基于臨床需求的院校聯(lián)合教學(xué)模式對本科護(hù)生職業(yè)認(rèn)同和臨床決策能力的影響

韓江英 張小敏 申小俠 童丹 胡少華 洪靜芳

快速的人口老齡化進(jìn)程、人民生活水平的提高和健康意識的增強對醫(yī)院護(hù)理人員的規(guī)模數(shù)量、決策能力、業(yè)務(wù)能力等綜合素質(zhì)提出了更高的要求。但目前我國護(hù)理人才隊伍仍存在供需失衡、知識層次偏低、離職率高等問題[1]。職業(yè)認(rèn)同和臨床決策能力是護(hù)士職業(yè)心理素質(zhì)和專業(yè)能力的重要組成部分。護(hù)生職業(yè)認(rèn)同指護(hù)生對護(hù)理職業(yè)的看法和情感，以及決定自身職業(yè)行為傾向的心理狀態(tài)，對于穩(wěn)定職業(yè)思想和護(hù)理人才隊伍具有重要意義[2]。護(hù)理臨床決策能力是指護(hù)理人員在臨床實踐中面對多種決策時結(jié)合自身理論知識和經(jīng)驗做出抉擇，是反映護(hù)士綜合素質(zhì)能力的重要指標(biāo)[3]。職業(yè)認(rèn)同和臨床決策能力均與護(hù)理教育階段的教學(xué)方式、教育成效密切相關(guān)。

《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》課程作為護(hù)生接觸到的首門專業(yè)核心課程，其教學(xué)方式和教學(xué)效果是培養(yǎng)護(hù)生職業(yè)素質(zhì)、職業(yè)能力、職業(yè)認(rèn)同的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[4]。目前院?！痘A(chǔ)護(hù)理學(xué)》課程以傳統(tǒng)專職教師按照既定教學(xué)大綱授課為主，優(yōu)點是教師理論知識和教學(xué)經(jīng)驗豐富，缺點為理論知識與日新月異的臨床實踐脫節(jié)，護(hù)生對于理論知識和操作流程的掌握多為死記硬背，對于臨床實境缺乏直觀認(rèn)識，對案例的分析和操作過程中的突發(fā)事件缺乏靈活性、變通性和決策性，難以適應(yīng)臨床需求。而臨床教師能夠及時接觸臨床前沿知識、新技術(shù)、新理念和實境案例，應(yīng)急處置經(jīng)驗豐富。因此，本研究嘗試在《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》課程中探討院校聯(lián)合教學(xué)模式對于本科護(hù)生職業(yè)認(rèn)同以及臨床決策能力的影響，為護(hù)理教育的改革以及護(hù)理人才隊伍的穩(wěn)定、護(hù)理人員綜合素質(zhì)的提升提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

于2019年3月，選取某醫(yī)科大學(xué)2018級全日制本科護(hù)理專業(yè)的2個班級104名護(hù)生作為研究對象，其中1個班級52名為觀察組，另1個班級52名為對照組。納入條件：高考統(tǒng)招生；沒有臨床見習(xí)經(jīng)歷的1年級護(hù)生。排除條件：因身心狀況需要休學(xué)的護(hù)生。

1.2 調(diào)查內(nèi)容及工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 包括年齡、性別、生源地、性格、是否獨生子女、親友有無從事醫(yī)療工作、報考護(hù)理專業(yè)的原因、護(hù)理在社會上地位的看法等。

1.2.2 職業(yè)認(rèn)同感 采用郝玉芳針對護(hù)理專業(yè)學(xué)生編制的職業(yè)認(rèn)同量表(PIQNS)[5]，包括職業(yè)自我概念、留職獲益與離職風(fēng)險、社會比較與自我反思、職業(yè)選擇的自主性、社會說服5個維度共17個條目，1個反向題，采用Likert 5級評分法，得分越高護(hù)生職業(yè)認(rèn)同度越好。該量表在本研究中的Cronbach’s α系數(shù)為0.898。

1.2.3 臨床決策能力 采用Jenkins[6]編制的護(hù)理臨床決策測評工具(CDMNS)評價臨床決策能力，該量表包括尋找可選擇的方案、明確目標(biāo)和價值、評價或多次評價結(jié)果、尋找信息或新信息4個維度共40個條目，采用Likert 5級評分法，有18題為反向計分，總分40～200分，得分越高臨床決策能力越強。該量表在本研究中的Cronbach’s α系數(shù)為0.900。

1.3 調(diào)查方法

2019年3月在《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》課程第1節(jié)課課前，以掃碼填寫問卷星形式收集兩組本科護(hù)生的一般資料；2020年1月《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》最后1節(jié)課程下課前，再次以掃碼填寫問卷星形式收集兩組本科護(hù)生的職業(yè)認(rèn)同感和臨床決策能力。全程問卷的解釋說明和回收均由1名碩士學(xué)歷的臨床護(hù)士完成。基線調(diào)查和干預(yù)后均回收問卷104份，其中觀察組52份，對照組52份，有效問卷104份，有效率100%。

1.4 教學(xué)方法

教材為人民衛(wèi)生出版社的《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》第6版?？傉n時135學(xué)時，其中理論課程54學(xué)時，實訓(xùn)課程81學(xué)時，兩組的理論課程為大班教學(xué)，理論和實訓(xùn)課程同步進(jìn)行，理論模塊授課結(jié)束后即進(jìn)行相應(yīng)的實訓(xùn)課程學(xué)習(xí)。

1.4.1 對照組 采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，即《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》理論和實訓(xùn)課程均由護(hù)理學(xué)院專職教師授課，課程全部結(jié)束后安排護(hù)生進(jìn)行為期1周的臨床見習(xí)。

1.4.2 觀察組 采用基于臨床需求的院校聯(lián)合教學(xué)模式，即理論授課和實訓(xùn)課程均由護(hù)理學(xué)院專職教師和經(jīng)過專業(yè)師資認(rèn)證的臨床教師共同教授，每1~2個章節(jié)理論和實訓(xùn)課程結(jié)束后均安排護(hù)生進(jìn)入附屬醫(yī)院進(jìn)行為期半天的見習(xí)。具體過程如下：

（1）成立基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)院校聯(lián)合教學(xué)小組：于課程開始前、中、后期召開小組會議，制定教學(xué)計劃、進(jìn)行教學(xué)試講，總結(jié)存在的問題及改進(jìn)措施。

（2）教學(xué)內(nèi)容及形式：在傳統(tǒng)教學(xué)的基礎(chǔ)上教學(xué)內(nèi)容和形式的創(chuàng)新性主要體現(xiàn)在：①教學(xué)素材的真實性。院校教師協(xié)同建立教學(xué)典型案例、配圖、視頻素材庫，教學(xué)案例為臨床真實的典型案例；教學(xué)配圖、視頻為臨床實拍（打碼保護(hù)患者隱私）；教學(xué)舉例采用臨床真實發(fā)生事件警示護(hù)生操作規(guī)范的重要性，如學(xué)習(xí)靜脈輸液技術(shù)時，教師通過臨床真實的負(fù)面案例說明不正確的操作會引起的嚴(yán)重后果，加深護(hù)生印象。②教學(xué)和考核形式的創(chuàng)新性。課前訓(xùn)練1名護(hù)生擔(dān)任標(biāo)準(zhǔn)化病人，模擬患者的情緒以及操作中出現(xiàn)的問題，教師在演示過程中真實溝通，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化病人的反應(yīng)給予相應(yīng)處理，培養(yǎng)護(hù)生溝通能力、應(yīng)急處置和決策能力。教師演示結(jié)束后，由1名護(hù)生進(jìn)行回顧性操作，其余護(hù)生對該護(hù)生操作不規(guī)范之處進(jìn)行指正，進(jìn)一步鞏固操作流程。期中和期末各進(jìn)行1次考核，以小組為單位抽取案例，規(guī)定時間內(nèi)進(jìn)行案例解析、操作分工，考核案例和物品設(shè)置障礙環(huán)節(jié)，如靜脈輸液設(shè)計為補鉀患者，物品不在有效期內(nèi)等，教師從護(hù)生的操作規(guī)范性、流暢性、臨場應(yīng)變能力、成員的配合等方面給予綜合評價。③教學(xué)過程體現(xiàn)職業(yè)價值感。通過真實案例的講述向護(hù)生傳遞臨床正能量，如在護(hù)理人員的密切監(jiān)護(hù)和細(xì)致觀察下，及時阻止患者的病情惡化、在護(hù)理人員的精心照護(hù)下患者轉(zhuǎn)危為安以及康復(fù)出院患者通過視頻表達(dá)對醫(yī)務(wù)人員的感激等，提升護(hù)生的職業(yè)價值感和職業(yè)成就感，同時也不刻意美化臨床工作，將臨床真實的一面?zhèn)鬟_(dá)給護(hù)生，加深護(hù)生對職業(yè)的認(rèn)識；邀請臨床護(hù)理技能大賽獲獎選手及護(hù)理工作成績突出的護(hù)士及男護(hù)士參與教學(xué)演示，展示護(hù)理人員的風(fēng)采。

（3）臨床見習(xí)安排：根據(jù)章節(jié)特色，每1~2個章節(jié)的理論和實訓(xùn)課程結(jié)束后，安排護(hù)生分組進(jìn)入臨床進(jìn)行專項見習(xí)。以護(hù)生入院和出院護(hù)理章節(jié)為例，護(hù)生10~11名1組進(jìn)入科室，由臨床教師演示患者出入院的程序和處理，鼓勵護(hù)生積極思考，解答護(hù)生的疑問。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”描述，組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)生基本特征比較

兩組護(hù)生性別、年齡、生源地、高中文理分科、是否獨生子女、性格、親友是否從事醫(yī)療相關(guān)工作、報考護(hù)理專業(yè)原因、對護(hù)理在社會上地位的看法、在陌生人面前是否愿意暴露自己的專業(yè)、是否想要轉(zhuǎn)行方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組護(hù)生一般資料比較

2.2 兩組護(hù)生職業(yè)認(rèn)同感評分比較

觀察組護(hù)生職業(yè)自我概念、留職獲益與離職風(fēng)險、社會比較與自我反思、職業(yè)選擇的自主性、社會說服、職業(yè)認(rèn)同總分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組護(hù)生的職業(yè)認(rèn)同感評分比較（分）

2.3 兩組護(hù)生臨床決策能力評分比較

觀察組護(hù)生尋找可選擇的方案、明確目標(biāo)和價值、評價或多次評價結(jié)果、尋找信息或新信息、臨床決策能力總分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組護(hù)生臨床決策能力評分比較（分）

3 討論

3.1 基于臨床需求的院校聯(lián)合教學(xué)模式可提高本科護(hù)生的職業(yè)認(rèn)同感

本研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)生職業(yè)自我概念、留職獲益與離職風(fēng)險、社會比較與自我反思、職業(yè)選擇的自主性、社會說服、職業(yè)認(rèn)同總分均高于對照組（P<0.05）。職業(yè)認(rèn)同是個體做好本職工作，達(dá)成組織目標(biāo)的心理基礎(chǔ)[7]，職業(yè)認(rèn)同感高的個體傾向于在本專業(yè)投入更多的精力，有利于專業(yè)人才隊伍的穩(wěn)定。目前我國護(hù)理社會地位偏低，大眾對護(hù)理行業(yè)的認(rèn)知多為“要上夜班、工作繁忙、醫(yī)生助手”等，護(hù)理專業(yè)護(hù)生尚未接觸臨床工作，對于職業(yè)的認(rèn)識多來自于大眾認(rèn)知，職業(yè)認(rèn)同感不高。臨床教師參與教學(xué)的優(yōu)勢在于其豐富、真實的教學(xué)案例，通過真實案例、教學(xué)配圖/視頻等讓護(hù)生提前接觸臨床，對臨床工作有立體化、直觀化的了解，突出護(hù)理的職業(yè)價值，但也不刻意美化臨床，有利于護(hù)生突破對護(hù)理職業(yè)的固有思維，形成自己的職業(yè)認(rèn)知；另一方面，職業(yè)認(rèn)同的提升是潛移默化的過程，當(dāng)個體感知到職業(yè)的價值感時，其職業(yè)認(rèn)同會得到提升。臨床教師參與的教學(xué)可發(fā)揮臨床教師的工作經(jīng)驗優(yōu)勢，以自己對待工作的熱情去感染護(hù)生，授課過程中講述臨床護(hù)理成功案例、播放患者的感激視頻等，以及邀請臨床護(hù)理技能大賽獲獎選手及護(hù)理工作成績突出的護(hù)士及男護(hù)士參與教學(xué)演示，通過職業(yè)成就感的沖擊和榜樣作用，讓護(hù)生直觀感受到臨床護(hù)理工作的重要性和不可替代性，使護(hù)生感知到護(hù)理工作的職業(yè)價值感[8]，有助于提升護(hù)生的職業(yè)認(rèn)同感。2020年抗擊新冠肺炎疫情中，護(hù)理人員發(fā)揮了不可替代的作用，職業(yè)的社會評價和護(hù)理人員的個人職業(yè)價值感得到極大提升，援鄂護(hù)理人員作為抗疫隊伍的核心人員，對職業(yè)的認(rèn)知、評價有更深層次的認(rèn)識，未來可探索邀請援鄂護(hù)理人員和優(yōu)秀抗疫人員參與教學(xué)，講述真實抗疫事例，分享抗疫經(jīng)驗，教學(xué)中融入疫情下護(hù)理人員的職業(yè)成就感和職業(yè)價值感，對增強本科護(hù)生職業(yè)認(rèn)知、提升職業(yè)認(rèn)同感產(chǎn)生積極作用。

3.2 基于臨床需求的院校聯(lián)合教學(xué)模式可提高本科護(hù)生的臨床決策能力

本研究結(jié)果顯示，觀察組的各項臨床決策能力評分高于對照組（P<0.05）。臨床決策能力是判定護(hù)士綜合素質(zhì)的重要內(nèi)容，也是保證護(hù)理、醫(yī)療安全的關(guān)鍵[9]。如何在專業(yè)課學(xué)習(xí)中提升護(hù)生的臨床決策能力也是護(hù)理教育的重中之重。本研究在操作演示時使用標(biāo)準(zhǔn)化病人，教師演示過程中根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化病人反應(yīng)進(jìn)行隨機(jī)應(yīng)變；護(hù)生回顧操作，其余學(xué)生糾錯以及采用綜合情景案例式考核，考核案例和物品設(shè)置障礙環(huán)節(jié)等形式，在實境中激發(fā)護(hù)生思維，做出最佳臨床決策；打破了傳統(tǒng)教學(xué)中教師說、護(hù)生聽的模式，有意識地訓(xùn)練護(hù)生的統(tǒng)籌能力、隨境轉(zhuǎn)移和應(yīng)急處置能力，更符合現(xiàn)代高等教育的基本理念和臨床對于高素質(zhì)人才的要求。1~2個章節(jié)結(jié)束后即進(jìn)入臨床進(jìn)行專項見習(xí)，并組織護(hù)生積極思考、提出疑問，相比于課程結(jié)束后的集中見習(xí)，有助于護(hù)生更好的將理論知識和臨床實踐結(jié)合，加深職業(yè)認(rèn)知，有助于培養(yǎng)護(hù)生獨立思考能力及批判性思維。

4 小結(jié)

本研究提示基于臨床需求的院校聯(lián)合教學(xué)模式可以提高本科護(hù)生的職業(yè)認(rèn)同和臨床決策能力。一方面院校應(yīng)重視臨床教師在護(hù)理教育中的作用，臨床教師豐富的一線工作經(jīng)驗以及對于真實案例情境的把握可以使護(hù)生早期對臨床工作和職業(yè)形象有更加直觀和立體的認(rèn)知；另一方面教學(xué)內(nèi)容和形式的改革應(yīng)基于臨床需求，專業(yè)知識和標(biāo)準(zhǔn)固化的流程固然重要，但隨機(jī)應(yīng)變能力和應(yīng)對突發(fā)事件的分析能力、決策能力也必不可少。本研究采用基于臨床需求的院校聯(lián)合教學(xué)模式，創(chuàng)新教學(xué)形式和教學(xué)內(nèi)容，在提高本科護(hù)生職業(yè)認(rèn)同感和臨床決策能力方面卓有成效，但也存在以下不足之處：僅在《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》課程中的2個班級進(jìn)行小規(guī)模試點，樣本量小，未來可擴(kuò)大規(guī)模探索在內(nèi)外婦兒、急危重癥等課程中的應(yīng)用；本研究采用院校聯(lián)合教學(xué)模式，未來可進(jìn)一步探索理論和實訓(xùn)課程院校聯(lián)合教學(xué)，將一部分課程轉(zhuǎn)移到臨床，以實現(xiàn)院校深度融合。