兩種椎體間融合術(shù)治療雙節(jié)段腰椎管狹窄的比較△

蔣小紅，王 輝，鄭亞東，唐海軍，方 旭，陸生林

（廣西醫(yī)科大學(xué)附屬民族醫(yī)院，廣西南寧 530000）

腰椎管狹窄癥是腰椎管狹窄性疾病中最常見的類型，發(fā)病率大約5%，隨著年齡增長發(fā)病率增高［1］。腰椎管狹窄癥病理表現(xiàn)為神經(jīng)血管組織被腰椎管內(nèi)各種組織壓迫，包括椎間盤突出、關(guān)節(jié)突增生內(nèi)聚、黃韌帶增生肥厚等［2，3］。對于65歲以上腰椎管狹窄癥患者，手術(shù)的主要目的是腰椎管減壓［4］。經(jīng)椎間孔入路腰椎間融合術(shù)（transforaminal lumbar in?terbody fusion,TLIF）與后路腰椎椎體間融合術(shù)（pos?terior lumbar interbody fusion,PLIF）是治療腰椎椎管狹窄的兩種常用的手術(shù)方式［5］。與前路手術(shù)不同，TLIF和PLIF降低了血管、腹部的并發(fā)癥等風(fēng)險。目前TLIF和PLIF的適應(yīng)證包括腰椎滑脫、退行性脊柱側(cè)凸、嚴重不穩(wěn)和疼痛性退行性腰椎間盤等疾?。?］。長期臨床結(jié)果已經(jīng)證實TLIF和PLIF具有高的融合率［7，8］。

盡管開放性TLIF和PLIF已經(jīng)證明是安全、有效的，但術(shù)中仍會導(dǎo)致廣泛的肌肉剝離和損傷［9］。特別是在患者有多節(jié)段腰椎管狹窄時，上述情況會更加明顯。而微創(chuàng)TLIF術(shù)（minimally invasive surgery-trans?foraminal lumbar interbody fusion,MIS-TLIF）具有術(shù)口小、肌肉剝離范圍小、失血少、恢復(fù)快等優(yōu)點，已經(jīng)成為治療腰椎退行性疾病的常用技術(shù)。此外，許多研究證實MIS-TLIF與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，具有節(jié)省成本和臨床效果好的優(yōu)點［10-12］。本研究通過回顧性分析本院的病例資料，比較Quadrant通道下MIS-TLIF術(shù)與開放性PLIF術(shù)治療雙節(jié)段腰椎管狹窄癥的療效。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）影像學(xué)資料符合雙節(jié)段腰椎管狹窄伴不穩(wěn)定；（2）經(jīng)過3個月以上的保守治療無效；（3）無手術(shù)禁忌證。

排除標準：（1）非雙節(jié)段腰椎管狹窄；（2）有嚴重的心肺腎功能不全；（3）有腰椎手術(shù)和腫瘤病史。

1.2 一般資料

回顧性分析本院2016年1月—2019年1月收治的雙節(jié)段腰椎管狹窄癥患者，共60例符合上述標準，納入本研究。根據(jù)術(shù)前醫(yī)患溝通結(jié)果，將患者分為兩組，MIS-TLIF組24例，PLIF組36例。兩組患者術(shù)前一般資料見表1。兩組患者在年齡、性別、病程、體質(zhì)指數(shù)（body mass index,BMI）和病變節(jié)段的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本研究得到廣西民族醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均知情并簽署知情同意書。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料與比較

1.3 手術(shù)方法

MIS-TLIF組：根據(jù)手術(shù)節(jié)段C臂透視定位，并標記椎弓根進釘點體表投影位置。作腰部后正中切口長約5 cm，切開皮膚、皮下筋膜并牽開，在癥狀較重一側(cè)，于棘突旁開1.5 cm處切開椎旁肌，逐級擴張置入Quadrant通道，顯露一側(cè)腰椎兩節(jié)段椎板間隙及關(guān)節(jié)突外側(cè)，經(jīng)通道直視下操作，首先咬除1個間隙的上位椎體的下關(guān)節(jié)突和部分椎板、下位椎體部分上關(guān)節(jié)突及部分椎板，切除黃韌帶，顯露并減壓脊髓硬膜囊及神經(jīng)根。摘除病變節(jié)段椎間盤，椎間隙植骨并置入籠架。同樣的方法減壓及融合另1個椎間隙，使得兩個責(zé)任節(jié)段充分減壓。一側(cè)經(jīng)通道置入跨越2個責(zé)任間隙的3節(jié)段椎弓根螺釘，另一側(cè)經(jīng)皮肌間隙小切口置入對應(yīng)的椎弓根螺釘。安裝雙側(cè)棒，調(diào)整釘-棒系統(tǒng)，適當(dāng)加壓穩(wěn)定椎間籠架，緊固釘-棒系統(tǒng)。

PLIF組：透視定位，行后正中切口，沿兩側(cè)棘突及椎板骨面剝離椎旁肌肉，用椎板拉鉤牽開顯露兩節(jié)段關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及椎板間隙。分別跨越2個責(zé)任間隙，置入3對椎弓根螺釘。分別咬除2個責(zé)任間隙的部分上、下椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)部分，切除黃韌帶，顯露并減壓脊髓硬膜囊及神經(jīng)根。牽開保護神經(jīng)，分別顯露并切除2個責(zé)任椎間盤，單側(cè)椎間隙植骨并置入籠架。安裝雙側(cè)棒，調(diào)整、緊固釘-棒系統(tǒng)。

1.4 評價指標

記錄圍手術(shù)期資料，包括手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后并發(fā)癥和住院時間等。采用完全負重活動時間、疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）和Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index,ODI）評價臨床效果。行影像檢查，測量椎間隙高度和椎管面積，計算兩個節(jié)段的平均值；此外，測量腰椎前凸角（lumbar lordotic angle,LL），即L1～S1Cobb角。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量數(shù)據(jù)采用±s表示，資料呈正態(tài)分布時，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)時間點比較采用配對T檢驗或單因素方差分析；資料呈非正態(tài)分布時，采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用x2檢驗或Fisher精確檢驗。等級資料兩組比較采用Mann-whitney U檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

兩組均順利手術(shù)，術(shù)中均無神經(jīng)損傷。兩組圍手術(shù)期資料見表2，MIS-TLIF組手術(shù)時間顯著長于PLIF組（P<0.05）；但是，MIS-TLIF組切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、下地行走時間和住院時間均顯著優(yōu)于PLIF組（P<0.05）。

表2 兩組患者圍手術(shù)期結(jié)果（±s）與比較

表2 兩組患者圍手術(shù)期結(jié)果（±s）與比較

images/BZ_21_1296_607_1602_722.pngimages/BZ_21_1296_789_1602_855.pngimages/BZ_21_1602_789_1846_855.pngimages/BZ_21_1846_789_2108_855.png手術(shù)時間（min）270.82±33.71227.54±17.130.014術(shù)中失血量（ml）下地行走時間（d）images/BZ_21_1296_921_1602_988.pngimages/BZ_21_1296_1054_1602_1120.pngimages/BZ_21_1602_607_1846_722.pngimages/BZ_21_1602_921_1846_988.pngimages/BZ_21_1602_1054_1846_1120.pngimages/BZ_21_1846_607_2108_722.pngimages/BZ_21_1846_921_2108_988.pngimages/BZ_21_1846_1054_2108_1120.pngimages/BZ_21_2108_607_2276_722.pngimages/BZ_21_2108_789_2276_855.pngimages/BZ_21_2108_921_2276_988.pngimages/BZ_21_2108_1054_2276_1120.png266.72±114.34 5.12±3.45 408.30±142.93 8.50±4.55 0.010 0.023

并發(fā)癥方面，MIS-TLIF組1例腦脊液漏，2例切口皮緣壞死。PLIF組3例腦脊液漏，4例出現(xiàn)切口愈合不良，包括2例淺表切口感染，1例皮下積液、1例表皮壞死。上述并發(fā)癥經(jīng)相應(yīng)處理，均未引發(fā)嚴重不良后果。

2.2 隨訪結(jié)果

兩組患者隨訪12～26個月，平均（18.37±4.67）個月。隨訪過程中，兩組患者均無疼痛或神經(jīng)癥狀加劇，均無需手術(shù)翻修者。

兩組患者隨訪結(jié)果見表3。MIS-TLIF組完全負重活動時間顯著早于PLIF組（P<0.05）。隨時間推移，兩組患者腰痛和腿痛VAS評分，以及ODI評分均顯著下降（P<0.05）。術(shù)前兩組間腰痛和腿痛VAS評分，以及ODI評分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后6個月，MIS-TLIF組的腰痛和腿痛VAS評分均顯著優(yōu)于PLIF組（P<0.05），但兩組間ODI評分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；末次隨訪時，兩組間腰痛和腿痛VAS以及ODI評分的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

images/BZ_21_207_2077_714_2873.pngimages/BZ_21_714_2077_1112_2873.pngimages/BZ_21_1050_2077_1448_2873.pngimages/BZ_21_1447_2077_1931_2873.png指標完全負重時間（周）時間點MIS-TLIF組（n=24）6.05±2.45 PLIF組（n=36）9.50±4.43 P值0.015 0.885 0.046 0.628 0.715 0.034 0.417 0.735 0.875 0.537

2.3 影像評估

兩組影像測量結(jié)果見表4。與術(shù)前相比，末次隨訪時兩組患者椎間隙高度、椎管面積和LL均顯著增加（P<0.05）。末次隨訪時，MIS-TLIF組椎管面積顯著大于PLIF組（P<0.05），但兩組間椎間隙高度與LL的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

表4 兩組患者影像測量結(jié)果（±s）與比較

表4 兩組患者影像測量結(jié)果（±s）與比較

images/BZ_22_204_379_550_495.pngimages/BZ_22_204_562_550_628.pngimages/BZ_22_550_562_807_628.pngimages/BZ_22_807_562_1040_628.png椎間隙高度（mm）末次隨訪椎管面積（cm2）末次隨訪LL（°）末次隨訪images/BZ_22_204_694_550_761.pngimages/BZ_22_204_827_550_893.pngimages/BZ_22_204_960_550_1026.pngimages/BZ_22_204_1092_550_1159.pngimages/BZ_22_204_1225_550_1291.pngimages/BZ_22_550_379_807_495.pngimages/BZ_22_550_694_807_761.pngimages/BZ_22_550_827_807_893.pngimages/BZ_22_550_960_807_1026.pngimages/BZ_22_550_1092_807_1159.pngimages/BZ_22_550_1225_807_1291.pngimages/BZ_22_807_379_1040_495.pngimages/BZ_22_807_694_1040_761.pngimages/BZ_22_807_827_1040_893.pngimages/BZ_22_807_960_1040_1026.pngimages/BZ_22_807_1092_1040_1159.pngimages/BZ_22_807_1225_1040_1291.pngimages/BZ_22_1040_379_1177_495.pngimages/BZ_22_1040_562_1177_628.pngimages/BZ_22_1040_694_1177_761.pngimages/BZ_22_1040_827_1177_893.pngimages/BZ_22_1040_960_1177_1026.pngimages/BZ_22_1040_1092_1177_1159.pngimages/BZ_22_1040_1225_1177_1291.png11.02±1.54 2.37±0.51 40.40±10.14 10.85±1.32 1.94±0.40 41.70±12.45 0.326 0.036 0.584

至末次隨訪時，兩組的手術(shù)節(jié)段椎間隙均達到骨性融合，兩組均未見內(nèi)置物松動、斷裂等不良影像征象。MIS-TLIF組典型病例影像見圖1。

圖1 患者，男，52歲，L4～S1椎管狹窄癥伴腰椎失穩(wěn)，行L4/5、L5S1MIS-TLIF 1a:術(shù)前矢狀面MRI顯示L4/5、L5S1椎間盤變性突出，壓迫脊髓，相應(yīng)椎管狹窄 1b:術(shù)前腰椎X線片示腰椎生理曲度變直，L5椎體失穩(wěn)；1c:術(shù)中置入椎弓根釘導(dǎo)針透視所見 1d:術(shù)中Quadrant通道下手術(shù)操作 1e:術(shù)后2年腰椎側(cè)位X線示椎間隙骨性融合，內(nèi)置物位置良好

3 討論

腰椎椎間融合術(shù)是一種有效治療腰椎失穩(wěn)性疾病的技術(shù)，它有不同的入路，如前方入路、側(cè)方入路、經(jīng)椎間孔入路和后側(cè)入路［13］。其中開放性PLIF手術(shù)是常用的一種，與MIS-TLIF相比，它可以提供更高的即刻穩(wěn)定性，尤其是在伴隨脊柱側(cè)彎時［14，15］。然而，它的缺陷是術(shù)中需要牽拉硬脊膜和神經(jīng)根［9］。MIS-TLIF通過微創(chuàng)入路切除一側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，在硬膜囊及神經(jīng)根外側(cè)顯露椎間盤，減壓后植骨融合空間充分，避免牽拉硬膜囊及神經(jīng)根，減少對硬膜囊及神經(jīng)根的刺激［16，17］。可以減少術(shù)中失血、減輕術(shù)后疼痛和降低并發(fā)癥發(fā)生率［11］。生物力學(xué)分析也證明MIS-TLIF使用單個或者兩個融合器均可提供足夠脊柱穩(wěn)定性［18］。理論上PLIF在治療腰椎管狹窄癥時可以比MIS-TLIF做到更充分的減壓，尤其是中央型椎管狹窄。而MIS-TLIF術(shù)中失血更少、術(shù)后恢復(fù)更快主要是由于其術(shù)中軟組織損傷更少。本研究發(fā)現(xiàn)MIS-TLIF組比PLIF組術(shù)中失血明顯減少，住院時間縮短?；蛟S由于樣本量小，未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)生率有顯著性差異。在1年的隨訪中，兩組患者的腰痛、腿痛VAS評分均顯著降低。然而在術(shù)后6個月隨訪時，MIS-TLIF組的腰痛VAS評分明顯比PLIF組低，說明由于MIS-TLIF術(shù)中組織損傷少，加速了術(shù)后腰部疼痛的康復(fù)。而MIS-TLIF組手術(shù)時間較長可能是因為術(shù)中需要置入微創(chuàng)通道以及手術(shù)步驟較多引起。兩組患者隨訪影像測量結(jié)果提示，兩種手術(shù)方式均能很好的改善退變椎間隙高度、椎管面積及LL，然而MIS-TLIF組術(shù)后12個月椎管面積大于PLIF組，考慮系因為MIS-TLIF組關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除的緣故，減壓更徹底。

并發(fā)癥是脊柱外科醫(yī)生的噩夢。TLIF和PLIF最常見的并發(fā)癥是術(shù)中神經(jīng)損傷、融合器移位、硬膜撕裂及感染等，TLIF和PLIF的并發(fā)癥發(fā)生率為4.35%～19.57%，其中還不包括潛在的假關(guān)節(jié)形成［5，19］。Mehta［20］發(fā)現(xiàn)PLIF（7.8%）術(shù)中神經(jīng)損傷發(fā)生率要高于TLIF（2%）。內(nèi)置物移位非常少見，但是處理非常棘手，Aoki［21］報道了3例TLIF術(shù)后內(nèi)置物向后側(cè)移位的患者。無論是傳統(tǒng)的PLIF、開放性PLIF還是微創(chuàng)TLIF，硬膜囊撕裂或者腦脊液漏是一種常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率為2.86%～5.45%，患者手術(shù)部位感染發(fā)生率為0.95%～2.73%［19］。本研究中沒有出現(xiàn)術(shù)中神經(jīng)損傷、內(nèi)置物移位患者，但是在PLIF組和MIS-TLIF組中分別有3例和1例腦脊液漏患者，由于MIS-TLIF手術(shù)減壓及融合器置入較PLIF手術(shù)更靠外側(cè)，遠離硬膜囊及神經(jīng)根，所以發(fā)生腦脊液漏及神經(jīng)損傷的概率要小很多。MIS-TLIF組中有2例患者出現(xiàn)術(shù)口皮緣壞死，經(jīng)清創(chuàng)換藥等治療后痊愈。MIS-TLIF組中患者出現(xiàn)術(shù)口皮緣壞死，可能是由于手術(shù)切口較小，置入微創(chuàng)通道時皮膚過度牽拉以及手術(shù)時間較長引起。

綜上所述，在治療雙節(jié)段腰椎管狹窄癥時，與PLIF技術(shù)相比，MIS-TLIF技術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、住院時間短、術(shù)后腰部疼痛輕、減壓更徹底等優(yōu)勢。本研究結(jié)果尚需要更大樣本量、更長時間隨訪的隨機對照研究來進一步證實。