醫(yī)院病案管理的信息化建設(shè)實(shí)踐與思考

摘 要：病案是全面記錄患者在醫(yī)院疾病診療的檔案，是醫(yī)院管理、科研、教學(xué)與醫(yī)療工作水平的綜合性信息庫，也是醫(yī)療糾紛、事故處理的第一手資料，可提供合法依據(jù)的重要內(nèi)容。病案作為醫(yī)院檔案的組成部分，其資料的保存及準(zhǔn)確性一直都是醫(yī)院管理的重要工作。隨著社會進(jìn)步和信息技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)院病案管理信息化建設(shè)也正逐步實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)化、數(shù)字化、現(xiàn)代化。本文介紹所在醫(yī)院——福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院病案管理的信息化建設(shè)實(shí)踐與成效，也對未來建設(shè)規(guī)劃提出思考。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院;病案管理;信息化

為適應(yīng)教學(xué)研究、醫(yī)療保險、醫(yī)療糾紛等日益廣泛的需求，病案內(nèi)容日益豐富、精細(xì)。伴隨醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，各種檢查項(xiàng)目越來越多，隨之而來的病案內(nèi)容也越來越充實(shí)，紙質(zhì)病案越來越厚。面對日益增長的病案信息，運(yùn)用有效的信息化手段，提升病案信息的管理和使用水平，滿足醫(yī)院管理者、醫(yī)護(hù)人員、患者、保險機(jī)構(gòu)、政府機(jī)關(guān)等不同對象的需要，早已成為現(xiàn)代醫(yī)院管理的迫切需求。病案管理系統(tǒng)是利用計算機(jī)、網(wǎng)絡(luò)及管理技術(shù)等手段和方式對病案實(shí)行的現(xiàn)代化管理系統(tǒng)。該系統(tǒng)將信息技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)代替人工操作，用電子病案代替紙質(zhì)病案，由各科室醫(yī)生直接將病案所包含的信息輸入計算機(jī)，并進(jìn)行病案的追蹤管理，通過醫(yī)院病案信息化管理的網(wǎng)絡(luò)平臺，使全院的醫(yī)護(hù)人員可以隨時查閱患者的住院情況和各種資料。這樣既方便了醫(yī)護(hù)人員，提高了醫(yī)護(hù)人員的工作效率，也減少了患者的就診時間及醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

一、醫(yī)院概況

我院作為福建醫(yī)科大學(xué)的附屬醫(yī)院，始建于1881年，為英國教會醫(yī)院，原名“惠世醫(yī)院”，是一家有著140年歷史的百年老院。我院是福建省首批通過衛(wèi)生部評審的四家三級甲等綜合醫(yī)院之一，省內(nèi)主要的醫(yī)療、教學(xué)、科研、畢業(yè)后教育基地之一，博士、碩士研究生學(xué)位授權(quán)點(diǎn)單位、國家級博士后科研工作站，是福建省南部區(qū)域醫(yī)療中心領(lǐng)銜醫(yī)院、福建省呼吸醫(yī)學(xué)中心建設(shè)依托醫(yī)院。醫(yī)院在首次全國三級公立醫(yī)院績效考核評價中進(jìn)入全國前10%，等級A+。

我院歷來以外科技術(shù)精湛著稱，二十世紀(jì)四五十年代率先在泉州地區(qū)開展大、中型外科手術(shù)，并為泉州地區(qū)培養(yǎng)了大批醫(yī)學(xué)骨干力量。近幾年來，醫(yī)院在各方面取得長足發(fā)展，內(nèi)外學(xué)科發(fā)展水平整體處于省內(nèi)先進(jìn)，介入呼吸病學(xué)、低視力康復(fù)、產(chǎn)前超聲醫(yī)學(xué)等亞?？埔衍S入國內(nèi)先進(jìn)水平。目前醫(yī)院設(shè)有兩個院區(qū)，編制床位2000張，年門急診量150萬人次，住院量8.5萬人次，年住院手術(shù)近5萬臺次，躋身“2020中國綜合醫(yī)院手術(shù)量百強(qiáng)榜”。

二、傳統(tǒng)病案管理概況

我院病案管理工作由病案室負(fù)責(zé)，依法收集醫(yī)療統(tǒng)計數(shù)據(jù)，進(jìn)行統(tǒng)計分析以提供各級各類信息和統(tǒng)計報表，參與醫(yī)院管理決策與規(guī)劃，并負(fù)責(zé)全院病歷的收集、整理、歸檔、存儲、借閱供應(yīng)、分類編碼、保管、復(fù)印、質(zhì)量監(jiān)控及索引登記等，為醫(yī)療、科研、教學(xué)提供數(shù)據(jù)服務(wù)，為滿足院內(nèi)外及社會的需求提供信息服務(wù)。

早期的病案管理為傳統(tǒng)的手工病案管理，從病歷的回收到病案首頁信息的編碼及病案數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，全程手工完成，并且病案信息加工基本上局限于病案首頁，只是初步的、基本的信息管理，數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和資料的完整性方面無法得到保證，人力、物力花費(fèi)較多且工作效率低下。隨著醫(yī)院住院人次突飛猛漲，病案資料的急劇增多，原來的工作模式在高效、準(zhǔn)確、全面做好病案信息管理的要求下顯得更加不合時宜。尤其在2000年以后，國家對醫(yī)療健康的重視，醫(yī)療體制改革逐步深入，基本醫(yī)療保險覆蓋面不斷擴(kuò)大，以及醫(yī)療付費(fèi)日趨科學(xué)和完善，對病案首頁質(zhì)量與病案管理工作也提出了更高的要求。為提高醫(yī)院病案管理質(zhì)量，建立更規(guī)范的管理標(biāo)準(zhǔn)，來確保病案管理工作穩(wěn)步進(jìn)行，解決病案管理瓶頸日益迫切，而這些問題只有依靠病案管理的信息化建設(shè)才能得以有效解決。

三、病案管理信息化建設(shè)起步階段

我院整體信息化建設(shè)起步較晚，病案管理信息化提升較慢，直至2004年，醫(yī)院開放病床656張，而年住院人次已超過2萬人。為提升醫(yī)院信息化管理水平，信息化系統(tǒng)建設(shè)開始提步。隨著病區(qū)醫(yī)師、護(hù)理、藥房等管理軟件的不斷新增并投入使用，患者的診療信息通過數(shù)字化傳輸保存到服務(wù)器數(shù)據(jù)庫，實(shí)現(xiàn)了信息從紙質(zhì)到電子化的過渡。病案信息的電子化使運(yùn)用信息化手段處理各項(xiàng)數(shù)據(jù)成為可能。

這一年，醫(yī)院從初期的DOS病案管理軟件升級成基于windows的病案管理軟件，實(shí)現(xiàn)了病案歸檔、首頁錄入、統(tǒng)計分析等工作的電子化，病案管理信息化得到了一定程度的建設(shè)應(yīng)用。但早期的病案管理系統(tǒng)停留在數(shù)據(jù)處理的初級階段， 其功能上還較為單一，專業(yè)性不夠，只能滿足日常的數(shù)據(jù)錄入、數(shù)據(jù)查詢及簡單報表。如每份病案的回收，需每天從HIS系統(tǒng)手工導(dǎo)入數(shù)據(jù)，導(dǎo)入的數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性無法保證，還需一一核對;再如，首頁錄入，HIS系統(tǒng)導(dǎo)入的只有每份病歷的病案號等最基本信息，從患者基本信息如住址、聯(lián)系電話，到診療信息如醫(yī)生診斷、手術(shù)名稱等，都需要編碼員一字字手動錄入，錄入完成情況受工作人員數(shù)量、熟練程度等因素的影響較多，不僅低效且無法保證錄入的準(zhǔn)確性，而統(tǒng)計分析因邏輯校驗(yàn)不嚴(yán)，每做報表時也需花費(fèi)大量時間核對數(shù)據(jù)。此外，舊病案系統(tǒng)還存在疾病編碼庫不規(guī)范、用戶授權(quán)過大導(dǎo)致信息不安全等問題，并不能完全滿足病案管理的快速發(fā)展。

四、病案管理信息化近期建設(shè)成效

隨著我院規(guī)模的進(jìn)一步發(fā)展，尤其是新院區(qū)的投用開診，醫(yī)院病床數(shù)和出院人數(shù)也大幅度提升，數(shù)據(jù)至2020年，實(shí)際床位數(shù)為1850張，年出院人數(shù)75907人（受疫情影響有所下降），使得原有的病案管理軟件越來越無法滿足病案信息精細(xì)化管理的需求。

2017年開始，我院加大信息投入與建設(shè)力度，對整體網(wǎng)絡(luò)及業(yè)務(wù)系統(tǒng)進(jìn)行一系列的改造措施，建立了統(tǒng)一完善、互聯(lián)互通的信息管理平臺。隨著各種配套軟件及電子病歷系統(tǒng)、PACS等系統(tǒng)日漸完善，眾多醫(yī)療數(shù)據(jù)實(shí)現(xiàn)了在不同系統(tǒng)之間的共享，在此基礎(chǔ)上，醫(yī)院適時將初期的病案軟件更換為專業(yè)的病案管理系統(tǒng)，病案數(shù)據(jù)質(zhì)量管理采用國家2016年最新的首頁填寫規(guī)范數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行整合修改，病案首頁數(shù)據(jù)的上報也可統(tǒng)一從病案統(tǒng)計系統(tǒng)中輸出，目前已經(jīng)支持大部分關(guān)于病案首頁數(shù)據(jù)上報平臺，并建立與衛(wèi)生部病案首頁上報系統(tǒng)的有效對接，支持單個和批量病人病案首頁信息的即時上報與存儲，同時將系統(tǒng)內(nèi)病案信息進(jìn)行相對應(yīng)的單份或者批量數(shù)據(jù)整理。

國際疾病分類編碼和手術(shù)操作編碼按照國家、省市下達(dá)標(biāo)準(zhǔn)制定，實(shí)現(xiàn)了病案信息化管理的巨大提升。歷經(jīng)實(shí)際使用經(jīng)驗(yàn)的積累，我院的病案管理系統(tǒng)在全國病案統(tǒng)計管理中處于領(lǐng)先位置。

首先，病案管理系統(tǒng)可以查出全院各科當(dāng)天實(shí)際出院病人數(shù)，待歸檔、已歸檔電子病歷的狀況，利用系統(tǒng)在病案回收上實(shí)現(xiàn)了巨大提升。配合新病案管理軟件的投入使用，醫(yī)院重新梳理了病案回收流程，改變由病案室工作人員至收費(fèi)處回收病案的模式，而由科室在病人出院后將病歷及時交至病案室。

醫(yī)生在電子病歷開具“離院醫(yī)囑”，電子病歷的狀態(tài)自動由在院狀態(tài)轉(zhuǎn)為待歸檔狀態(tài)。病案室通過掃描病案首頁條形碼，進(jìn)行紙質(zhì)病例的歸檔，記錄歸檔人及歸檔時間，根據(jù)歸檔時間及出院日期自動生成病歷回收天數(shù)，進(jìn)行病歷回收率統(tǒng)計（24小時歸檔率、3天歸檔率、7天歸檔率）。系統(tǒng)按科室對逾期未歸檔的病歷按醫(yī)療組發(fā)送信息進(jìn)行通知，這樣既能保證病歷的完整回收，又能督促醫(yī)生及時進(jìn)行病歷的歸檔，同時回收記錄保存至數(shù)據(jù)庫中，通過對接醫(yī)院HIS系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)等數(shù)據(jù)對接，自動統(tǒng)計出院病歷3日回收率等數(shù)據(jù)。另外，新病案管理系統(tǒng)提供完整的病案示蹤功能，實(shí)時顯示當(dāng)前病案所在節(jié)點(diǎn)，對逾期回收的病歷可以進(jìn)行及時催收，通過病案示蹤系統(tǒng)，對每份借出病案室的病例通過掃描條形碼在系統(tǒng)中登記，錄入借用人的姓名、出借時間和借閱目的。病案歸還后，掃描條形碼即可消除示蹤系統(tǒng)中的借閱病案的信息。通過系統(tǒng)檢查借閱情況，督促借用人按期歸還借閱的病例。

同時，對借閱的病歷也能及時跟蹤。病案室可通過病歷示蹤時間軸直觀形象地展示病案各流轉(zhuǎn)環(huán)節(jié)的操作人、操作時間以及當(dāng)前病案的狀態(tài)：

入院時間→在院→轉(zhuǎn)出時間→轉(zhuǎn)入時間→出院時間（正常出院/已出院但欠費(fèi)）→病歷提交時間（已提交/已出院未提交）→歸檔時間（已歸檔/已提交未歸檔）→編碼時間（已歸檔未編碼/已編碼未審核）→編碼審核時間（已審核/已審核待修改）→編碼修改時間（已修改）。

其次，首頁錄入更加智能、便利。按照全國統(tǒng)一病案首頁標(biāo)準(zhǔn)，通過與醫(yī)院HIS系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)等數(shù)據(jù)對接，新的病案管理系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了病案首頁病人患者信息、診療信息、住院信息、費(fèi)用信息的自動導(dǎo)入，整個首頁編碼員只需要錄入疾病編碼與手術(shù)操作編碼，將編碼員從首頁基本信息錄入的繁重工作中解放出來，便于編碼員將編碼工作進(jìn)一步做精做細(xì)。同時，病案管理系統(tǒng)自帶編碼審核提示功能，實(shí)現(xiàn)了首頁完整度的校驗(yàn)。病案首頁76個必填項(xiàng)，附頁必填項(xiàng)在病案首頁保存時設(shè)置缺項(xiàng)漏項(xiàng)提醒功能，首頁缺項(xiàng)時自動提示編碼員，實(shí)現(xiàn)了病案編碼與患者信息之間、病案編碼與病案編碼之間的邏輯校驗(yàn)，病案首頁編碼部分僅導(dǎo)入醫(yī)生的臨床診斷和入院病情，不導(dǎo)入電子病歷的編碼，編碼由病案室人員完成，以保證編碼的唯一性及準(zhǔn)確性，進(jìn)一步提高了編碼的質(zhì)量。

再次，統(tǒng)計檢索功能更加便利、豐富。與HIS系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)等數(shù)據(jù)庫同步，保證統(tǒng)計的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確，通過預(yù)設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)格式的表格，實(shí)現(xiàn)了出院人次、病床使用率等常用統(tǒng)計指標(biāo)的一鍵提取，減少了數(shù)據(jù)上報工作量，同時還支持醫(yī)院按需求增設(shè)特定類別、定制統(tǒng)計表格，適應(yīng)更廣泛的數(shù)據(jù)需求。在資料檢索上，檢索條件的設(shè)置更加多樣化，便利了不同用戶的數(shù)據(jù)需求。

經(jīng)過病案管理系統(tǒng)的完善，醫(yī)院還建立醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測（HQMS）數(shù)據(jù)上報系統(tǒng)，該系統(tǒng)具有8個方面的內(nèi)容：（1）住院死亡情況;（2）患者住院重返情況;（3）醫(yī)院感染;（4）手術(shù)并發(fā)癥情況;（5）患者安全;（6）合理用藥;（7）醫(yī)院管理類——月報;（8）醫(yī)院管理類——季報。醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測（HQMS）的工作重點(diǎn)是自動對接臨床醫(yī)生負(fù)責(zé)填寫電子病歷上的病案首頁、附頁并通過病案首頁接口自動生成的指標(biāo)，數(shù)據(jù)統(tǒng)一上傳至醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測網(wǎng)站，這對醫(yī)院整體的信息化和管理水平有較高要求。

病案信息化建設(shè)的成果充分展示了信息化建設(shè)在病案管理中基礎(chǔ)性技術(shù)支撐的重大作用。信息化將病案人員從繁重、低效的工作中解放出來，既減輕了病案人員的工作負(fù)擔(dān)，提高了其工作質(zhì)量與效率，同時實(shí)現(xiàn)了信息的共享互通，改善了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高了醫(yī)院運(yùn)營效率的成果。

五、未來病案信息化建設(shè)方向

病案信息化建設(shè)既是提高病案信息管理的必要之舉，也是順應(yīng)醫(yī)院管理、醫(yī)保付費(fèi)等形勢的必然要求。未來醫(yī)院將在以下方向進(jìn)一步提高病案信息管理的信息化水平。

一是實(shí)現(xiàn)病案的無紙化、數(shù)字化。病案無紙化是醫(yī)院信息管理的重要發(fā)展趨勢，是電子病歷分級應(yīng)用的重要一環(huán)。無紙化病案節(jié)約紙張和打印耗材，掃描后直接打包裝箱，加貼條碼后堆放，無需上架。一般的病案調(diào)閱將不再依賴原件，因此病案原件可以實(shí)現(xiàn)異地或地下室堆放，這樣可以節(jié)省醫(yī)院庫房空間，使得存放空間問題得到根本解決，并且提升醫(yī)護(hù)人員與病案人員整理病案的效率。目前病案室的病歷保存所有管理工作均采用手工工作，不僅工作強(qiáng)度大，效率低，而且容易出錯，病案數(shù)字化后，所有管理工作均可在計算機(jī)上進(jìn)行，大大提高了管理水平，使得過去無法做到的工作可以輕松完成。

病案的數(shù)字化過程就是對病案的整理過程，使得手工整理的病案錯誤在數(shù)字化時被發(fā)覺并得到改正，同時便于病案資料的長久保存，能避免病案的損毀或丟失，是檔案管理的趨勢，也是綠色發(fā)展的需要。法律規(guī)定住院病案保存要達(dá)到30年，一旦出現(xiàn)法律糾紛還需原始紙質(zhì)病案作為依據(jù)，這就更需要保護(hù)好紙質(zhì)病案，最好的辦法就是病案數(shù)字化，簡單來說就是為病案做一個數(shù)字化的備份，而這樣的備份管理起來難度和花費(fèi)相對較小。

病案是非常寶貴的醫(yī)學(xué)資源，很多的科研課題需要利用大量病案，但是紙質(zhì)病案查閱不便，會嚴(yán)重阻礙醫(yī)院教研的開展。病案數(shù)字化后，醫(yī)護(hù)人員可在系統(tǒng)上檢索病案，統(tǒng)計分析結(jié)果，且數(shù)字化病案可以幫助醫(yī)護(hù)人員提供研究水平和診療水平，從而提升醫(yī)院的軟實(shí)力。

二是提高病歷智能化質(zhì)控水平。隨著國家推進(jìn)DRG付費(fèi)制度，加強(qiáng)病歷規(guī)范化管理要求越來越高。對病歷的質(zhì)控將不再是終末質(zhì)控、事后質(zhì)控，而將是實(shí)時的、全流程的質(zhì)控，通過對病歷質(zhì)控實(shí)現(xiàn)對醫(yī)療行為的質(zhì)控。醫(yī)院將通過信息化的手段，完善質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)知識庫，統(tǒng)一質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，通過對病歷的實(shí)時質(zhì)控而實(shí)現(xiàn)診療過程中的錯誤行為和危及患者安全的行為的實(shí)時監(jiān)控，提高了醫(yī)護(hù)人員的工作效率，減少了醫(yī)療糾紛的發(fā)生，提高醫(yī)院整體病案管理水平。

三是促進(jìn)檔案信息的一體化管理。病案是醫(yī)院檔案中最具潛力的一種。整合病案信息和其他的管理信息資源，實(shí)現(xiàn)院內(nèi)醫(yī)療檔案與其他檔案的一體化管理和資源共享是醫(yī)院未來努力的方向。將利用數(shù)據(jù)挖掘、統(tǒng)計分析、人工智能等多種技術(shù)和方法對醫(yī)療大數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，構(gòu)建面向臨床醫(yī)療和健康服務(wù)的智能決策知識庫，助力醫(yī)院醫(yī)療、教育、科研及管理等各項(xiàng)工作，為提高居民健康水平、降低疾病風(fēng)險與醫(yī)療負(fù)擔(dān)、有效提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益和綜合競爭力提供數(shù)據(jù)依據(jù)。

信息化建設(shè)已經(jīng)成為未來醫(yī)院競爭力的重要組成部分，是事關(guān)全局、長遠(yuǎn)的戰(zhàn)略問題。病案信息化建設(shè)的發(fā)展，是醫(yī)院信息化建設(shè)中的重要一環(huán)，離不開病案部門與信息部門的通力合作，也離不開醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的高瞻遠(yuǎn)矚與大力支持。做好病案信息化建設(shè)，才能夠有效促進(jìn)醫(yī)院管理水平的提高，促進(jìn)整個衛(wèi)生事業(yè)的健康、可持續(xù)發(fā)展。

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[2]鄧艷芬.淺談醫(yī)院病案信息化建設(shè)[J].信息工作，2017

（作者單位：福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院）

基金項(xiàng)目：2015-2019年泉州市科技局項(xiàng)目名稱“新時期公立醫(yī)院人力資源管理信息平臺建設(shè)”項(xiàng)目編號：2015Z61。

作者簡介：曾紅華（1973-），女，漢族，福建泉州人，本科，副院長/副研究館員，研究方向：醫(yī)院人力資源檔案、文書檔案、病案等。