版跌倒效能量表（Iconographical Falls Efficacy Scale，Icon-FES）于2011年開發(fā)，通過圖文結(jié)合的形式來描述一系列日常活動以評估跌倒恐懼的創(chuàng)新且易于管理的工具[47]。共30個條目，總分30～120分，得分越高表明越害怕跌倒，有很高的內(nèi)部一致性（0.96）和重測信度（ICC=0.90），與FES-I的總分存在一定相關(guān)性（r=0.742），性能甚至優(yōu)于FES-I。研究還通過項目反應(yīng)理論確定了10個條目的簡化版Icon-FES，其信效度和應(yīng)用價值與原始版相似。國內(nèi)研究者[48]對30個條目和10個條目的Icon-FES均進(jìn)行了翻譯調(diào)整，形成了漢化版的Icon-FES，結(jié)果顯示在我國武漢社區(qū)老年人群中均有很好的可接受性和信效度。最新研究表明[49]，13個條目的Icon-FES較30個和10個條目的Icon-FES在理論上具有更好的結(jié)構(gòu)模型效應(yīng)，與老年人身體功能測試結(jié)果存在一定相關(guān)關(guān)系，與FES-I具有很強(qiáng)的相關(guān)性，預(yù)測跌倒的效果較好，AUC為0.74，當(dāng)截斷值為29分時，靈敏度為0.88和特異度為0.72。該量表采用圖文結(jié)合的形式，可以減少回憶偏倚，不受教育水平的影響，對于識字水平低、聽力或言語缺陷、認(rèn)知障礙的人而言也能很好理解。該量表包含平衡需求較高的活動，能運用在身體功能較高的老年人中，沒有天花板和地板效應(yīng)，填寫時間短，適用于社區(qū)大樣本量的篩查。此外，圖片中所示的特定場景有助于制定相關(guān)的預(yù)防跌倒的策略。目前，國內(nèi)關(guān)于該量表的應(yīng)用較少，未來在進(jìn)行老年人跌倒風(fēng)險篩查時可針對該量表開展研究。

2.3 特定活動平衡信心量表

特定活動平衡信心量表（Activities-specific Balance Confidence Scale，ABC）于1995年開發(fā)，評估受試者執(zhí)行各種功能性任務(wù)時的平衡信心[50]。該量表適用于評估身體功能高的老年人平衡信心喪失的情況，有良好的可靠性和有效性，包含16個條目，要求受試者以0～100的等級來評價自己不會失去平衡或變得不穩(wěn)定的信心，分?jǐn)?shù)越高表示平衡信心越強(qiáng)，67分及以下提示未來發(fā)生跌倒的可能性增加。我國研究者[51]對ABC進(jìn)行了翻譯調(diào)整，形成了漢化版的ABC，并且在上海社區(qū)老年人中測得的Cronbach's a為0.95，總分重測信度為0.98，各單項評分重測信度在0.77～0.98之間，評定者間信度為0.99，具有良好的結(jié)構(gòu)效度和區(qū)分效度?？紤]到完成原始版本的ABC耗時較長，需要約20 min，因此，有研究者[52]提出了包含6個條目的簡化版ABC-6，該測試同樣有較高的重測信度，與平衡能力測試指標(biāo)顯著相關(guān)，且比原始版本的ABC能更好地區(qū)分跌倒和非跌倒者，與跌倒次數(shù)相關(guān)性更高，完成時間少，更適用于社區(qū)大樣本篩查。

3 跌倒風(fēng)險綜合評估工具

跌倒風(fēng)險綜合評估工具，包含生理、心理、病理、藥理、環(huán)境和社會因素等各種條目，有量化的評分系統(tǒng)，可反映出已知跌倒危險因素的累積效應(yīng)。鑒于所需的人力、時間及金錢成本較高，有研究者[53]不建議在沒有測試的情況下對單一跌倒風(fēng)險評估量表進(jìn)行大規(guī)模的使用。考慮到綜合評估的內(nèi)容更為全面、具體，且能為跌倒風(fēng)險篩查提供初步的參考，本研究通過綜述幾種跌倒風(fēng)險綜合評估工具，可供研究者視情況而定，結(jié)合一定的身體功能能力和心理因素等多方面評估方法，制定更為全面的評估工具，以提高篩查跌倒高危老年人群的準(zhǔn)確性，減少社區(qū)老年人跌倒事件的發(fā)生。

3.1 社區(qū)老年人跌倒風(fēng)險評估量表

社區(qū)老年人跌倒風(fēng)險評估量表（Falls Risk for Older People in the Community，F(xiàn)ROP-Com）于2008年研制，可供急診、醫(yī)院門診、初級醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)和私人住宅的任何專業(yè)人員使用以外，現(xiàn)已普遍用于社區(qū)老年人的跌倒風(fēng)險篩查[54]，涵蓋13個項目，26個條目，總分0～60分，分?jǐn)?shù)越高表明跌倒風(fēng)險越高，有良好的信度，內(nèi)部一致性和評定者間信度分別為0.93和0.81，預(yù)測跌倒的AUC為0.68，當(dāng)截斷值為18分或19分時，靈敏度為0.713，特異度為0.561。王利維[55]將FROP-Com進(jìn)行翻譯與修訂，形成了13項，包含19個條目，總分為0～45分的適用于我國社區(qū)老年人群的修訂版社區(qū)老年人跌倒風(fēng)險評估量表（MFROP-Com），內(nèi)部一致性和評定者間信度分別為0.804和0.870，AUC為0.862，截斷值為11.50分時，靈敏度為0.80，特異度為0.792，與實際調(diào)查的真實跌倒情況一致性較高，表明MFROP-Com是簡單易行、可靠有效的篩查我國社區(qū)老年人跌倒風(fēng)險的評估工具?？紤]到完成整個量表耗時較長，需要10～15 min，可能不適宜于社區(qū)大樣本量人群篩查。

3.2 跌倒風(fēng)險評估工具

跌倒風(fēng)險評估工具（Fall Risk Assessment Tool，F(xiàn)RAT-up）是由Cattelani等[56]開發(fā)的一種全新的基于跌倒風(fēng)險因素所占比例來估算社區(qū)老年人未來12個月內(nèi)跌倒可能性的工具，可在線免費獲得[57]，包含28個項目，體系結(jié)構(gòu)大概分為3個模塊：第一個模塊由列出的風(fēng)險因素和相關(guān)數(shù)據(jù)的正式本體組成；第二個模塊使用有關(guān)暴露于風(fēng)險因素的比值比提取概率值；第三個模塊按照概率規(guī)則和概率推理來表示每個風(fēng)險因素的影響程度。一項針對意大利老年人群的研究顯示，F(xiàn)RAT-up能較好地區(qū)分跌倒者和非跌倒者，AUC為0.642，F(xiàn)RAT-up＞0.31為跌倒高風(fēng)險，且相較于其他常用的評估工具，如TUG，更有優(yōu)勢。隨著風(fēng)險因素的數(shù)量增加到20～30個時，預(yù)測跌倒的準(zhǔn)確性也隨之提高[58]。在歐洲4個社區(qū)老年隊列中FRAT-up預(yù)測未來跌倒的AUC平均值為0.646，是評估社區(qū)老年人群跌倒風(fēng)險的有效方法[59]。該工具沒有關(guān)于外部環(huán)境的跌倒風(fēng)險因素，可能存在一定不足，但是與較簡單的風(fēng)險評估方法相比，以概率表示預(yù)測結(jié)果具有優(yōu)勢，可以匯總和比較不同影響因素所占的預(yù)測值，也可以比較不同健康結(jié)果的風(fēng)險，提供準(zhǔn)確詳細(xì)的解釋，且不依賴于任何特定知識。目前國內(nèi)外對該工具的應(yīng)用極少，需要進(jìn)行大量實證研究來驗證其評估跌倒風(fēng)險的價值。

3.3 居家跌倒風(fēng)險篩查工具

居家跌倒風(fēng)險篩查工具（Home Falls and Accidents Screening Tool，HOMEFAST）于2000年研發(fā)[60]，用于社區(qū)老年人居家跌倒風(fēng)險因素的評估，共25個條目，包括14個家庭環(huán)境條目和11個身體功能條目，總分為0～25分，得分越低表示跌倒風(fēng)險越大。有研究者[61]開發(fā)了中文版的HOME FAST，在健康中國老年人群中具有良好的信效度，通過因子分析得出“家庭環(huán)境和家具”“日常生活活動能力”和“設(shè)備使用情況”3個因素與中文版HOME FAST存在顯著相關(guān)性，靈敏度為0.83，特異度為0.96，能正確分類86.3%的跌倒者。郭啟云等[62]翻譯修改的本土化HOME FAST也顯示出良好的信效度，當(dāng)截斷值為11.5分時，靈敏度為0.644，特異度為0.708。該工具將家庭環(huán)境中存在的跌倒危險因素納入評估范疇，不但可以篩查出居家高危跌倒人群，也可以提高居家老年人對家庭環(huán)境中跌倒危險因素的重視。但該工具耗時長，約10 min，內(nèi)容較繁雜，老年人在填表過程中存在過高或過低評估風(fēng)險因素的情況，因此該工具的準(zhǔn)確性有待進(jìn)一步研究。

3.4 跌倒風(fēng)險評估量表

郝燕萍等[63]根據(jù)我國實際情況結(jié)合國外修訂版跌倒效能量表和中文版跌倒效能量表，研制了適合我國老年人群的跌倒風(fēng)險評估量表（Fall Risk Assessment Questionnaire，F(xiàn)RAQ），包括5個項目，20個條目，總分0～80分，涉及生理、心理、生物力學(xué)和環(huán)境等方面的風(fēng)險因素，得分越高表明跌倒風(fēng)險越高。在社區(qū)和福利院459名老年人中，F(xiàn)RAQ顯示出良好的內(nèi)部一致性、內(nèi)容效度和構(gòu)建效度，且該量表對老年人跌倒風(fēng)險有一定的預(yù)測能力，AUC為0.592，當(dāng)總分截斷值為29分時，靈敏度為0.639，特異度為0.539。FRAQ可靠有效，可接受度高，能反映出老年人不同功能領(lǐng)域的實際情況，具有一定的預(yù)測價值，可用于社區(qū)和住院患者老年人跌倒風(fēng)險的初步篩查，但完成量表需要10～15 min，耗時較長，需要更多研究以驗證其預(yù)測跌倒的準(zhǔn)確性。

4 跌倒風(fēng)險評估的新趨勢

4.1 雙任務(wù)測試

日常生活活動不僅限于一次只完成一項任務(wù)，常同時發(fā)生多認(rèn)知活動，如走路時喝杯茶或與某人交流，手里拿著東西邊說話邊越過障礙物等，個體在同時執(zhí)行2項或多項活動時，跌倒發(fā)生的可能性就會增加。認(rèn)知，尤其是注意力和執(zhí)行功能對步行、平衡和姿勢控制起著重要作用。有認(rèn)知損害的老年人發(fā)生跌倒的風(fēng)險高于認(rèn)知正常的老年人，年發(fā)病率約為70%，是認(rèn)知正常老年人的2倍[64]。雙任務(wù)測試是評估認(rèn)知和移動性之間相互作用的一種公認(rèn)方法，優(yōu)先考慮次要認(rèn)知任務(wù)的人似乎表現(xiàn)出步行過程中跌倒的風(fēng)險增加。Lundin-Olsson等[65]進(jìn)行了“邊走路邊交談”的開創(chuàng)性研究發(fā)現(xiàn)，“說話時停止走路”對跌倒的陽性預(yù)測值為83%，陰性預(yù)測值為76%。有研究者[66]認(rèn)為TUG認(rèn)知任務(wù)（即，測試人員隨機(jī)報數(shù)，受試者一邊完成TUG動作一邊對隨機(jī)數(shù)字進(jìn)行連續(xù)減3的減法運算）和TUG動作任務(wù)（即，一邊端著裝滿水的水杯一邊完成TUG動作）都有很好的重測信度（0.97～0.98）和評定者間信度（ICC分別為0.94和0.99），與Berg平衡量表有較高的相關(guān)性（r分別為-0.66和-0.72）。但也有研究表明，對于社區(qū)居住的健康老年人，TUG本身是一種敏感而具體的用于識別老年人是否有跌倒風(fēng)險的方法，添加次要任務(wù)不會增強(qiáng)預(yù)測跌倒的能力[37]。Menant等[67]的研究顯示，在單任務(wù)和雙任務(wù)條件下，較慢的步態(tài)速度會明顯區(qū)分跌倒者和非跌倒者，附加任務(wù)的步態(tài)速度沒有比單任務(wù)步態(tài)速度在預(yù)測跌倒方面具有任何臨床或統(tǒng)計學(xué)上的顯著優(yōu)勢。與健康老年人相比，雙任務(wù)測試在身體功能較弱的老年人[68]以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如輕度認(rèn)知障礙、阿爾茨海默病和腦卒中患者[69-70]中跌倒預(yù)測價值更大。盡管雙任務(wù)測試在預(yù)測跌倒的價值方面存在爭議，但附加的雙任務(wù)測試依然有潛在實用性，既不昂貴也不具有侵入性，可以輕松實施，并提供評估運動—認(rèn)知互動和跌倒風(fēng)險的有效且敏感的方法。

4.2 可穿戴式傳感器的移動性評估

盡管有多種評估跌倒風(fēng)險的方法可有效地量化跌倒風(fēng)險，但近年來，研究人員[71]認(rèn)為便攜式可穿戴傳感器技術(shù)增加了在實驗室環(huán)境中進(jìn)行詳細(xì)的時空和運動學(xué)測量的可能性，對于跌倒風(fēng)險評估和預(yù)測有潛在價值?？纱┐魇絺鞲衅魍ǔＳ屑铀俣扔嫛⑼勇輧x、磁力計和慣性傳感器等形式，可放置于身體的各個部位，例如腰部、手腕、大腿、腳踝或掛飾上。有研究表明可穿戴式傳感器顯示了不同程度的跌倒風(fēng)險預(yù)測能力，準(zhǔn)確度在62%～100%之間，靈敏度在55%～99%之間，特異度在35%～100%之間[72]。有研究顯示，佩戴在腕上的可穿戴傳感器檢測步行異常的準(zhǔn)確度為0.889，靈敏度為0.906和特異度為0.862，能有效評估跌倒風(fēng)險[73]。多數(shù)研究表明，這些基于傳感器測量的功能移動性測試結(jié)果有可能取代先前提到的跌倒風(fēng)險評估方法，可以在一些跌倒風(fēng)險評估工具無法確定有跌倒風(fēng)險老年人的情況下確定潛在的跌倒者；同時可提供許多客觀數(shù)據(jù)，成為有關(guān)跌倒風(fēng)險評估和后續(xù)跌倒預(yù)防治療的最佳選擇。但其能耗較高，價格相對昂貴，用于社區(qū)大規(guī)模篩查具有一定挑戰(zhàn)性，因此還需從實用性和可靠性上進(jìn)行更加具體的研究，推出更敏感、可靠和便捷的社區(qū)老年人跌倒風(fēng)險評估方法。

5 小結(jié)與展望

老年人跌倒是社區(qū)常見的意外傷害安全問題，由于歷年來社區(qū)老年人跌倒發(fā)生率較高且對健康有重大影響，已成為社會廣泛關(guān)注的熱點。因而，社區(qū)老年人跌倒風(fēng)險的早期篩查，對于預(yù)防跌倒具有重要意義?；诳陀^測量的STS、YBT-LQ、FRT、4MGS、TUG等其他與跌倒相關(guān)的身體功能能力測試，側(cè)重評估不同的身體功能，測試方法簡單易行，耗時短，適用于社區(qū)大規(guī)模篩查。跌倒相關(guān)心理因素評估和綜合評估工具多采用主觀量表評定，能為初步篩查跌倒風(fēng)險提供一定的參考，但耗時相對較長，在大樣本量人群中操作不便。雙任務(wù)測試和可穿戴式傳感器的移動性評估用于跌倒風(fēng)險評估具有潛在價值，但也存在一定爭議，需要更多實證研究加以論證。

考慮到社區(qū)老年人跌倒的影響因素較為復(fù)雜，單一測試并不足以預(yù)測跌倒，且現(xiàn)有工具標(biāo)準(zhǔn)化和不同人群的科學(xué)性不夠，較少涉及復(fù)雜場景和高新技術(shù)等，因此，建議在未來評估社區(qū)老年人跌倒風(fēng)險研究中：（1）可以將主客觀不同跌倒風(fēng)險評估工具結(jié)合使用或進(jìn)行適當(dāng)改良，根據(jù)不同社區(qū)人群篩選出符合樣本特點的測試及條目或利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，以提高評估工具用于大樣本人群測試的時效性及準(zhǔn)確性；（2）加大評估工具的測量標(biāo)準(zhǔn)化和科學(xué)性研究，包括主客觀評估工具的測量流程、操作方法和評定標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范化，測量的準(zhǔn)確性、不同人群的截斷值的科學(xué)性等；（3）考慮附加復(fù)雜場景，如雙任務(wù)或多任務(wù)的測試，則是更貼合現(xiàn)實生活場景下的跌倒風(fēng)險評估；（4）利用互聯(lián)網(wǎng)和高新技術(shù)等制定可穿戴的、視頻解析的、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)下無感的評估工具，以極大提高社區(qū)老年人跌倒風(fēng)險評估的應(yīng)用價值。