粗隆柄型人工股骨頭置換術(shù)截骨導(dǎo)向器研制及應(yīng)用

陳立軍，薛防震，沈追孟，褚 武*，陳愛民

（1.慈溪市慈林醫(yī)院骨科，浙江慈溪 315315；2.上海長征醫(yī)院，上海 200003）

股骨粗隆間骨折臨床常見，對高齡患有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、不穩(wěn)定型骨折的患者，采用內(nèi)固定有時(shí)無法提供堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，如早期下床負(fù)重，可能出現(xiàn)疼痛、骨不愈合、內(nèi)固定移位等結(jié)果。有學(xué)者統(tǒng)計(jì)股骨粗隆間骨折行內(nèi)固定術(shù)后失敗率可達(dá)28%。而關(guān)節(jié)置換手術(shù)可控性強(qiáng)，且能有效減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，有利于術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量及生存率。粗隆柄型人工股骨頭，手術(shù)過程簡單。本院2016年02月—2017年12月，采用該柄治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折77例，其中39例應(yīng)用自行設(shè)計(jì)制作的截骨導(dǎo)航工具（國家實(shí)用新型專利202020066732.1）進(jìn)行手術(shù)治療，取得良好療效，現(xiàn)將手術(shù)技術(shù)與初步臨床結(jié)果報(bào)道如下。

1 手術(shù)技術(shù)

1.1 器械設(shè)計(jì)與制備

截骨導(dǎo)航器（圖1a），由導(dǎo)向塊（圖1c）、髓腔定位桿（圖1d）與連接塊（圖1e）組成。導(dǎo)向塊的外型與原截骨模板（圖1b）基本一致。由一個(gè)縱切割槽、二個(gè)橫切割槽、股骨頸指示桿與連接桿組成?？v切割槽可縱形切割股骨大粗隆，橫切割槽對準(zhǔn)股骨小粗隆，二切割槽成直角相交，股骨頸指示桿與股骨假體頸一致，未端設(shè)有圓孔為股骨頭旋轉(zhuǎn)中心，導(dǎo)向塊上設(shè)有多個(gè)固定孔。髓腔定位桿一端為連接桿，與連接塊的連接孔相連，另一端大小與最大號的髓腔挫直徑一致。近連接桿處把定位桿切去一半成半月形設(shè)計(jì)成為縱切置中槽。連接塊設(shè)有二個(gè)平行的連接孔?？芍萌肷鲜鼋訔U，并可用螺釘緊固。

圖1 截骨導(dǎo)航工具 1a:組裝后的截骨導(dǎo)航器 1b:原截骨模板 1c:導(dǎo)向塊 1d:髓腔定位桿 1e:連接塊

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

常規(guī)攝骨盆平片、雙髖關(guān)節(jié)CT，估計(jì)假體大小，術(shù)前詳細(xì)檢查，評估全身狀況的風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)，并積極診治合并癥。

1.3 麻醉與體位

采用氣管全麻或硬膜外麻醉，取患側(cè)在上側(cè)臥位。

1.4 手術(shù)操作

后外側(cè)切口，暴露出股骨粗隆部，取出股骨頭與股骨頸，采用較簡單的方法復(fù)位與固定大粗隆用來判定股骨頭的旋轉(zhuǎn)中心。

用髓腔銼尋找股骨上端的髓腔入口并得到最大號銼。根據(jù)最大號的髓腔挫選取髓腔定位桿（圖2a），并組裝導(dǎo)航工具。順?biāo)枨徊迦胨枨欢ㄎ粭U（圖2b），深度為股骨頸指示桿未端的圓孔與大粗隆頂點(diǎn)平齊，調(diào)整股骨頸指示桿與小腿成垂直相交后再向前旋轉(zhuǎn)15°作為假體的前傾角，把導(dǎo)向塊固定于股骨上端，分別進(jìn)行截骨操作（圖2c）。取出導(dǎo)航工具，修整截骨面，近端擴(kuò)髓后插入假體柄試模，清潔股骨髓腔，填入骨水泥，置入準(zhǔn)備好的假體柄，直到骨水泥固化為止（圖2d），安裝完成雙動頭半髖關(guān)節(jié)置換（圖2e），縫合皮膚后結(jié)束手術(shù)。

圖2 手術(shù)操作 2a:在股骨上端的髓腔入口插入最大號銼 2b:選取相應(yīng)大小的髓腔定位桿 2c:組裝導(dǎo)航器，指示桿未端的圓孔與大粗隆頂點(diǎn)平齊，向前旋轉(zhuǎn)15°，分別進(jìn)行截骨操作 2d:置入股骨假體柄，直到骨水泥固化為止 2g:安裝完成雙動頭半髖關(guān)節(jié)置換

模板組：體位與切口與導(dǎo)向器組相同，僅在行股骨上端截骨時(shí)，術(shù)者手持原配截骨模板，并安放在股骨上端，用擺鋸進(jìn)行割切操作，然后進(jìn)行的擴(kuò)髓。股骨頭旋轉(zhuǎn)中心的控制、安放骨水泥和假體均與導(dǎo)向器組相同。

1.5 術(shù)后處理

術(shù)后在無痛處理下進(jìn)行股四頭肌鍛煉，并行常規(guī)抗凝治療；術(shù)后24 h使用常規(guī)抗生素預(yù)防感染。術(shù)后第2 d扶拐下地站立、行走，術(shù)后2～3周根據(jù)情況逐漸獨(dú)立行走。

2 臨床資料

2.1 一般資料

共納入股骨粗隆間骨折患者77例，術(shù)前根據(jù)醫(yī)患溝通結(jié)果將患者分為兩組。導(dǎo)向器組采用自行研制的截骨導(dǎo)航工具，模板組采用原配的截骨模板，分別在術(shù)中進(jìn)行截骨操作。兩組性別、年齡、病程、分型的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究獲慈林醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（201610102），所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料與比較

2.2 初步結(jié)果

兩組患者均順利完成手術(shù)。導(dǎo)向器組截骨時(shí)間、總手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均顯著小于模板組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組在下床活動時(shí)間和術(shù)后1年Harris評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者臨床結(jié)果（±s）與比較

表2 兩組患者臨床結(jié)果（±s）與比較

images/BZ_72_204_2532_624_2599.pngimages/BZ_72_624_2532_839_2599.pngimages/BZ_72_839_2532_1053_2599.png截骨時(shí)間（min）2.51±0.968.60±2.43<0.001images/BZ_72_204_2350_624_2466.pngimages/BZ_72_624_2350_839_2466.pngimages/BZ_72_839_2350_1053_2466.pngimages/BZ_72_1053_2350_1185_2466.pngimages/BZ_72_1053_2532_1185_2599.pngimages/BZ_72_204_2665_624_2731.png術(shù)中失血量（ml）術(shù)后1年Harris評分（分）images/BZ_72_624_2665_839_2731.png200.65±36.65 92.97±5.13images/BZ_72_839_2665_1053_2731.png255.63±26.66 89.86±6.18images/BZ_72_1053_2665_1185_2731.png<0.001 0.250

3 討論

股骨粗隆間骨折是老年人臨床常見的疾病，非手術(shù)治療，易引起褥瘡、肺部感染、泌尿系結(jié)石等并發(fā)癥［1］，故現(xiàn)多主張積極的手術(shù)治療［2］。目前采用內(nèi)固定和人工股骨頭置換兩種手術(shù)方式。但高齡患者普遍存在嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，最后可出現(xiàn)內(nèi)固定松動、退釘、斷釘?shù)群蠊?］，失去了手術(shù)治療的意義。高齡患者可使用骨水泥型人工假體置換治療該類骨折。該類手術(shù)具有操作簡單，能提高患者生存質(zhì)量等優(yōu)點(diǎn)［4］，但也有術(shù)后易發(fā)生感染、關(guān)節(jié)脫位、假體周圍骨折等并發(fā)癥的缺點(diǎn)，所以需要謹(jǐn)慎把握其適應(yīng)證。本科僅對超高齡患者、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的骨折患者、要求盡早離床者建議采用人工股骨頭置換術(shù)。

假體的選擇：目前常選用的假體有普通假體柄、加長柄和粗隆柄三種假體，筆者選擇粗隆柄假體。臺灣聯(lián)合的粗隆柄假體顧及了粗隆間的各型骨折［5］，該假體具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）假體橫切處（防沉輪）與股骨皮質(zhì)直接端端相接，而不是靠髓內(nèi)楔插傳力，故無需重建股骨距及小粗?。?］；（2）手術(shù)要求低，只需將大粗隆或肌止點(diǎn)固定于粗隆柄上的專用孔道即可，即能維持臀中肌張力；（3）老年骨質(zhì)疏松患者，術(shù)中使用骨水泥，可減少出血，同時(shí)也能把壓應(yīng)力從假體近端均勻地傳導(dǎo)至肢體遠(yuǎn)端。

該手術(shù)的關(guān)鍵是股骨上端的截骨操作。雖然該產(chǎn)品有自帶的截骨模板，但在使用時(shí)有諸多缺點(diǎn)：截骨平面、前傾角均不宜控制，需多次調(diào)整截骨而延長手術(shù)時(shí)間，也容易切除過多骨質(zhì)導(dǎo)致術(shù)后不穩(wěn)，另外也容易因?yàn)閿[據(jù)晃動致截骨不準(zhǔn)。正是因?yàn)橛迷毓悄０宀僮饔卸喾N不確定性，使筆者設(shè)計(jì)制作的截骨導(dǎo)航工具有了以下的優(yōu)點(diǎn)：（1）截骨導(dǎo)航工具的切割由原來不確定的多平面變成了可控的導(dǎo)向通道，無論在前傾角的控制，縱向截骨量平移的控制均被固定的縱切割槽限制了，且不會因?yàn)閿[鋸的暴力震動造成過多截骨，也不會出現(xiàn)斜形切割大粗??；（2）導(dǎo)向塊中的切割槽厚度足夠，使鋸片的前行方向不會偏斜；（3）截骨通道成垂直成形后無需多次修整，即能準(zhǔn)確安裝最后選定的粗隆柄假體；（4）定位桿插入深淺以股骨頸指示桿的圓孔與股骨大粗隆頂點(diǎn)平齊為準(zhǔn)，也較易控制；（5）根據(jù)小粗隆的骨折的情況決定選擇橫切割槽，進(jìn)行橫向截骨也非常方便，也能很方便的得到與假體防沉輪完全一致的小粗隆部截骨線。

導(dǎo)航工具的原理：基于任何人工股骨假體必定置于股骨上端的髓腔中央，所以，應(yīng)用逆向思維方法，筆者先找到并定位股骨髓腔，擴(kuò)髓至最大后替換成同尺寸的髓腔定位桿。此時(shí)，髓腔定位桿的中心線即代表股骨上端的髓腔中心。計(jì)算如下：如果選用直徑10 mm的假體柄，半徑則為5 mm，通過導(dǎo)向塊的縱切割槽，用鋸片對準(zhǔn)髓腔定位桿中心偏外3 mm，加上鋸片自身的厚度進(jìn)行截骨導(dǎo)航工具的組裝，插入導(dǎo)航工具后進(jìn)行縱向截骨，安裝后的假體粗隆部的翼展與股骨粗隆相貼后，剛好能讓股骨人工假體位于股骨髓腔中央。從而完成該手術(shù)的關(guān)鍵操作步驟。

綜上，在粗隆柄型人工股骨頭置換的手術(shù)過程中，使用筆者研制的截骨導(dǎo)航工具，使多向不確定的截骨程序變成了可控的導(dǎo)向通道操作，能快速完成手術(shù)的關(guān)鍵操作步驟，縮短了手術(shù)時(shí)間，也減少了術(shù)中出血，從而有效提高手術(shù)成功率，值得臨床推廣應(yīng)用。