危重患者機(jī)械通氣行穴位按摩下腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理流程的應(yīng)用效果

覃利英 吁英 劉對(duì)嬋 方禹佳 杜是平

危重癥患者受機(jī)體代謝亢進(jìn)、能量消耗增加及分解代謝過度影響，對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需求增加。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enterlmurition，EN）是營(yíng)養(yǎng)支持的首選方式，可促進(jìn)患者快速康復(fù)[1]。既往危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持過程，多伴發(fā)腹脹、腸鳴音減弱、嘔吐、便秘等[2]。調(diào)查證實(shí)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過程中腹脹發(fā)生率為10%~78%，而腹脹所導(dǎo)致的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受會(huì)影響腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)持續(xù)時(shí)間，延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間，甚至增加病死風(fēng)險(xiǎn)[3]。同時(shí)，機(jī)械通氣過程受吸氣壓力過高，患者將氣體吞咽至消化道內(nèi)，或通氣過度誘發(fā)呼吸性堿中毒，自身胃腸道淤血等原因出現(xiàn)腹脹。據(jù)調(diào)查，機(jī)械通氣患者腹脹發(fā)生率為10%~33.85%[4]。因此，危重患者機(jī)械通氣的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持期間需注重腹脹、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受等護(hù)理干預(yù)[5]。研究認(rèn)為，穴位按摩能夠降低機(jī)械通氣患者腹脹風(fēng)險(xiǎn)[6]。但由于缺乏相應(yīng)的護(hù)理程序，導(dǎo)致危重患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持效果參差不齊。本研究旨在創(chuàng)建危重患者機(jī)械通氣下行穴位按摩的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持流程，為危重患者機(jī)械通氣提供幫助 。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

將 2020年4月—2021年2月就診本院的98例機(jī)械通氣行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的危重患者作為研究對(duì)象， 納入條件：年齡18~65歲；行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的人工氣道機(jī)械通氣者；急性生理及慢性健康狀況(APACHE II)評(píng)分≥15分。排除條件：行機(jī)械通氣前存在腸鳴音、胃殘余量等異常的胃腸功能障礙患者；嚴(yán)重心律失常及臟器功能障礙者；對(duì)穴位按摩存在不適者；病情需要終止機(jī)械通氣者；患者或家屬拒絕參與本項(xiàng)研究者。按照組間基本特征均衡的原則分為對(duì)照組和觀察組，每組49例。對(duì)照組男31例，女18例；年齡24~65歲，平均43.25±6.72歲；肺部疾病22例，心臟疾病15例，顱腦創(chuàng)傷12例；APACHE II評(píng)分15~18分，平均16.43±0.64分。觀察組男30例，女19例；年齡24~65歲，平均43.37±6.56歲；肺部疾病23例，心臟疾病14例，顱腦創(chuàng)傷12例；APACHE II評(píng)分15~18分，平均16.22±0.75分。兩組患者性別、年齡、疾病類別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本次調(diào)查經(jīng)過醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),倫理審查批件號(hào)：K-2020-013-01。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持后采取常規(guī)處理，包括密切觀察患者生命體征，床頭抬高30°~45°，祛痰、抗感染、體位管理、應(yīng)用胃動(dòng)力藥等常規(guī)護(hù)理措施。

1.2.2 觀察組 采用穴位按摩下腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理程序。

（1）成立穴位按摩腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持團(tuán)隊(duì)：由營(yíng)養(yǎng)科、重癥醫(yī)學(xué)科、中醫(yī)科主治醫(yī)師各1名，重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士長(zhǎng)1名及責(zé)任腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)士5名共同組建穴位按摩多學(xué)科營(yíng)養(yǎng)支持團(tuán)隊(duì)，組長(zhǎng)由重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士長(zhǎng)兼任，負(fù)責(zé)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持路徑構(gòu)建及實(shí)施階段管理工作，營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，中醫(yī)科醫(yī)師負(fù)責(zé)選定穴位按摩方案及護(hù)士培訓(xùn)，結(jié)合重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師的診療意見，設(shè)定并形成穴位按摩支持方案。

（2）構(gòu)建穴位按摩腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持標(biāo)準(zhǔn)流程：2020年3月在組長(zhǎng)帶領(lǐng)下，開展多輪次腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持討論會(huì)，結(jié)合頭腦風(fēng)暴法，提出穴位按摩下腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的臨床實(shí)踐問題，以文獻(xiàn)檢索法，確立危重癥機(jī)械通氣患者穴位按摩腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持流程的循證支持。中國(guó)知網(wǎng)、萬方、維普及PubMed、Cochrane Library等中英文數(shù)據(jù)庫(kù)文獻(xiàn)加以檢索，檢索詞：穴位按摩、腹脹、機(jī)械通氣、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持、point massage、abdominal distension；ventosity、mechanical ventilation、enterlmurition，最終檢索出12篇相關(guān)文獻(xiàn)，檢索截止時(shí)間為2021年2月，小組成員對(duì)最終檢索出的文獻(xiàn)加以匯總、整理、篩選、總結(jié)，并參照臨床實(shí)際，形成穴位按摩腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持標(biāo)準(zhǔn)流程（表1）。

表1 穴位按摩腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持標(biāo)準(zhǔn)流程

（3）實(shí)施穴位按摩腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持標(biāo)準(zhǔn)流程：于2020年4月收集樣本同時(shí)，對(duì)觀察組患者開始實(shí)施。為保證方案的順利實(shí)施，由組長(zhǎng)以專題講座形式對(duì)負(fù)責(zé)觀察組患者的護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)與考核，中醫(yī)科醫(yī)師負(fù)責(zé)穴位按摩的中醫(yī)技術(shù)培訓(xùn)，參與培訓(xùn)者均經(jīng)考核合格后上崗。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）胃殘余量及腹圍：于患者施行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持后24 h內(nèi)抽取6次胃內(nèi)容物，即4 h抽取1次。將24 h內(nèi)胃內(nèi)容物總量≥1000 ml者視為胃潴留[7]。于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持后7 d在平臥位下用軟尺在呼氣時(shí)沿患者臍部繞腹1周，于晨起8:00及睡前20:00評(píng)估2次取均值進(jìn)行比較。

（2）腹內(nèi)壓：經(jīng)尿道膀胱壓力測(cè)定法為金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行測(cè)量[8]，患者取平臥位，使腹壁肌肉松弛，采用無菌原則分離原尿袋，連接一次性引流袋，將一次性引流袋豎直固定在刻度尺上，消毒尿袋穿刺港，通過負(fù)壓腔向尿管內(nèi)注射25 ml的0. 9%氯化鈉注射液，將以患者的腋中線為基準(zhǔn)調(diào)節(jié)零點(diǎn)，觀察水柱管的液面穩(wěn)定后的讀數(shù)，每天早上8:00及20:00各測(cè)量1次。比較采集腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持前、支持后3 d、支持后7 d的測(cè)量值均值。

（3）胃腸道癥狀 ：便秘，指患者3 d未自主排便;使用甘油灌腸仍無排便或排便量<50 g,出現(xiàn)以上任何一種情況，判斷為便秘[9]。腸鳴音減弱或消失，研究者在患者腹部4個(gè)象限及臍周各聽診腸鳴音1 min，共5 min，5 min內(nèi)腸鳴音≤1次或用手指輕扣腹部仍未聽到腸鳴音，確認(rèn)腸鳴音為減弱或消失。嘔吐，患者24 h內(nèi)只要經(jīng)歷1次口中出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)液即記為嘔吐。腹脹，當(dāng)患者在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過程中，出現(xiàn)胃殘余量≥1000 ml / 24 h、嘔吐和(或)反流、腸鳴音減弱或消失、便秘、腹內(nèi)壓大于12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、腹圍增加2 cm，所有指標(biāo)經(jīng)臨床醫(yī)生共同核實(shí)確認(rèn)后，符合上述任一項(xiàng)或多項(xiàng)者，即確定為腹脹[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間構(gòu)成比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者胃殘余量及腹圍比較

觀察組患者24 h內(nèi)胃殘余量低于對(duì)照組，且腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持7 d的腹圍均低于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者24 h內(nèi)胃殘余量及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持7d的腹圍比較

2.2 兩組患者腹內(nèi)壓比較

兩組患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持前比較腹內(nèi)壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持后3 d、7 d腹內(nèi)壓均有所提高 ，但觀察組患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持后3 d、7 d的腹內(nèi)壓均低于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05），見表3。

2.3 兩組患者胃腸道癥狀比較

觀察組患者嘔吐發(fā)生少于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；腸鳴音減弱或消失、便秘和腹脹發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者胃腸道癥狀發(fā)生情況比較

3 討論

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持作為機(jī)械通氣患者常用輔助治療措施，常會(huì)伴隨腹脹、胃潴留等癥狀。但對(duì)于腹脹的預(yù)防措施鮮少，主要以胃動(dòng)力藥物應(yīng)用、胃腸減壓、灌腸等方式，并不能完全緩解腹脹癥狀，且對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)吸收產(chǎn)生不良影響，嚴(yán)重影響危重癥患者預(yù)后[11]。中醫(yī)在調(diào)養(yǎng)腹脹方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，獨(dú)具“簡(jiǎn)單、便捷、靈活、驗(yàn)證”的特點(diǎn)[12]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，適當(dāng)?shù)难ㄎ话茨捎行Т碳の改c道蠕動(dòng)，改善神經(jīng)對(duì)胃腸道的調(diào)節(jié)功能。腹部穴位按摩是對(duì)人體穴位的刺激，且按照一定規(guī)律與節(jié)奏按摩，能夠激活人體經(jīng)絡(luò)，舒筋通絡(luò)，促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)[13]。護(hù)理人員操作方便、安全且成本低廉。

本研究依據(jù)循證醫(yī)學(xué)理論、結(jié)合頭腦風(fēng)暴法，并遵循臨床護(hù)理路徑，將穴位按摩有機(jī)的結(jié)合于危重癥患者的機(jī)械通氣及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持階段，引入穴位評(píng)估、天突穴及腹部環(huán)形輕推、腹部旋轉(zhuǎn)式腸道按摩、揉中脘、天樞、氣海、關(guān)元、足三里穴按摩及早期運(yùn)動(dòng)干預(yù)，用于滿足不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)的護(hù)理需求。天突穴按摩可緩解機(jī)械通氣過程的呃逆、氣喘、咳嗽癥狀[14]；腹部環(huán)形輕推能夠緩解機(jī)械通氣所致腹脹癥狀，縮小腹圍；腹部旋轉(zhuǎn)式腸道按摩，以結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸的順序，增強(qiáng)消化道通暢程度，用于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持3 d內(nèi)效果顯著。中脘、天樞合用能夠通調(diào)胃腸臟腑之氣，配合氣海、關(guān)元、足三里穴位按摩，補(bǔ)氣助陽(yáng)，促進(jìn)水液運(yùn)化，順時(shí)針腹部按摩促進(jìn)順利排便，進(jìn)一步減少腹脹風(fēng)險(xiǎn)。早期運(yùn)動(dòng)干預(yù)有助于促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)恢復(fù)，促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收，并改善肢體功能。

本研究結(jié)果證實(shí)，進(jìn)行穴位按摩下腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理程序的危重癥患者的24 h內(nèi)胃殘余量有所降低，腹圍及腹內(nèi)壓下降，抑制腸鳴音減弱或消失、腹脹、胃腸道并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)?；谀c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持初期，會(huì)產(chǎn)生生理學(xué)胃結(jié)腸反射，導(dǎo)致結(jié)腸部位的腸蠕動(dòng)頻率異常，腹內(nèi)壓下降，腸道淤積糞便排出減少，增加腹脹風(fēng)險(xiǎn)[15]。行穴位按摩下腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理程序后，腸道功能恢復(fù)更快，腹脹風(fēng)險(xiǎn)下降。因此，腹內(nèi)壓、腹圍、胃殘余量改善更為顯著，胃腸道并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)下降。

綜上所述，危重癥患者機(jī)械通氣行穴位按摩下腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理程序能夠有效降低胃殘余量，降低患者腹圍及腹內(nèi)壓，減少便秘和腹脹發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，能夠?yàn)槲Ｖ鼗颊邫C(jī)械通氣腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持提供幫助。