不同濃度羅哌卡因在椎間孔鏡術(shù)中腰麻的應(yīng)用效果

梁玉柱，張 琳

（1南陽(yáng)市中心醫(yī)院，河南南陽(yáng) 473000； 2河南省人民醫(yī)院，河南鄭州 450003）

腰椎間盤(pán)突出癥（lumbar disc herniation,LDH）是臨床常見(jiàn)疾病之一，且發(fā)病率較高，據(jù)相關(guān)報(bào)道［1］，目前我國(guó)LDH的發(fā)病率已高達(dá)53.2%，給患者日常生活帶來(lái)極大的影響。LDH的治療方法較多［2］，隨著微創(chuàng)外科及治療理念的發(fā)展，現(xiàn)多采用椎間孔鏡下腰椎間盤(pán)摘除術(shù)進(jìn)行治療。椎間孔鏡下進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)視野及操作空間較小，且手術(shù)中為了避免損傷神經(jīng)，需與患者在手術(shù)過(guò)程中進(jìn)行交流，故極少使用全身吸入性麻醉，多采用腰麻進(jìn)行手術(shù)，同時(shí)腰麻具有鎮(zhèn)痛效果較好、起效時(shí)間快等優(yōu)點(diǎn)。在腰麻的麻醉藥品選擇中，羅哌卡因具有其自身獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)［3］，對(duì)心臟及中樞神經(jīng)的毒性較其他種類(lèi)麻醉藥品低，同時(shí)羅哌卡因?qū)\(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯較感覺(jué)神經(jīng)慢，能夠產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)分離的效果。但目前臨床中對(duì)于羅哌卡因的使用濃度意見(jiàn)不一致，本研究旨在探究不同濃度羅哌卡因在經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎間盤(pán)摘除術(shù)（percutaneous transforaminal endoscopic lumbar discec?tomy,PTELD） 腰麻中的效果，尋求最佳濃度，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2019年 1月—2020年 3月，共 128例擬行PTELD的患者納入本研究，依據(jù)術(shù)前醫(yī)患溝通結(jié)果將患者分為三組。分別采用0.1%、0.15%、0.2%的羅哌卡因濃度進(jìn)行腰麻。三組患者術(shù)前一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本次研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有患者及家屬均已簽署知情同意書(shū)。

1.2 麻醉方法

所有患者完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備，禁食水、留置導(dǎo)尿等。進(jìn)入手術(shù)室后建立靜脈通道。腰麻穿刺點(diǎn)位于L2～L3間隙之間。腰椎穿刺針刺破皮膚后沿腰椎間隙進(jìn)入，兩次落空感后抽出針心，見(jiàn)腦脊液流出后開(kāi)始注入麻醉藥物羅哌卡因，注入速度控制在0.1 ml/s。注射用藥均為1%羅哌卡因稀釋至相應(yīng)濃度后注入，注入藥量均為5 ml。0.1%組患者給予0.1%羅哌卡因，0.15%組患者給予0.15%羅哌卡因，0.2%組患者給予0.2%羅哌卡因。取出腰穿針后常規(guī)留置硬膜外導(dǎo)管，當(dāng)出現(xiàn)手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)后經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入0.3%羅哌卡因3～5 ml維持至手術(shù)完全結(jié)束［5］。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄感覺(jué)神經(jīng)阻滯情況，包括感覺(jué)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間、麻醉平面、痛覺(jué)阻滯時(shí)間、麻醉持續(xù)時(shí)間。此外，記錄神經(jīng)阻滯情況、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯恢復(fù)時(shí)間、下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯綜合評(píng)分。采用國(guó)際Bromage評(píng)分評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)阻滯［6］，0分為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)完全阻滯，1分為僅踝關(guān)節(jié)以下可動(dòng)，2分為僅膝關(guān)節(jié)以下可動(dòng)，3分為下肢可抬起但不能維持，4分為下肢可抬起并維持，5分為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)完全無(wú)阻滯；<2分為完全有效，2～4分為有效，>4分為無(wú)效。

觀察記錄所有患者術(shù)中疼痛程度，分為無(wú)疼痛，主動(dòng)配合手術(shù)；輕度疼痛，能承受及配合手術(shù)；中度疼痛，仍能耐受及配合手術(shù)；重度疼痛，完全不能配合手術(shù)。

觀察記錄所有患者肌松效果，優(yōu)秀為術(shù)中無(wú)肌張力影響，良好為術(shù)中僅有少許肌張力影響，較差為術(shù)中嚴(yán)重肌張力影響。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法。計(jì)數(shù)資料組間比較采用x2檢驗(yàn)或連續(xù)糾正x2檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 感覺(jué)神經(jīng)阻滯

三組患者感覺(jué)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間及阻滯時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。0.2%組患者麻醉平面達(dá)T10，而0.15%組在T11～T12，0.1%組在L1～L3。在麻醉持續(xù)時(shí)間方面均呈劑量依賴(lài)性遞增（P<0.05）。

2.2 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯

三組患者運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間呈劑量依賴(lài)性遞減（P<0.05），運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間呈劑量依賴(lài)性遞增（P<0.05）。運(yùn)動(dòng)阻滯效果Bromage評(píng)級(jí)呈劑量依賴(lài)性（P<0.05）。三組患者麻醉相關(guān)指標(biāo)比較見(jiàn)表1。

表1 三組患者麻醉相關(guān)指標(biāo)與比較

2.3 疼痛程度情況及肌松效果比較

0.2%組疼痛程度明顯優(yōu)于其余兩組，同時(shí)0.15%組明顯優(yōu)于0.1%組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；0.2%組肌松效果明顯優(yōu)于其余兩組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

PTELD成為了最熱脊柱微創(chuàng)手術(shù)，該手術(shù)方式具有手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后康復(fù)較快及有效維持脊柱穩(wěn)定性等優(yōu)點(diǎn)。但PTELD對(duì)于手術(shù)過(guò)程中麻醉要求較高，且具有獨(dú)特的麻醉要求［7］。首先在鎮(zhèn)痛效果滿(mǎn)意的前提下，還需滿(mǎn)足手術(shù)過(guò)程中雙側(cè)下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)不能夠被阻滯，以達(dá)到防止術(shù)中對(duì)神經(jīng)根的損傷。故使用最小劑量麻醉藥物達(dá)到最佳麻醉效果是PTELD的麻醉關(guān)鍵［8］。羅哌卡因是一種酰胺類(lèi)局麻藥，對(duì)于心臟及中樞神經(jīng)的毒性較其他種類(lèi)麻醉藥物低，同時(shí)低劑量羅哌卡因就能夠?qū)Ω杏X(jué)神經(jīng)起到強(qiáng)烈的抑制作用，達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的，并且羅哌卡因?qū)τ谶\(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯起效更慢，能夠產(chǎn)生明顯的感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)分離的情況，能夠很好的達(dá)到PTELD的要求［9］。羅哌卡因?qū)τ谌梭w的毒性與其濃度及劑量呈現(xiàn)出正比關(guān)系，濃度越高、劑量越大對(duì)于神經(jīng)系統(tǒng)的損傷就越嚴(yán)重。

本次研究結(jié)果表明：0.15%羅哌卡因麻醉平面為T(mén)11～T12，已能夠滿(mǎn)足PTELD的麻醉平面要求。整個(gè)手術(shù)過(guò)程中患者取俯臥位，從解剖體位分析相當(dāng)于將運(yùn)動(dòng)性脊髓前根處于腹側(cè)的低位，而感覺(jué)性脊髓后跟處于背側(cè)的高位，所注入的羅哌卡因主要集中于脊髓的后跟，使得感覺(jué)神經(jīng)被阻滯，而運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯則時(shí)間較短，恢復(fù)較快，達(dá)到手術(shù)要求［10，11］。0.2%組患者使用羅哌卡因的濃度最高，能夠在鎮(zhèn)痛及肌松效果中達(dá)到最優(yōu)，但存在濃度較高，神經(jīng)損傷較嚴(yán)重的矛盾，故對(duì)于肌松要求并不高的PTELD濃度偏高。腰麻用于腰椎手術(shù)過(guò)程中最大的危險(xiǎn)在于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的完全阻滯，所以對(duì)于濃度選擇既要滿(mǎn)足鎮(zhèn)痛的要求，但又不能一味的追求高濃度而造成運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯［12，13］。據(jù)相關(guān)研究顯示［14，15］，單純型羅哌卡因?qū)τ诟杏X(jué)神經(jīng)的阻滯明顯高于對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯，同時(shí)羅哌卡因的脂溶性明顯高于同類(lèi)其他藥物如布比卡因，并且羅哌卡因在穿透髓鞘時(shí)速度較慢，能夠在低濃度時(shí)出現(xiàn)感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)分離的情況，為臨床手術(shù)提供更為有利的條件。

綜上所述，0.15%羅哌卡因即可滿(mǎn)足PTELD的麻醉要求，同時(shí)能夠使得麻醉藥物羅哌卡因?qū)τ谏窠?jīng)系統(tǒng)的損傷降到較小，是完成PTELD的最佳濃度，同時(shí)具有鎮(zhèn)痛效果明顯，對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯輕，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小等優(yōu)點(diǎn)，臨床可行性及安全性較高。