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    術(shù)中深靜脈血栓形成因素及護(hù)理干預(yù)的研究進(jìn)展

    2021-12-09 18:00:49王蘭芬郭亮陸春秀吳文緒
    護(hù)理實(shí)踐與研究 2021年22期
    關(guān)鍵詞:體位血栓血液

    王蘭芬 郭亮 陸春秀 吳文緒

    深靜脈血栓(deep veinours thrombosis,DVT)是指深靜脈內(nèi)流動(dòng)的血液不正常地凝結(jié),引起靜脈回流障礙,患者出現(xiàn)患肢腫脹、疼痛、皮溫過高等臨床癥狀,甚至造成肺栓塞導(dǎo)致死亡[1]。有研究者指出,50%DVT的形成是在手術(shù)當(dāng)中發(fā)生的[2],原因可能是在手術(shù)過程因切割或牽拉造成血管內(nèi)皮損傷,或術(shù)中填塞紗布?jí)浩戎寡?,刺激組織因子釋放、凝血酶原激活,血液高凝狀態(tài);高齡、肥胖、既往或現(xiàn)患惡性腫瘤等[3-4];而且,患者術(shù)前受創(chuàng)限制肢體活動(dòng)、術(shù)中長時(shí)間固定的體位安置、術(shù)后疼痛活動(dòng)減少等均可導(dǎo)致靜脈血流速度減慢。另有研究顯示[5-6],手術(shù)時(shí)間、手術(shù)類型、麻醉方式、體位安置、血液及體液的流失、術(shù)中低體溫等是發(fā)生DVT的手術(shù)相關(guān)因素。DVT是手術(shù)患者嚴(yán)重的并發(fā)癥,嚴(yán)重者導(dǎo)致截肢或肺栓塞危及其生命,血栓治療費(fèi)用高,預(yù)后差,嚴(yán)重威脅患者身心健康[7]。近年來,國內(nèi)外研究者[8-9]已制定DVT形成評(píng)估工具及各類干預(yù)措施,但仍缺少術(shù)中DVT形成的干預(yù)研究。本研究綜述術(shù)中DVT形成因素及干預(yù)方案,旨在為今后構(gòu)建多元化、精細(xì)化、規(guī)范化的干預(yù)策略提供參考。

    1 術(shù)中DVT形成因素

    1.1 手術(shù)時(shí)間

    林玲英等[10]報(bào)道,DVT的形成與手術(shù)時(shí)間有關(guān)。研究表明[11-14],患者手術(shù)時(shí)間越長,越容易發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)紊亂,體內(nèi)血小板聚集更高,則DVT發(fā)生率越顯著。隨著快速康復(fù)外科(EARS)理念的應(yīng)用,外科手術(shù)更趨于微創(chuàng),技術(shù)在不斷提高,手術(shù)時(shí)間也在縮減,發(fā)生率也會(huì)隨之下降。

    1.2 手術(shù)類型

    有研究報(bào)道[15],行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生率高達(dá)40.0%~58.3%,脊髓損傷患者術(shù)后DVT發(fā)生率更是高達(dá)40%~80%。米元元等[16]報(bào)道,脊柱術(shù)后DVT的發(fā)生率約為3%~31%,下肢大手術(shù)術(shù)后DVT發(fā)生率為4.2%~58.3%,對(duì)于急性脊髓損傷患者,DVT的發(fā)生率高達(dá)81%~100%。孫惠華等[17]報(bào)道,普通外科術(shù)后患者DVT發(fā)生率為20%~30%,骨科手術(shù)后患者DVT發(fā)生率為50%~75%,腹腔鏡手術(shù)后患者DVT發(fā)生率為0.2%~9.5%。根據(jù)手術(shù)種類,骨科手術(shù)發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)最高,應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)骨科手術(shù)患者的血栓預(yù)防。

    1.3 麻醉方式

    有學(xué)者[18-19]對(duì)全麻和椎管內(nèi)麻醉研究得出,老年患者經(jīng)椎管內(nèi)麻醉引起DVT的發(fā)生率為17.5%,經(jīng)全身麻醉引起DVT的發(fā)生率為47.5%,椎管內(nèi)麻醉可以明顯降低DVT的發(fā)生。全身麻醉術(shù)中控制性降壓,血流緩慢,某些藥物對(duì)血液凝血活性也有不利影響,易于血栓形成。

    1.4 手術(shù)體位

    因手術(shù)需要體位安置后肢體長時(shí)間制動(dòng)易造成局部血液流動(dòng)緩慢、受阻、血液高凝、內(nèi)皮系統(tǒng)損傷等病理生理反應(yīng),從而導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)增加。仰臥頭高足低位:因重力作用下肢靜脈回流緩慢,腔鏡手術(shù)術(shù)中的二氧化碳?xì)飧箟毫σ部捎绊懴轮o脈回流。林環(huán)等[20]提出,平臥時(shí)下肢抬高30°,抬高時(shí)股總靜脈峰流速比靜息位峰流速血流速度增加49.64%。截石位:因腘窩受壓,小腿靜脈血液回流障礙,血液瘀滯,引起的DVT最多見。徐英海等[21]和李曉玲等[22]報(bào)道,馬鐙形腿架改進(jìn)了傳統(tǒng)腿架小腿上方和腘窩處的受力缺點(diǎn),雙下肢自然伸直、外展并抬高,利于靜脈回流。俯臥位:雙側(cè)髂窩受壓于體位墊上,股靜脈受壓,雙下肢血流緩慢,血栓形成概率高。

    1.5 血液及體液的流失

    術(shù)前常規(guī)禁食和禁飲水,胃腸減壓等,患者血液濃縮,血液黏稠,增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。創(chuàng)傷可對(duì)血管壁造成損傷,由此引起的失血、缺氧等可激活機(jī)體凝血系統(tǒng),促使 DVT 的發(fā)生。大量出血導(dǎo)致血液濃縮及外周血管收縮,血流緩慢;血制品在存儲(chǔ)過程中易產(chǎn)生微聚物,如細(xì)胞碎片、變性蛋白等,可導(dǎo)致血管微栓塞形成[17]。

    1.6 術(shù)中低體溫

    手術(shù)室環(huán)境溫度為22~25℃,使用骨水泥或體外循環(huán)時(shí),室溫降至 22℃以下,低體溫患者全身血流速度減慢,凝血物質(zhì)活性降低,凝血功能受抑制,血小板數(shù)量和功能減弱,增加手術(shù)出血量。較低的環(huán)境溫度可增加外周循環(huán)中炎性因子標(biāo)記物水平、影響血管舒張功能及增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)[23]。

    2 術(shù)中護(hù)理干預(yù)

    2.1 加強(qiáng)手術(shù)室護(hù)士對(duì)DVT相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知

    隨著血栓逐漸被重視以及各種血栓相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn),手術(shù)室護(hù)士對(duì)DVT有一定的認(rèn)知,但是缺乏術(shù)中DVT風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估意識(shí),采取的防護(hù)措施未能發(fā)揮最大作用,甚至只是微小的基礎(chǔ)作用。多位學(xué)者[24-27]報(bào)道,護(hù)士已經(jīng)意識(shí)到對(duì)患者進(jìn)行血栓評(píng)估和血栓預(yù)防的重要性,但受限于國內(nèi)血栓知識(shí)未全面深入普及和個(gè)人學(xué)習(xí)掌握能力不一,DVT預(yù)防的相關(guān)知識(shí)儲(chǔ)備僅限于表淺的認(rèn)知層面,缺乏系統(tǒng)的培訓(xùn)和工作指引,亟需提高和改善。郭佩佩等學(xué)者[28]通過問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn),大部分手術(shù)室護(hù)士在不充分了解疾病的狀態(tài)下完成了護(hù)理工作,危害患者安全。國內(nèi)大部分醫(yī)院雖已制定DVT防治工作流程,但管理者重視不夠或預(yù)防知識(shí)掌握不足[29],護(hù)士執(zhí)行情況不佳。目前對(duì)于DVT的預(yù)防尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),各醫(yī)院的處理方式各有不同,我院未要求對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,有風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)的護(hù)士只是憑借經(jīng)驗(yàn)常規(guī)性地進(jìn)行一般防護(hù),未能針對(duì)性地采取干預(yù)措施。手術(shù)室護(hù)理人員對(duì)DVT預(yù)防有一定的認(rèn)知,能積極參與預(yù)防,因?yàn)槿狈ο到y(tǒng)培訓(xùn)和相關(guān)護(hù)理指南指引,DVT預(yù)防措施沒有得到具體落實(shí)并發(fā)揮作用。所以應(yīng)加強(qiáng)DVT知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)和制定指南指引,針對(duì)不同患者病情科學(xué)、規(guī)范地采取個(gè)性化的措施。

    2.2 手術(shù)患者DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具

    血栓預(yù)防的第一步是風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。目前采用的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表有:①Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型,是以證據(jù)為基礎(chǔ)、基于臨床經(jīng)驗(yàn)設(shè)計(jì)的一種有效、簡單、實(shí)用的靜脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具[30]。該量表應(yīng)用最廣泛;②Autar 血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表,多用于骨科領(lǐng)域;③Wells 評(píng)分,重在排除DVT發(fā)生;④Geneva量表,多用于急診患者;有⑤Padua量表,多用于內(nèi)科患者。目前臨床上多推薦采用 Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型進(jìn)行DVT 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

    2.3 一般預(yù)防對(duì)策

    2.3.1 靜脈保護(hù) 減少血管內(nèi)膜受損,避免相同部位的動(dòng)、靜脈反復(fù)穿刺。盡量避開下肢靜脈穿刺,尤其避免下肢留置針封管,對(duì)于發(fā)生過DVT的肢體,或偏癱患者,應(yīng)避開患肢。盡量避免在淺表靜脈注射高濃度、刺激性強(qiáng)、高滲的液體;注意高濃度造影劑導(dǎo)致的血栓性靜脈炎,注意穿刺部位或穿刺側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)、溫度、色澤、動(dòng)脈搏動(dòng)等變化,如發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)處理。術(shù)前常規(guī)固定患肢,適度抬高,以促進(jìn)靜脈回流,減輕患肢腫脹,做好肢體保暖措施。

    2.3.2 減少二氧化碳?xì)飧箟毫?隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展,微創(chuàng)腔鏡手術(shù)逐步取代傳統(tǒng)手術(shù)。術(shù)中使用二氧化碳建立氣腹,保證手術(shù)順利進(jìn)行的前提下,隨時(shí)調(diào)整氣腹壓力,使用最小最合適的壓力值,最大限度減輕腹部壓力,促進(jìn)靜脈回流。同時(shí)術(shù)中可反復(fù)間歇性充氣、放氣,以減少股靜脈持續(xù)淤血時(shí)間[31]。

    2.3.3 麻醉方式的選擇和麻醉藥物的使用 在局部麻醉,區(qū)域阻滯麻醉、椎管內(nèi)麻醉、全身麻醉方式中,局部麻醉發(fā)生血栓的概率最小,全麻最大。術(shù)中綜合考慮患者情況,應(yīng)選擇合理的、對(duì)患者損傷最小的麻醉方式,盡量避免使用易誘發(fā)凝血功能異常,血小板聚集的藥物。

    2.3.4 保暖 術(shù)中可使用充氣式加溫儀、水床、保溫毯、暖風(fēng)機(jī)等保暖措施,靜脈輸注的液體,血液及術(shù)中沖洗用液體應(yīng)加溫至37℃[32],避免患者因低體溫引起外周血流緩慢、血管痙攣誘發(fā)DVT發(fā)生。有研究[33]在腿膝墊中使用中藥熱奄包不僅可以起到預(yù)防術(shù)中低體溫的作用,而且可以進(jìn)一步改善術(shù)后患者的凝血功能。

    2.3.5 手術(shù)體位 仰臥位時(shí),在充分暴露術(shù)野不影響術(shù)者操作前提下將患者的小腿適當(dāng)抬高,利于雙下肢靜脈回流。截石位應(yīng)使用改良截石位,建議截石位擺放時(shí)盡量使用馬鐙形腿架。俯臥位體位安置時(shí),腹部懸空,避免腹內(nèi)壓增加,適當(dāng)保護(hù)雙側(cè)髂靜脈,局部墊軟枕,避免長時(shí)間受壓。側(cè)臥位體位安置時(shí),避免腋靜脈和腋動(dòng)脈受壓,腋下墊軟枕;避免股靜脈受壓,恥骨聯(lián)合處擋板支撐,避免壓迫髂窩。

    2.3.6 輸血 研究顯示[34],增加DVT發(fā)生率的輸血因素是過量輸入異體血(紅細(xì)胞>4 U)。臨床根據(jù)缺血類型輸入成分血,盡可能自體血回輸,同時(shí)避免過量輸血,降低DVT發(fā)生率。

    2.3.7 藥物預(yù)防 減少DVT形成的藥物有肝素、維生素K拮抗劑、阿司匹林等。對(duì)于腹部手術(shù)的患者,ERAS理念推薦術(shù)前2~12 h開始使用低分子量肝素預(yù)防術(shù)后血栓風(fēng)險(xiǎn),術(shù)后28 d內(nèi)運(yùn)用低分子量肝素長期預(yù)防血栓形成[35]。使用前應(yīng)充分評(píng)估患者藥物使用禁忌證,在用藥物過程中要密切觀察有無并發(fā)癥和不良反應(yīng),如出血等。

    2.4 機(jī)械預(yù)防措施

    2.4.1 間歇充氣加壓裝置 現(xiàn)有證據(jù)表明[36],術(shù)中使用間歇充氣加壓裝置(IPC),發(fā)生靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)于采用其他護(hù)理措施低。IPC 可增加肌肉的收縮,促進(jìn)淋巴液和靜脈血液循環(huán),可阻止深靜脈擴(kuò)張和促進(jìn)血液回流,減輕靜脈血液滯留,預(yù)防凝血因子部分聚集,預(yù)防DVT發(fā)生。朱燕等[37]建議剖宮產(chǎn)患者雙下肢術(shù)中使用空氣泵機(jī)械充氣加壓,術(shù)后靜脈血栓發(fā)生明顯減少。

    2.4.2 彈力襪 彈力襪是目前最常見的機(jī)械預(yù)防方式。術(shù)中因肌松藥物使用、患者全身肌肉松弛,無肌肉收縮,使用彈力襪反而會(huì)增加外周血液循環(huán)阻力,減少外周靜脈血液回流和淤積,增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn),不建議術(shù)中使用彈力襪[32]。術(shù)前、術(shù)后若使用彈力襪應(yīng)注意松緊適宜,防止足部上卷、腿部下卷,以避免產(chǎn)生止血帶效應(yīng),導(dǎo)致壓力性損傷、DVT、肢體動(dòng)脈缺血壞死等。

    2.4.3 足底靜脈泵 主要由中心控制器、通氣軟管和充氣腳套組成,術(shù)后使用可促進(jìn)患者血液的回流,消除水腫,防止血液淤滯。足底靜脈泵利用脈沖壓力刺激足底,會(huì)產(chǎn)生震動(dòng),影響術(shù)中醫(yī)生精細(xì)操作,不建議術(shù)中使用。

    3 小結(jié)

    引起術(shù)中DVT形成的危險(xiǎn)因素主要包括手術(shù)時(shí)間、手術(shù)類型、麻醉方式、手術(shù)體位、血液及體液的流失、術(shù)中低體溫6個(gè)方面,這些因素里面既有內(nèi)環(huán)境因素,也有外環(huán)境因素。由此可見,任何單一的防護(hù)措施均難以達(dá)到預(yù)期的效果。這就要求醫(yī)護(hù)人員術(shù)前做好評(píng)估, 術(shù)中采取DVT預(yù)防護(hù)理措施前應(yīng)了解患者疾病、身體、經(jīng)濟(jì)及社會(huì)狀況等信息,與手術(shù)團(tuán)隊(duì)充分溝通,共同權(quán)衡措施的獲益和風(fēng)險(xiǎn),綜合考慮手術(shù)類型、手術(shù)需求等因素,選擇適宜的DVT預(yù)防措施,全程呵護(hù)患者,最大限度地預(yù)防DVT的形成。

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