脊柱腫瘤全椎段切除兩種釘棒固定方式比較△

吳 軍，韋竑宇，田 峰，劉學(xué)起，王慶鋒*

（1.寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院骨科，寧夏銀川 750002；2.中日友好醫(yī)院骨科，北京 100029）

自Tomita等［1］于1994年首次采用后路全脊椎整塊切除（total en-bloc spondylectomy,TES）治療孤立性脊柱轉(zhuǎn)移癌以來，該已經(jīng)廣泛應(yīng)用于脊柱原發(fā)腫瘤及轉(zhuǎn)移性腫瘤的手術(shù)治療［2，3］。根據(jù)腫瘤學(xué)原則，TES較囊內(nèi)或者分塊切除能夠有效降低腫瘤復(fù)發(fā)概率［4］。考慮到TES技術(shù)適用于預(yù)期壽命較長的患者，因此必須提供堅強的內(nèi)固定重建脊柱穩(wěn)定。然而，有研究表明，TES術(shù)后內(nèi)固定失敗發(fā)生率高達 40%［5］，其中斷棒的發(fā)生率高達 37.5%［6］。近年來，隨著衛(wèi)星棒技術(shù)應(yīng)用于脊柱的三柱截骨矯形，大大降低了術(shù)后假關(guān)節(jié)形成及術(shù)后斷棒的風(fēng)險［7-9］。而目前文獻中關(guān)于TES聯(lián)合衛(wèi)星棒技術(shù)治療脊柱腫瘤報道較少，本研究回顧性分析了15例后路TES聯(lián)合衛(wèi)星棒技術(shù)與18例后路TES治療脊柱腫瘤患者的臨床及影像學(xué)資料，以期探討其臨床運用的價值，并對其可行性及安全性作出評價。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準

納入標(biāo)準：（1）所有患者術(shù)前行穿刺活檢確診為孤立性原發(fā)性脊柱腫瘤或者轉(zhuǎn)移腫瘤；（2）腫瘤分型滿足Tomita分型Ⅰ～Ⅴ型［10］；Enneking分型中良性腫瘤的S3型及原發(fā)惡性腫瘤I期或者Ⅱ期［11］；生存期>6個月（修正Tokuhashi評分［12］≥9分）的孤立性轉(zhuǎn)移瘤（Tomita評分［13］2～5分）；（3）所有手術(shù)均為同一術(shù)者主刀；。

排除標(biāo)準：（1）合并嚴重內(nèi)科疾病無法耐受手術(shù)；（2）既往有術(shù)區(qū)手術(shù)史；（3）合并感染、結(jié)核等感染性疾??；（4）凝血功能障礙；（5）合并認知功能障礙、意識不清；（6）失訪者。

1.2 一般資料

回顧性分析2013年6月—2018年9月于本院收治符合納入及排除標(biāo)準的脊柱腫瘤患者共33例。向患者及其家屬詳細說明兩種手術(shù)方式的優(yōu)缺點，由患者及其家屬選擇后路TES聯(lián)合衛(wèi)星棒技術(shù)或后路TES術(shù)，兩組患者一般資料見表1，兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者一般資料與比較

1.3 手術(shù)方法

兩組患者均全麻后取俯臥位，透視確定節(jié)段后以病椎為中心作后正中切口，顯露病椎上下相鄰各2個椎體，并在透視下置入8枚椎弓根螺釘，對于合并骨質(zhì)疏松患者則置入骨水泥螺釘。顯露病椎雙側(cè)橫突，分離雙側(cè)椎弓根外側(cè)肌肉，骨刀去除病椎上位椎體下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及部分椎板，去除下位椎體部分椎板，用線鋸截斷雙側(cè)椎弓根，分離黃韌帶，完整切除病椎附件（圖1a）。在胸椎水平則需切除部分肋骨，并結(jié)扎病椎節(jié)段動脈，切斷神經(jīng)根并結(jié)扎。沿椎體外側(cè)鈍性分離至椎體前方，插入S形拉鉤保護椎體前方大血管等組織器官，臨時棒固定，用線鋸切斷病椎上下相鄰椎間盤，將椎體繞脊髓從一側(cè)取出（圖1b,1c）。將鈦籠塑形，填充自體骨或者人工骨，仔細處理病椎上下相鄰終板后，將鈦籠置入間隙內(nèi)，適當(dāng)頭尾加壓后鎖緊螺帽，安裝內(nèi)固定棒。其中，聯(lián)合棒組于截骨區(qū)使用雙頭螺帽置入衛(wèi)星棒，而常規(guī)棒組使用傳統(tǒng)的雙棒。最后用蒸餾水及0.5 mg/ml順鉑依次浸泡術(shù)野2.5 min，減少腫瘤細胞種植。

圖1 全脊椎整塊切除術(shù)標(biāo)本所見 1a:椎體后方附件切除 1b:椎體整塊切除，并與附件切除塊體外對合所見 1c:透視下見椎體完整切除

整個手術(shù)過程中采用體感誘發(fā)電位和運動誘發(fā)電位監(jiān)測脊髓功能，術(shù)后常規(guī)靜脈應(yīng)用抗炎、消腫、營養(yǎng)神經(jīng)等治療，無腦脊液漏患者引流液<50 ml/24 h即可拔除引流管。術(shù)后3～5 d佩戴支具下地活動，并嚴格佩戴支具3個月。

1.4 評價指標(biāo)

記錄手術(shù)時間、出血量、住院時間及術(shù)后內(nèi)固定失效等并發(fā)癥情況。采用視覺模擬疼痛評分（visual analogue scale,VAS）評估術(shù)前及術(shù)后隨訪疼痛改善情況；采用Oswestry功能障礙指數(shù)量表（Oswestry disability index,ODI）評估日常生活功能障礙情況（性功能除外）；根據(jù)美國脊髓損傷協(xié)會（ASIA）神經(jīng)損傷分級評估脊髓功能改善情況，記錄患者隨訪內(nèi)固定棒斷裂情況。采用PACS系統(tǒng)（Carestream Health，中國，上海）測量術(shù)前術(shù)后局部后凸角（lo?cal kyphosis angle,LKA：病椎相鄰兩椎體上下終板之間的 Cobb角），椎體前緣高度（anterior vertebra height,AVH），椎體后緣高度（posterior vertebra height,PVH）。測量術(shù)后及末次隨訪時鈦籠高度（tita?nium mesh cage height,TMCH）在椎間隙內(nèi)的變化，觀察鈦籠下沉情況。術(shù)后融合以Brantigan等［14］提出的融合分級系統(tǒng)為標(biāo)準，其中D、E級為融合，A、B、C級為不融合。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準差 （±s）表示，資料呈正態(tài)分布時，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)時間點間比較采用配對T檢驗或單因素方差分析；資料呈非正態(tài)分布時，采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用x2檢驗或Fisher精確檢驗。等級資料兩組比較采用Mann-whitney U檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

兩組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。所有患者均采用病椎上下各2節(jié)固定，聯(lián)合棒組均較常規(guī)棒組多置入2根衛(wèi)星棒。兩組患者圍手術(shù)期資料見表2。兩組間手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量和住院時間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。所有患者均于術(shù)后3～5 d下地或者坐起行康復(fù)功能鍛煉。

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

images/BZ_14_1296_2383_1575_2498.pngimages/BZ_14_1296_2564_1575_2631.pngimages/BZ_14_1575_2564_1860_2631.pngimages/BZ_14_1860_2564_2138_2631.png手術(shù)時間（min）361.70±93.76375.16±98.620.693術(shù)中失血量（ml）住院時間（d）images/BZ_14_1296_2697_1575_2763.pngimages/BZ_14_1575_2383_1860_2498.pngimages/BZ_14_1575_2697_1860_2763.pngimages/BZ_14_1860_2383_2138_2498.pngimages/BZ_14_1860_2697_2138_2763.pngimages/BZ_14_2138_2383_2276_2498.pngimages/BZ_14_2138_2564_2276_2631.pngimages/BZ_14_2138_2697_2276_2763.png3 585.31±1 055.64 20.52±3.13 3 603.34±1 130.03 20.23±4.65 0.963 0.838

早期并發(fā)癥方面，聯(lián)合棒組為4/15（26.67%）,包括1例切口感染，2例尿路感染，1例下肢深靜脈血栓；常規(guī)棒組為5/18（27.78%），包括2例切口感染，1例尿路感染，1例墜積性肺炎；上述并發(fā)癥經(jīng)相應(yīng)處理后均好轉(zhuǎn)或治愈，無嚴重不良后果。兩組間術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.943）。

2.2 隨訪結(jié)果

兩組患者均獲得隨訪，隨訪時間13～48個月。至末次隨訪時，兩組所有患者均為帶瘤生存，未出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移和死亡。

兩組隨訪結(jié)果見表3。聯(lián)合棒組下地行走時間和完全負重時間均顯著早于常規(guī)棒組（P<0.05）。隨時間推移，兩組患者的VAS評分、ODI指數(shù)、神經(jīng)功能ASIA分級均顯著改善（P<0.05）。相應(yīng)時間點，兩組間VAS評分、ODI指數(shù)、神經(jīng)功能ASIA分級的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

表3 兩組患者隨訪結(jié)果與比較

隨訪過程中，聯(lián)合棒組2例患者背部疼痛加重，影像檢查顯示均為1根衛(wèi)星棒斷裂，左1例，右1例，但均未引起神經(jīng)癥狀，影像學(xué)顯示已骨性融合，未進行處理。相比之下，常規(guī)棒組出現(xiàn)1例背部疼痛加重，影像顯示2根內(nèi)固定棒均斷裂，行再次手術(shù)翻修固定，至隨訪未再次出現(xiàn)斷棒和神經(jīng)癥狀；另外5例患者出現(xiàn)內(nèi)固定棒斷裂，其中左2例，右3例，未引起起神經(jīng)功能等癥狀，影像學(xué)顯示已骨性融合，未進行處理。聯(lián)合棒組斷棒發(fā)生率顯著低于常規(guī)棒組（P<0.05）。

2.3 影像評估

兩組患者影像評估結(jié)果見表4。與術(shù)前相比，術(shù)后即刻兩組患者LKA顯著減少（P<0.05），AVH和PVH均顯著增加（P<0.05）。與術(shù)后即刻相比，末次隨訪時兩組患者LKA、AVH和PVH矯正均有丟失；聯(lián)合棒組兩時間點間LKA、AVH和PVH的變化均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；但是常規(guī)棒組兩時間點LKA和AVH變化差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而PVH的變化無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)前與術(shù)后即刻兩組間LKA、AVH和PVH的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；末次隨訪聯(lián)合棒組LKA顯著小于常規(guī)棒組（P<0.05），而前者的AVH顯著大于后者（P<0.05），兩組間PVH的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后即刻兩組椎間隙內(nèi)TMCH的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），末次隨訪聯(lián)合棒組TMCH顯著大于常規(guī)棒組（P<0.05）。

表4 兩組患者影像評估結(jié)果與比較

至末次隨訪時，切除段融合率聯(lián)合棒組為93.33%；常規(guī)棒組為88.89%，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。聯(lián)合棒組典型病例影像見圖2。

圖2 患者，女性，28歲，T12骨巨細胞瘤，行后路TES聯(lián)合衛(wèi)星棒手術(shù) 2a～2d:術(shù)前矢狀位X線、CT、MRI提示T12椎體病理性骨折、脊髓受壓 2e:術(shù)中衛(wèi)星棒技術(shù)固定所見 2f,2g:末次隨訪正側(cè)位X線片示內(nèi)固定位置良好，無斷棒 2h:末次隨訪時CT矢狀面掃描顯示切節(jié)段融合良好，鈦籠無下沉

3 討 論

由于脊柱前方毗鄰大血管，內(nèi)含脊髓和神經(jīng)根，其原發(fā)腫瘤或者繼發(fā)惡性腫瘤難以采用廣泛切除，經(jīng)瘤內(nèi)切除則難以避免術(shù)中腫瘤播散和污染，最終導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)，而TES技術(shù)采用經(jīng)椎弓根截骨，先將脊髓背側(cè)附件結(jié)構(gòu)整塊切除，然后再將腹側(cè)椎體整塊切除，可以實現(xiàn)腫瘤學(xué)意義上完全切除［15］。國內(nèi)外大量研究證實，采用TES技術(shù)能減少術(shù)中腫瘤播散、降低腫瘤局部復(fù)發(fā)率和延長生存時間。Charest-Morin［4］與Cloyd［2］研究表明，TES技術(shù)明顯優(yōu)于經(jīng)瘤內(nèi)切除，能減少復(fù)發(fā)和增加五年生存率。同時有研究表明非整塊切除死亡風(fēng)險要比整塊切除患者高9.4倍［16］。

隨著新型輔助治療的發(fā)展，脊柱腫瘤患者的總體生存期一直在增加［17］。因此，需要采用穩(wěn)定而持久的脊柱重建來提高患者的長期生活質(zhì)量［18］。全脊椎切除后，脊柱喪失一節(jié)甚至數(shù)節(jié)脊椎及周圍的肌肉韌帶，脊柱徹底橫斷而失去穩(wěn)定性［19］。目前全椎體切除后重建方式多采用后路長節(jié)段固定（病椎上下各≥2個椎體）聯(lián)合前方椎體重建，但內(nèi)固定失效并發(fā)癥仍較多［19］。Matsumoto 等［5］對行 TES 切除脊柱腫瘤并存活超過1年的患者進行了評估，觀察到有高達40%出現(xiàn)斷棒現(xiàn)象，并認為鈦籠下沉超過5 mm是引起內(nèi)固定失效的危險因素，Li等［20］研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定失效與鈦籠下沉有明確的關(guān)系。在Park等［6］研究中，采用TES技術(shù)椎體切除術(shù)后的斷棒發(fā)生率為37.5%，說明斷棒是TES術(shù)后常見并發(fā)癥，還表明腫瘤位置是斷棒的重要危險因素，腰段斷棒的風(fēng)險最高，其次是胸腰段和胸段，Sciubba等［21］研究也表明，腰段斷棒發(fā)生率高達39.1%，這可能是由于腰椎承受最大的伸屈力且不受肋骨等穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的保護。

脊柱三柱截骨患者截骨區(qū)及上、下鄰近節(jié)段多為應(yīng)力集中區(qū)，術(shù)后短期內(nèi)穩(wěn)固的骨性融合尚未形成，內(nèi)固定棒容易發(fā)生疲勞斷裂［9］。國內(nèi)邱勇教授率先將衛(wèi)星棒技術(shù)用于脊柱三柱截骨矯形當(dāng)中，大大減少了術(shù)后斷棒現(xiàn)象。本研究首次將衛(wèi)星棒技術(shù)聯(lián)合TES用于治療脊柱腫瘤，術(shù)后隨訪，僅出現(xiàn)很少的衛(wèi)星棒斷棒，未出現(xiàn)斷釘及內(nèi)固定松動等并發(fā)癥，術(shù)后LKA、AVH、PVH與術(shù)前相比均明顯改善，末次隨訪未發(fā)現(xiàn)椎體高度、后凸角有明顯丟失，末次隨訪未見鈦籠明顯下沉，明顯優(yōu)于單純內(nèi)固定手術(shù)術(shù)式，能達到很好的臨床療效，表明此技術(shù)能提供堅強的三維固定，較好地恢復(fù)及維持椎體高度。本研究認為本術(shù)式有以下優(yōu)勢：（1）衛(wèi)星棒技術(shù)的應(yīng)用保證了在應(yīng)力集中區(qū)（截骨區(qū)）至少有3根內(nèi)固定棒支撐，從而分散每根棒所承受的應(yīng)力，降低內(nèi)固定疲勞斷裂風(fēng)險［22］；（2）衛(wèi)星棒技術(shù)比傳統(tǒng)2棒技術(shù)能夠提供更強有力的三維固定，患者能夠早期下地活動，使植骨區(qū)產(chǎn)生應(yīng)力，促進融合，從而減少假關(guān)節(jié)形成［23］，能更早的完全負重；（3）后柱堅強固定分擔(dān)了前柱鈦籠應(yīng)力，減少了因鈦籠下沉導(dǎo)致后路內(nèi)固定應(yīng)力增大而出現(xiàn)斷棒的風(fēng)險。為了避免術(shù)后出現(xiàn)斷棒，還應(yīng)注意：（1）術(shù)中仔細處理植骨床，刮除終板時避免切入椎體［6］；（2）置入鈦籠應(yīng)盡量垂直終板放置，避免因鈦籠傾斜而導(dǎo)致失穩(wěn)或者某一點負荷過大所致的下沉［20］；（3）為了減少術(shù)后放療影響植骨融合，在手術(shù)過程中應(yīng)盡量減少腫瘤污染，并盡可能獲得超腫瘤邊緣切除［6］。

本研究15例患者常規(guī)采用病椎上下各2節(jié)固定置入衛(wèi)星棒，與既往研究相比［15，19，24］，雖然需額外置入衛(wèi)星棒，但并未明顯增加固定節(jié)段、手術(shù)時間及出血量，且術(shù)中使用的衛(wèi)星棒源自長棒裁剪，并未增加手術(shù)費用，減輕了患者經(jīng)濟負擔(dān)。表明使用衛(wèi)星棒技術(shù)具有一定可靠性、安全性和經(jīng)濟性。雖然本研究結(jié)果表明，TES聯(lián)合衛(wèi)星棒技術(shù)治療脊柱腫瘤可以分散截骨區(qū)棒的應(yīng)力、減少鈦籠沉降發(fā)生、斷棒等并發(fā)癥。但本研究仍有不足之處：（1）本研究納入病例均為單一椎體病變，TES聯(lián)合衛(wèi)星棒技術(shù)的臨床效果在2椎體甚至多椎體整塊切除中還有待進一步探討；（2）術(shù)后隨訪時間短，衛(wèi)星棒技術(shù)在脊柱腫瘤截骨的遠期療效有待進一步觀察；（3）病例數(shù)有限，未來需要大樣本、前瞻性隨機對照研究來驗證本研究結(jié)果的可靠性。

綜上所述，后路TES聯(lián)合衛(wèi)星棒技術(shù)在治療脊柱腫瘤時，能夠提供堅強三維固定，減少鈦籠沉降，分散固定棒的應(yīng)力，從而減少斷棒發(fā)生和再手術(shù)率，提高了脊柱腫瘤患者的長期生活質(zhì)量。