超聲引導(dǎo)下腰脊神經(jīng)根脈沖射頻術(shù)聯(lián)合骨骼肌松解術(shù)治療腰椎間盤突出癥的療效

劉名峰，彭淑獻(xiàn)，林麗娟

（佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院，廣東 佛山 528100）

腰椎間盤突出癥是臨床上的常見疾病。該病主要是由于腰椎間盤發(fā)生不同程度的退行性改變、椎間盤的纖維環(huán)在外力作用下破裂，使髓核從破裂處突出，導(dǎo)致相鄰的脊神經(jīng)根受到刺激或壓迫所導(dǎo)致的。該病患者主要的臨床表現(xiàn)包括腰部疼痛，一側(cè)或雙側(cè)下肢麻木及疼痛等[1-2]。近年來，隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的加快，腰椎間盤突出癥的發(fā)病率呈逐年升高的趨勢(shì)[3-4]。目前，臨床上用于治療該病的方法包括中醫(yī)針灸療法、推拿療法、物理療法、射頻消融術(shù)、內(nèi)鏡手術(shù)及椎間盤開窗手術(shù)等[5]。但上述的療法均存在效果不夠顯著、治療的費(fèi)用較高或治療后患者可出現(xiàn)不同程度的腰腿痛等弊端[6]。本文以2019 年1 月至2020 年10 月期間佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院收治的70 例腰椎間盤突出患者為研究對(duì)象，探討用超聲引導(dǎo)下腰脊神經(jīng)根脈沖射頻術(shù)聯(lián)合骨骼肌松解術(shù)治療該病的臨床療效。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019 年1 月至2020 年10 月期間佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院收治的70 例腰椎間盤突出患者為研究對(duì)象。其中，有男性44 例，女性26 例；其平均年齡為（59.4±6.2）歲。

1.2 研究對(duì)象的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）患者的病情經(jīng)CT 檢查或MRI 檢查被確診為腰椎間盤突出癥，且存在下肢放射痛等神經(jīng)根被壓迫的癥狀。2）從病情被確診至接受治療的時(shí)間＞6 個(gè)月。3）術(shù)后接受一般康復(fù)治療、功能訓(xùn)練的效果均不理想。4）自愿參與本次研究，并簽署了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）其意識(shí)不清或合并有精神疾病。2）合并有心腦血管疾病等嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病。3）處于妊娠期或哺乳期。4）合并有凝血功能障礙。

1.3 方法

使用內(nèi)熱針對(duì)70 例患者腰椎椎管內(nèi)外的軟組織進(jìn)行針對(duì)性松解治療[7]。具體的治療方法為：指導(dǎo)患者取俯臥位，在其腹部的下方墊一個(gè)軟枕，在其頭部放一個(gè)U 型頭枕，以保持其呼吸的通暢。連接心電監(jiān)護(hù)儀，密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征。在開始治療前的10 min，為患者緩慢地靜脈推注10 mL 的生理鹽水與5 mg 的地佐辛注射液，以減輕其術(shù)中的疼痛感。在T11～L5棘突后正中線向兩側(cè)旁開約2 ～3 cm 處選取兩個(gè)進(jìn)針點(diǎn)，使其連線與后正中線平行。同時(shí)在雙側(cè)髂后上棘處及髂后上棘上2 cm 處分別選取兩個(gè)進(jìn)針點(diǎn)，使其連線與髂后上棘的走向一致。進(jìn)針點(diǎn)之間需相隔約1.5 cm，并用龍膽紫進(jìn)行標(biāo)記。在確定好進(jìn)針點(diǎn)后，用碘伏對(duì)該部位反復(fù)消毒3 次，并鋪設(shè)無菌單。再使用麻醉槍（加入適量濃度為1%的利多卡因）逐點(diǎn)對(duì)治療區(qū)域進(jìn)行皮膚麻醉。在對(duì)后正中線旁開的進(jìn)針點(diǎn)進(jìn)行針刺時(shí)，使型號(hào)為90 mm×110 mm 的內(nèi)熱針與皮膚呈45°角左右，向相應(yīng)椎體的椎弓根部進(jìn)針。緩慢地進(jìn)針約4 ～6 cm，觸及骨質(zhì)后停止進(jìn)針。將同樣的內(nèi)熱針垂直刺入雙側(cè)髂后上棘上的進(jìn)針點(diǎn)，直至骨面。在對(duì)髂后上棘上2 cm 的進(jìn)針點(diǎn)進(jìn)行針刺時(shí)，將內(nèi)熱針向髂后上棘的方向斜刺，深度至骨面。在針尖觸及骨面后，行輕微的提插手法。將內(nèi)熱針與電熱儀相連接，將電熱儀的溫度調(diào)節(jié)為42℃，持續(xù)恒溫加熱20 min。拔針后，壓迫針口5 min。然后，采用超聲引導(dǎo)下腰脊神經(jīng)根脈沖射頻術(shù)對(duì)70 例患者進(jìn)行治療。具體的治療方法為：患者取俯臥位，對(duì)其進(jìn)行局部消毒。使用超聲長(zhǎng)軸掃描定位相應(yīng)病變節(jié)段的棘突，再90°調(diào)轉(zhuǎn)探頭，緩慢地向病變側(cè)水平移動(dòng)探頭，找到病變部位的橫突，然后向下緩慢地移動(dòng)探頭（在橫突剛消失處可見神經(jīng)根的出口）。用超聲確定穿刺的路徑與深度，在超聲引導(dǎo)下實(shí)時(shí)向平面內(nèi)斜刺進(jìn)針，待針尖到達(dá)目標(biāo)部位時(shí)，打開彩色多普勒診斷儀，觀察穿刺部位有無血流，盡量避開血管。為患者連接電極，對(duì)其進(jìn)行電刺激（強(qiáng)度為2 Hz ～3 V），在誘發(fā)其運(yùn)動(dòng)后，再次對(duì)其進(jìn)行電刺激（強(qiáng)度為100 Hz ～3 V）。在觸發(fā)患者的感覺，明確射頻針在其脊神經(jīng)根的范圍內(nèi)時(shí)，將頻率設(shè)置為2 Hz，將溫度保持在42℃（持續(xù)刺激120 s，連續(xù)刺激3 次，共360 s），對(duì)其進(jìn)行脈沖射頻術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄治療前及治療后3 個(gè)月、6 個(gè)月，70 例患者疼痛癥狀的變化情況。采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)估患者疼痛的程度，并將評(píng)估結(jié)果分為無痛（VAS 評(píng)分為0 分）、有輕度疼痛（VAS評(píng)分為1 ～3 分）、有中度疼痛（VAS 評(píng)分為4 ～6 分）和有重度疼痛（VAS 評(píng)分為7 ～10 分）。對(duì)比治療前及治療后3 個(gè)月、6 個(gè)月，70 例患者功能障礙的變化情況。采Oswestry 功能障礙指數(shù)問卷表（Oswestry dability index，ODI）評(píng)估患者功能障礙的嚴(yán)重程度[8]，并將評(píng)估結(jié)果分為無功能障礙/ 有輕度功能障礙（ODI 評(píng)分為0 ～14 分）、有中度功能障礙（ODI 評(píng)分為15 ～24 分）、有重度功能障礙（ODI 評(píng)分為25 ～34 分）和功能完全喪失（ODI 評(píng)分＞34 分）四個(gè)等級(jí)。觀察70 例患者的臨床療效。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為：顯效：經(jīng)治療，患者腰腿痛等癥狀明顯緩解，其腰椎的活動(dòng)度、進(jìn)行直腿抬高試驗(yàn)的結(jié)果及其神經(jīng)功能基本正常，其可進(jìn)行正常的生活和工作。有效：經(jīng)治療，患者腰腿痛等癥狀部分緩解，其腰椎的活動(dòng)度、進(jìn)行直腿抬高試驗(yàn)的結(jié)果及其神經(jīng)功能部分改善，但其未恢復(fù)正常的工作和生活。無效：經(jīng)治療，患者的臨床癥狀及體征均未改善，其病情甚至在加重?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)本次研究中的數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前及治療后3 個(gè)月、6 個(gè)月70 例患者腰部疼痛程度的對(duì)比

治療3 個(gè)月、6 個(gè)月后，70 例患者中，無痛、有輕度疼痛患者的占比均高于治療前，有中度疼痛、重度疼痛患者的占比均低于治療前，P＜0.05。治療后6 個(gè)月，70 例患者中，無痛、有輕度疼痛患者的占比均高于治療后3 個(gè)月，有中度疼痛、重度疼痛患者的占比均低于治療后3 個(gè)月，P＜0.05。詳見表1。

2.2 治療前及治療后3 個(gè)月、6 個(gè)月70 例患者功能障礙程度的對(duì)比

治療3 個(gè)月、6 個(gè)月后，70 例患者中，無功能障礙/有輕度功能障礙患者的占比高于治療前，有中度功能障礙、重度功能障礙、功能完全喪失患者的占比均低于治療前，P＜0.05。治療后6 個(gè)月，70 例患者中，無功能障礙/ 有輕度功能障礙患者的占比高于治療后3 個(gè)月，有中度功能障礙、重度功能障礙、功能完全喪失患者的占比均低于治療后3 個(gè)月，P＜0.05。詳見表2。

表2 治療前及治療后3 個(gè)月、6 個(gè)月70 例患者功能障礙程度的對(duì)比[%（例/例）]

2.3 70 例患者的臨床療效

70 例患者中，治療效果為顯效、有效、無效患者的例數(shù)分別為38 例、26 例、6 例，其治療的總有效率為91.4%（64/70）。

3 討論

腰椎間盤突出癥屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)中“腰痛”的范疇。《諸病源候論》中說：“（腰痛是由于）腎經(jīng)虛，風(fēng)冷之”，“勞損于腎，動(dòng)傷經(jīng)絡(luò)，又為風(fēng)冷所侵，血?dú)鈸舨恃匆病?。其中提出了補(bǔ)腎、驅(qū)寒等治療腰痛的具體方法。采用傳統(tǒng)的針刺療法、艾灸療法、針刀療法、按摩療法、牽引療法、理療等保守療法治療該病的遠(yuǎn)期療效并不顯著[9]。采用手術(shù)療法治療該病的遠(yuǎn)期療效雖較好，但術(shù)后并發(fā)癥較多、治療的費(fèi)用較高、創(chuàng)傷性較大[10]。

近年來，臨床上采用超聲引導(dǎo)下腰脊神經(jīng)根脈沖射頻術(shù)聯(lián)合骨骼肌松解術(shù)對(duì)腰椎間盤突出癥患者進(jìn)行治療，在緩解其疼痛的癥狀，改善其功能障礙等方面均取得良好的療效。采用骨骼肌松解術(shù)治療該病的機(jī)制為：1）在對(duì)內(nèi)熱針進(jìn)行內(nèi)外一致的恒溫加熱后，其可通過對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生作用化生大量的毛細(xì)血管，可為病變組織提供充足的血液供應(yīng)，解決病變處缺血缺氧的問題，從而有利于改善病變處的血液循環(huán)，消除該部位的無菌性炎癥，緩解該部位的疼痛。2）可利用內(nèi)熱針將熱力直接輸送到發(fā)生疼痛的病變部位，以消除和減輕該部位肌肉、筋膜等骨骼附著處的無菌性炎癥病變，產(chǎn)生持久的肌肉松弛效應(yīng)，從而可完全松弛因疼痛而產(chǎn)生的肌肉痙攣現(xiàn)象，促使繼發(fā)性的肌痙攣消失，最終達(dá)到“去痛致松、以松治痛”的目的[11]。不過，在實(shí)施該療法的過程中需注意避免損傷患者的肌肉及毛細(xì)管網(wǎng)等[12]。采用超聲引導(dǎo)下腰脊神經(jīng)根脈沖射頻術(shù)治療該病的機(jī)制為：1）可通過在患者神經(jīng)組織周圍形成高頻率的脈沖電流，阻斷或干擾疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)，從而可對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)控。2）可通過刺激患者脊神經(jīng)的背根神經(jīng)節(jié)，激活其脊髓背角淺層的神經(jīng)元，控制傷害性疼痛信號(hào)的傳入，從而可起到鎮(zhèn)痛的作用[13]。3）脈沖射頻可調(diào)控免疫細(xì)胞，抑制腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-1β、白細(xì)胞介素-6β等促炎細(xì)胞因子的生成，從而可起到鎮(zhèn)痛的作用。同時(shí)可促進(jìn)內(nèi)源性阿片前體mRNA 的轉(zhuǎn)錄和相關(guān)阿片肽的生成，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛的效果[14-15]。另外，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行腰脊神經(jīng)根脈沖射頻術(shù)具有定位清晰、準(zhǔn)確、可動(dòng)態(tài)觀察患者的情況等特點(diǎn)，其可視化的進(jìn)針方式可在將射頻針尖精準(zhǔn)地送達(dá)目標(biāo)部位的同時(shí)，最大限度地避免損害其相關(guān)組織，并可避免X 線、CT 產(chǎn)生的放射性危害。

本次研究的結(jié)果證實(shí)，采用超聲引導(dǎo)下腰脊神經(jīng)根脈沖射頻術(shù)聯(lián)合骨骼肌松解術(shù)對(duì)腰椎間盤突出癥患者進(jìn)行治療的效果確切，可顯著緩解其疼痛的癥狀，改善其功能障礙。