心力衰竭外科治療

王輝山

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管外科，遼寧 沈陽 110016

心力衰竭(以下簡(jiǎn)稱“心衰”)是心臟結(jié)構(gòu)和(或)功能異常導(dǎo)致靜息或負(fù)荷時(shí)心輸出量減少和(或)心腔內(nèi)壓力增高，從而引起組織器官灌注不足的一組臨床綜合征[1]。有研究報(bào)道，心衰在年齡>50歲人群中的發(fā)病率約為1%，在年齡>80歲人群中則增加到10%，診斷2年內(nèi)的病死率約為37%[2]。隨著人口老齡化的加重，心衰的患病率也在上升，致殘率和致死率均較高，正逐漸成為全球重要的公共衛(wèi)生問題[2]。

診斷心衰后，常用的治療方法是接受指南導(dǎo)向的藥物(guideline oriented drug therapy，GDMT)治療，但無癥狀的左室功能嚴(yán)重減退患者的1年病死率可高達(dá)50%。因此，通過外科治療手段來逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，輔助甚至替代受損心臟的功能，改善心衰患者的預(yù)后和生活質(zhì)量，有望成為治療心衰的有效方法。

1 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)

對(duì)于合并心衰的冠心病患者，2013年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(American College of Cardiology，ACC)指南[3]指出，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting，CABG)冠狀動(dòng)脈再血管化適合于射血分?jǐn)?shù)保留心衰和射血分?jǐn)?shù)下降心衰的患者，經(jīng)GDMT治療仍然合并心絞痛，并且具有適合的冠狀動(dòng)脈解剖，特別是左主干狹窄>50%或類似左主干疾病的患者(ClassⅠ LOE C)；而對(duì)于重度左室收縮功能低下的患者(左室射血分?jǐn)?shù)35%～50%)，明顯的多支病變(直徑狹窄>70%)或前降支近端狹窄，當(dāng)再血管化區(qū)域存在存活心肌，CABG可改善患者的存活情況；合并重度左室功能低下(左室射血分?jǐn)?shù)<35%)、心衰和明顯冠心病的患者，可進(jìn)行CABG或內(nèi)科治療，進(jìn)而改善患者病死率和心臟血管病死率(ClassⅡa LOE B)。ClassⅡb推薦：缺血性心臟病合并重度心衰的患者(左室射血分?jǐn)?shù)<35%)，具有可做手術(shù)的冠狀動(dòng)脈解剖，無論有無存活心肌，均可以考慮CABG，可能受益，但長(zhǎng)期療效還需觀察。

2 合并機(jī)械并發(fā)癥心肌梗死患者的外科治療

2.1 缺血性二尖瓣關(guān)閉不全的外科治療 既往研究報(bào)道，中度缺血性二尖瓣關(guān)閉不全(ischemic mitral regurgitation，IMR)接受CABG同時(shí)需要二尖瓣修復(fù)加做縮小尺寸硬環(huán)成形，以減輕二尖瓣反流(mitral regurgitation，MR)的復(fù)發(fā)[4-5]。而Michler等[4]的多中心隨機(jī)對(duì)照研究的2年隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)，單純CABG組與CABG聯(lián)合二尖瓣修復(fù)組患者的左室收縮末期容積指數(shù)和2年存活率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，聯(lián)合手術(shù)組降低了術(shù)后中重度二尖瓣關(guān)閉不全的發(fā)生率，但卒中事件和室上性心律失常的并發(fā)癥發(fā)生率增多，從而不推薦CABG的同時(shí)進(jìn)行二尖瓣修復(fù)。對(duì)于重度IMR患者，可在進(jìn)行CABG的同時(shí)行二尖瓣瓣膜成形或置換。2016年，一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照研究顯示，二尖瓣成形組及二尖瓣置換組的2年累積病死率分別為19.0%、23.2%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但二尖瓣成形組、二尖瓣置換組中重度返流復(fù)發(fā)率分別為58.8%、3.8%，因此，推薦在嚴(yán)重IMR患者中行二尖瓣置換手術(shù)治療[5]。

根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于中度IMR的患者，如果合并明顯心衰癥狀、左室射血分?jǐn)?shù)<50%以及血管條件差，一般在CABG同時(shí)行二尖瓣成形；如果具有增加體外循環(huán)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重并存病(主動(dòng)脈鈣化、慢性阻塞性肺疾病、中風(fēng)和腎功能衰竭)，我們一般選擇非體外循環(huán)CABG，而不處理二尖瓣。對(duì)于重度IMR的患者，二尖瓣成形或換瓣效果相似，但是仔細(xì)研讀超聲表現(xiàn)，存在基部瘤、明顯的瓣葉栓拽、中重度左室重塑(左室舒張末期內(nèi)徑>65 mm)適合換瓣；中心性返流、栓拽程度小的適合二尖瓣成形并有較好的術(shù)后效果。

2.2 室間隔穿孔的外科治療 冠心病心肌梗死后并發(fā)室間隔穿孔(ventricular septal perforation，VSP)是相對(duì)少見的情況，常導(dǎo)致急性心衰甚至心源性休克，但病死率較高。2012年，STS數(shù)據(jù)庫回顧美國(guó)1999—2010年心肌梗死后VSP的2 876例患者(年齡≥18歲，每個(gè)醫(yī)學(xué)中心平均0.09～3.70例/年)，整體手術(shù)病死率約為42.9%，在所有心臟手術(shù)中具有較高的病死率，其中，選擇性手術(shù)病死率約為13.2%，明顯降低；急診手術(shù)病死率約為56.0%；搶救性手術(shù)病死率約為80.5%[6]。

我科從2003年開始開展了VSP手術(shù)，2010—2020年進(jìn)行手術(shù)33例，其中，僅1例死亡。如果穿孔時(shí)間>2周，一般采用Daggett法補(bǔ)片修補(bǔ)VSP，連續(xù)縫合；如果合并巨大左室室壁瘤，加做Dor的左室成形；如果穿孔時(shí)間<2周，采用我們的改良隔離法。對(duì)2010年后患者行術(shù)后隨訪，1例術(shù)后2個(gè)月因心衰死亡，1例術(shù)后5年心因性死亡，2例術(shù)后2年因惡性腫瘤晚期死亡，無再次手術(shù)患者，是非常良好的結(jié)果。目前，我們致力于臨床的治療方向：(1)VSP手術(shù)早期化手術(shù)。因該類患者早期易休克，或發(fā)生腎、肝等器官灌注不足，也建議在發(fā)生此類情況前早期手術(shù)。2018—2020年，我們有5例經(jīng)驗(yàn)，其中，術(shù)后有1例大的殘余漏；1例小的殘余漏；1例因梗死心肌不能維持心功能，術(shù)后42 d多臟器功能衰竭死亡。(2)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)提高治療效果。術(shù)前主要是評(píng)估未梗死心肌運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，根據(jù)血運(yùn)重建的可能受益綜合分析抉擇手術(shù)，術(shù)后維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。

2.3 左室成形術(shù) 左室成形術(shù)主要應(yīng)用于缺血性心臟病合并左室室壁瘤的心衰患者。手術(shù)指征：患者有心絞痛、心衰、反復(fù)發(fā)作室性心律失常及體循環(huán)栓塞的癥狀，即使室壁瘤占左室50%也可實(shí)施。早期手術(shù)或室壁瘤小多采用線性縫合；Dor法左室重建手術(shù)具有良好的塑形，可減少心律失常，但評(píng)估殘余心室功能非常重要。2010年以來，我科行單純室壁瘤手術(shù)心室成形術(shù)16例，合并VSP行心室成形術(shù)15例，無手術(shù)死亡，手術(shù)效果良好。

3 瓣膜手術(shù)

對(duì)于合并心衰的瓣膜手術(shù)的判斷難點(diǎn)是主動(dòng)脈瓣狹窄和二尖瓣關(guān)閉不全。合并主動(dòng)脈瓣狹窄的患者，主要是低血流速和低壓差[瓣膜開口面積<1 cm2，左室射血分?jǐn)?shù)<40%，平均壓差<40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]，需要采用多巴酚丁胺負(fù)荷試驗(yàn)，以區(qū)分中度還是重度狹窄，以及低流速是否來自于低心排射血，并評(píng)估收縮儲(chǔ)備。對(duì)于外科換瓣風(fēng)險(xiǎn)高的患者，可進(jìn)行經(jīng)心尖或經(jīng)股動(dòng)脈瓣植入術(shù)，但需要一個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的心臟治療團(tuán)隊(duì)去評(píng)估手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)[7]。

對(duì)有器質(zhì)性病變的二尖瓣反流患者，當(dāng)左室射血分?jǐn)?shù)<30%，外科修復(fù)可以改善癥狀，但是否影響患者的存活情況尚未清楚，這種情況下，決定手術(shù)需要考慮患者對(duì)內(nèi)科治療的反應(yīng)、合并疾病以及瓣膜修復(fù)的可能。對(duì)于有癥狀的功能性二尖瓣反流(左室射血分?jǐn)?shù)>30%)患者，推薦CABG加二尖瓣手術(shù)；如果合并嚴(yán)重左室功能低下(左室射血分?jǐn)?shù)<30%)，CABG和二尖瓣修復(fù)手術(shù)的效果不明確；如果左室射血分?jǐn)?shù)<30%，無冠心病，行單純的二尖瓣手術(shù)存在異議，多數(shù)患者推薦傳統(tǒng)的內(nèi)科和器械治療，對(duì)于部分患者，為推遲或避免移植，可以考慮修復(fù)，但應(yīng)綜合評(píng)估心臟超聲和磁共振，由心臟治療團(tuán)隊(duì)討論治療方案[7]。

4 心臟移植

盡管，藥物治療及器械治療慢性心衰正在進(jìn)步，但長(zhǎng)期的病死率仍然較高，心臟移植是廣為接受的治療終末期心衰的方法，是治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。目前，全球每年大約完成5 500例心臟移植手術(shù)[8]。我科2016—2019年進(jìn)行心臟移植31例，其中，缺血性心肌病13例，擴(kuò)張性心肌病16例，肥厚性梗阻性心肌病1例，瓣膜病1例，主要采用雙腔法技術(shù)，術(shù)后1年存活率約為90.4%，達(dá)到國(guó)際水平。1年內(nèi)死亡主要是移植心臟衰敗，原因是急性排斥和感染；長(zhǎng)期并發(fā)癥主要是移植心臟的慢性血管病變以及惡性腫瘤，這些情況及供體心臟的缺乏使心臟移植受限。

5 心臟輔助裝置及人工心臟

心臟移植是終末期心衰的有效治療方法，但因供體器官缺乏，需要接受移植的患者數(shù)量持續(xù)增加，每10分鐘就有患者列入等待移植行列，每22分鐘就有等待器官的患者死亡，這些均需要應(yīng)用短期或長(zhǎng)期生命支持系統(tǒng)；還有部分急性心源性休克患者可能需要短期生命支持。短期輔助裝置如體外膜肺氧合，可以維持循環(huán)，可用于爆發(fā)性心肌炎、圍術(shù)期及各種急性心源性休克等支持。歐洲心臟病學(xué)會(huì)及ACC指南也推薦體外生命支持系統(tǒng)和體外膜肺氧合應(yīng)用于急性嚴(yán)重心衰患者作為“橋接到?jīng)Q定”，以獲取時(shí)間決定心臟移植或永久裝置輔助[3，9]。目前，我科每年進(jìn)行體外膜肺氧合10～30例。

長(zhǎng)期心室輔助(ventricular assist devices，VADs)成為優(yōu)于藥物治療的方法，逐步推廣將心臟輔助裝置用于“橋接到移植”或作為最終的治療。國(guó)外應(yīng)用長(zhǎng)期心室輔助裝置較多也相對(duì)成熟：第一代(搏動(dòng)泵)，以HeartMate XVE和Novacor VAD代表；第二代(軸流泵)，包括HeartMate Ⅱ、Jarvik 2000、MicroMed Debakey VAD和Berlin Heart Ineor；第三代(離心泵)，采用磁懸浮技術(shù)，理論上無摩擦、產(chǎn)熱少、損耗小、耐久性更高，主要包括Heart-Ware HVAD、Duraheart和Levacor等；全人工心臟(total artificial heart，TAH)，對(duì)雙心室衰竭的患者，當(dāng)所有其他治療手段失敗且無供體器官時(shí)，TAH是最后的選擇，目前，應(yīng)用的TAH有SynCardia TAH和AbioCor TAH。國(guó)內(nèi)對(duì)左室輔助裝置的研究大多為探索性和短期臨床應(yīng)用研究。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院開發(fā)FW-Ⅱ型軸流泵，但由于該類裝置屬于高端精密設(shè)備，需要臨床、生物工程、機(jī)械、電子和加工多學(xué)科合作，方能開發(fā)出適合國(guó)人的長(zhǎng)期輔助裝置[10]。

6 總結(jié)

盡管藥物和其他治療，如心臟再同步化治療等正在進(jìn)步，但心衰患者數(shù)量持續(xù)增加，這導(dǎo)致住院費(fèi)用的增加，外科治療心衰的進(jìn)步正在逐漸被人們接受。合并心衰的患者做好常規(guī)手術(shù)，如瓣膜病患者行瓣膜修復(fù)或置換，冠心病患者行CABG，以及合并心肌梗死機(jī)械并發(fā)癥患者行缺血性二尖瓣、VSP及室壁瘤手術(shù)，能夠提高患者的存活率，改善生活質(zhì)量，減少進(jìn)入終末期心衰患者的數(shù)量；對(duì)于終末期心衰患者，心臟移植仍是治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，術(shù)后1年存活率可高達(dá)82%，5年存活率達(dá)69%[11]。短期或長(zhǎng)期的心室輔助及人工心臟的治療效果均優(yōu)于藥物治療[12]。在未來，需要各學(xué)科強(qiáng)力支持，醫(yī)師、科學(xué)家和工程師們致力于發(fā)展新的更安全的手術(shù)、心臟代替品和生命支持系統(tǒng)，才能更好地治療心衰。