從運氣角度分析85 例新型冠狀病毒肺炎發(fā)病特點及療效

★ 陳立紅 喻閩鳳 劉禹翔 曾慕煌 張超虹 黃爍佳 林雁 顧植山 朱錦善（.深圳市中醫(yī)院 廣東 深圳 58000；.廣州中醫(yī)藥大學 廣州 50006；.龍砂醫(yī)學流派傳承工作室 江蘇 無錫 ；.深圳市兒童醫(yī)院 廣東 深圳 58000）

筆者從2020 年1 月31 日—2020 年2 月17 日駐點深圳市新型冠狀病毒感染肺炎確診及疑似患者定點醫(yī)院，中醫(yī)會診85 例確診患者，有深圳本地患者，亦有來自湖北武漢及湖北省其他市區(qū)患者。其中病危12 人，病重10 人，普通型61 人，輕型2 人。85 例患者，年齡21～79 歲，男性54 例，女性31 例，男女比例為1.7∶1。筆者在臨床診治中，得到顧植山教授、朱錦善教授指導，施以中醫(yī)辨證治療，結合西醫(yī)救治，治療數(shù)例重癥或高齡有基礎病的患者，療效明顯，現(xiàn)將診治案例及在臨床工作中的經驗所得報告如下，以飧同道。

1 典型病例及分析

1.1 病例1 病重患者，鄭某，男，54 歲，因“發(fā)熱、咳嗽半月”于2020 年1 月28 日入院。該患者1 月20 日乘飛機由武漢至深圳，結合患者的流行病學史、發(fā)熱咳嗽癥狀、淋巴細胞降低、典型的影像學改變及新型冠狀病毒核酸檢測（CDC）陽性，診斷為：新型冠狀病毒感染。治療上予干擾素、洛匹那韋利托那韋抗病毒，甲強龍、丙球靜滴等治療5 天。

2 月3 日，中醫(yī)初診，患者無發(fā)熱，感乏力，頭昏沉，眠不安，氣促，間斷咳嗽，伴少許白痰，無胸悶、胸痛、腹瀉等。查體：舌質淡紅，偏暗，舌邊齒印，舌苔黃白厚膩，左脈沉細弦滑，右脈細軟小數(shù)，面色潮紅。中醫(yī)擬診：濕毒疫。 證屬寒濕內蘊，兼伏燥化熱。治法：宣肺化濕，止咳化痰，宣暢通利肺氣。擬方：麻杏薏甘湯合上焦宣痹湯合葶藶大棗瀉肺湯合葦莖湯。具體藥物：炙麻黃10 g，杏仁10 g，薏苡仁15 g，甘草10 g，郁金10 g，射干5 g，通草5 g，豆豉5 g，枇杷葉10 g，桃仁10 g，葶藶子10 g，大棗10 g，蘆根15 g，肉桂5 g，共3 劑，每日1 劑，水煎服，150 mL，分2次服。4 日開始服中藥，4 日患者低氧血癥無改善轉入重癥病房，予高流量濕化吸氧，余治療方案同前。

2 月5 日，二診，患者高流量吸氧狀態(tài)下，乏力，氣促，無發(fā)熱，仍咳嗽，少氣懶言，納可，二便平。查體：舌質淡紅，苔白膩，左脈弦滑數(shù)。擬方：麻杏薏甘湯合紫菀湯合葦莖湯。具體藥物：炙麻黃10 g，杏仁10 g，薏苡仁15 g，甘草5 g，葶藶子10 g，大棗10 g，紫菀10 g，太子參15 g，黃芪10 g，桑白皮10 g，地骨皮10 g，白芷10 g，生姜5 g，桃仁5 g，蘆根15 g，共3 劑，用法同前。6 日開始服二診中藥，6 日患者無發(fā)熱，偶干咳，頭昏沉改善，納可，精神可，解黃色稀便3次。8日患者出現(xiàn)大便不易解，尿道口灼痛，泌尿外科會診建議予鹽酸坦索羅辛口服，完善B 超及尿培養(yǎng)。

2 月10 日，三診，咳嗽、乏力、氣促明顯改善，大便不暢，尿道口灼熱，擬敷和湯加味。具體藥物：白術15 g，法半夏10 g，厚樸10 g，陳皮10 g，茯苓15 g，酸棗仁10 g，五味子10 g，炮姜10 g，枳實10 g，訶子10 g，炙甘草10 g，炙麻黃10 g，杏仁10 g，炒僵蠶10 g，三七10 g，共3 劑，用法同前。11 日患者二便基本正常，尿道灼痛減輕，余無不適，14 日，尿道口灼痛緩解。

2 月15 日，四診，無明顯不適，肺CT 未完全吸收，擬方滌痰湯合血府逐瘀湯加減。具體藥物：化橘紅15 g，法半夏10 g，茯苓30 g，膽南星10 g，麻黃5 g，杏仁10 g，薏苡仁30 g，人工竺黃10 g，桔梗15 g，蟬蛻10 g，枳實15 g，前胡15 g，柴胡10 g，赤芍10 g，地龍10 g，黃芩10 g，桃仁10 g，紅花10 g，水蛭10 g，甘草10 g，3 劑，用法同前?；颊? 次核酸檢測陰性，17 日出院。肺部CT 1 月29 日至2 月2 日加重，結合服中藥后，2 月8 日病灶減輕，2 月11 日至15 日病灶繼續(xù)吸收減少。見圖1。

圖1 鄭某CT

按語：結合患者的臨床表現(xiàn)及發(fā)病史，擬診：濕毒疫。一診時考慮證屬寒濕內蘊，兼伏燥化熱。治法：宣肺化濕，止咳化痰，宣暢通利肺氣。擬用麻杏薏甘湯合上焦宣痹湯合葶藶大棗瀉肺湯合葦莖湯，方中麻杏薏甘湯宣肺解表祛濕，配伍上焦宣痹湯（《溫病條辨》中第46 條中指出“太陰濕溫，氣分痹郁而噦者，宣痹湯主之”）能夠宣透上焦的濕熱，清解上焦的郁熱，葶藶大棗瀉肺湯、葦莖湯宣肺止咳化痰，宣暢通利肺氣。二診時患者服藥后無咳嗽、咯痰，乏力、氣促明顯，考慮疫毒濕寒與伏燥搏結，壅塞肺胸，損傷正氣，導致氣機痹阻，升降失常。原方基礎上去上焦宣痹湯，改用三因司天方紫菀湯，患者1965 年（乙巳年）出生，歲運是少金，“歲金不及，炎火乃行，民病肩背瞀重 宜紫菀湯”。凡歲金不及之年，補肺即當瀉火，以折其炎上之勢，此時紫菀湯的應用，既結合了患者體質特點，又針對此階段伏燥化熱傷肺之氣陰特點。三診時患者呼吸道癥狀不明顯，胸部CT 提示病灶較前減少，大便不暢，尿道口灼熱，患者1965年（乙巳年）出生，厥陰風木司天，風木主歲，經謂熱病行于下，風病行于上，風燥勝復形于中，濕化乃行，治宜敷和湯，辛以調其上，咸以調其下，蓋辛從金化，能制厥陰，咸從水化，能平相火。本方瀉火平木為要，疏泄肝木，緩解了患者大便不暢，尿道口灼熱等肝失疏泄的臨床癥狀。四診時患者癥狀消失，未訴不適，胸部CT 提示病灶繼續(xù)較前減少，結合胸部CT，患者濕熱兼痰瘀并存，予滌痰湯合血府逐瘀湯。患者經治療后，于2 月17 日出院。治療新型冠狀病毒肺炎無論輕重癥，都以傷肺為中心環(huán)節(jié)，要特別注意宣肺瀉肺、化痰行痰、行飲行瘀，一定要宣暢肺氣，保護肺氣，再結合患者體質特點及發(fā)病轉歸，施以運氣方，取效明顯。

1.2 病例2 患者，任某，男，69 歲，因“發(fā)熱、咳嗽1 天”于2020 年1 月24 日入院（有與確診患者接觸史）。結合患者的流行病學史、發(fā)熱咳嗽癥狀、淋巴細胞降低、典型的影像學改變、CDC 陽性，及既往史，診斷為：（1）新型冠狀病毒肺炎；（2）高血壓病3 級（極高危）（規(guī)律口服降壓藥）；（3）膀胱惡性腫瘤術后（2012 年手術，做膀胱造瘺術）。

2 月5 日中醫(yī)初診，熱已退，訴頭昏沉，惡心，咳嗽，少痰，稍頭痛，納食可，二便平。查體：舌質淡暗紅，舌面潤，前部白膩，后部黃白厚膩，右脈沉細緩，左脈細滑緩。擬診：濕毒疫（疫毒閉肺，濕濁中阻）。擬柴胡達原飲合半夏白術天麻湯合葦莖湯。具體藥物：法半夏10 g，白術10 g，天麻10 g，厚樸10 g，檳榔10 g，草果5 g，知母10 g，白芍10 g，黃芩10 g，甘草5 g，柴胡10 g，桃仁5 g，蘆根15 g，薏苡仁15 g，生姜5 g，大棗5 g，太子參10 g，共3 劑，每日1 劑，水煎服，150mL，分2 次服。

2 月8 日，二診，患者服中藥后頭昏頭痛、惡心較前緩解，乏力減輕，精神好轉，稍咳嗽，少痰，納食一般，大便?。▕A血便，有痔瘡史），無發(fā)熱、胸悶、氣促等。查體：舌質紅暗，苔中部少苔，兩邊黃膩，左脈細滑數(shù)，左尺弱，右脈細。疫毒濕熱與伏燥搏結。治則：宣肺、暢中，佐以清熱利濕，潤肺。擬柴胡達原飲合葦莖湯合麻杏薏甘湯。具體藥物：厚樸10 g，草果5 g，檳榔10 g，知母10 g，白芍10 g，黃芩10 g，甘草5 g，桃仁10 g，蘆根30 g，薏米仁20 g，地榆10 g，炙麻黃10 g，杏仁10 g，茯苓20 g，柴胡10 g，3 劑，用法同前。

2 月11 日，三診，患者無明顯不適，輕咳，痰少，納可，眠安，二便平。查體：舌質淡紅，苔白膩，不干，唇稍暗，脈細滑?？紤]濕濁內蘊夾瘀，兼木虛金旺。治則：清熱化痰，通絡泄?jié)幔褰痧B(yǎng)肝。擬牛膝木瓜湯合葦莖湯。具體藥物：桃仁10 g，蘆根30 g，薏苡仁20 g，冬瓜仁10 g，懷牛膝10 g，木瓜15 g，赤芍10 g，杜仲10 g，枸杞子10 g，菟絲子10 g，天麻10 g，炙甘草5 g，生姜5 g，紅棗5 g，4 劑，用法同前。肺部CT 1 月29 日到2 月2 日病灶增加，服中藥后，2 月7 日病灶減少。見圖2。繼續(xù)隔離治療中。

圖2 任某CT

按語：本患者69 歲，既往有高血壓病及膀胱惡性腫瘤術后病史，年高體弱，正氣不足。發(fā)病以發(fā)熱、咳嗽為首要表現(xiàn)。本病的核心病理一方面為濕邪，另一方面?zhèn)€人稟賦差異則是病情演變之關鍵。初診時患者熱退，頭昏沉，惡心，咳嗽，少痰，稍頭痛，辨證為疫毒閉肺、濕濁內阻，清陽不升，患者感惡心亦是有濕邪結于中焦之脘痞之征，加之患者年高體弱，若病情救治不及時宜致病情進展加快，邪入膜原，甚則蒙蔽三焦，勢必致危。故擬柴胡達原飲疏達少陽，三焦膜原之邪，使上焦得通，津液得下，胃氣因和，三焦舒暢，樞機動轉；配以半夏白術天麻湯健脾化痰熄風，健脾祛濕。二診時，患者服藥后頭昏頭痛、惡心癥狀較前緩解，稍咳嗽，少痰，考慮疫毒濕熱與伏燥搏結，壅塞肺胸，損傷正氣，導致氣機痹阻，升降失常，宣達疏透，擬柴胡達原飲合葦莖湯合麻杏薏甘湯服用。三診時，患者偶有咳嗽、少痰，苔白膩，唇稍暗，脈細滑，患者1950 年（庚寅年）出生，歲運太金，少陽相火司天，厥陰風木在泉，“歲金太過，燥氣流行，肝木受邪 宜牛膝木瓜湯”。治歲金太過，肝木受邪，故擬用牛膝木瓜湯合葦莖湯，既結合了患者肝木不足，燥金太過的體質特點，又宣暢疏利肺氣，病情得以控制。新冠肺炎從輕癥到危重癥，要注意：一是把握病機變化，握機于先；二是用藥治療先安未受邪(將受邪)之地，包括：（1）對基礎病的防護治療；（2）肺絡已受損，宣暢、保護肺氣，防止病情進一步加重。

1.3 病例3 患者，朱某，男，61 歲，因“發(fā)熱2 天”于2020 年1 月26 日入院（1 月23 日從武漢自駕開車到深圳）。結合患者的流行病學史、發(fā)熱癥狀、典型的影像學改變、CDC 陽性，診斷為：新型冠狀病毒感染。治療上予克力芝抗病毒、干擾素霧化等。

2 月1 日，初診，診察患者，無發(fā)熱，訴乏力，稍氣促，呃逆，上中腹部脹氣，納差，眠差，二便平。查體：舌質紅暗，苔白厚膩，右脈弦，左脈細。擬診：濕毒疫。證屬濕濁內運中焦。治法：化濕、利濁、疏肝、和胃、暢中。擬敷和湯合白術厚樸湯，具體方藥：白術10 g，厚樸10 g，木香10 g，青皮5 g，炙甘草5 g，法半夏10 g，炮姜5 g，肉桂5 g，炒酸棗仁15 g，茯苓10 g，五味子10 g，枳殼10 g，訶子10 g，3 劑，每日1 劑，水煎服，150 mL，分2 次服。2 月2 日復查胸部CT 提示病灶較前增多，范圍增大，血氣分析提示氧分壓較前下降，考慮合并細菌感染可能，加用莫西沙星抗感染，胸腺法新提升免疫力治療，余治療方案繼續(xù)同前。

2 月10 日，二診，訴氣促、乏力、納差、腹脹、眠差等癥均較前明顯改善，患者稍咳嗽，擬敷和湯合白術厚樸湯合葶藶大棗瀉肺湯，原方的基礎上加用葶藶子10 g，大棗10 g，4 劑，用法同前，再觀療效。肺部CT 病灶1 月28 日至2 月2 日漸加重，2月3 日以后服中藥，2 月6 日復查原有病灶有所吸收減少，有新增加病灶，2 月9 日病灶減少，停用莫西沙星抗感染治療，余繼續(xù)抗病毒治療。見圖3。

圖3 朱某CT

按語：初診時患者訴乏力，稍氣促，呃逆，上中腹部脹氣，該患者1959 年（己亥年）出生，歲運少土，厥陰風木司天，少陽相火在泉。“厥陰司天，少陽在泉，氣化運行后天 宜敷合湯”“歲土不及，風乃大行，民病飧泄，霍亂，體重腹痛 宜白術厚樸湯”。歲土不及，寒水無畏，風乃大行，民病飧泄、霍亂等癥，皆土虛所見，患者呃逆、上腹部脹氣、苔白厚膩、脈弦皆為之表現(xiàn)。擬白術厚樸湯方治療，補太陰兼泄厥陰，配伍敷和湯方疏肝醒脾。二診時患者訴氣促、乏力、納差、腹脹、眠差等癥均較前明顯改善，復查胸部CT 提示病灶較前縮小?；颊呱钥人裕卦街委煹幕A上加用葶藶大棗瀉肺湯瀉肺行水，下氣平喘，病情漸緩解。

2 病因分析

新型冠狀病毒肺炎起病以發(fā)熱為主要表現(xiàn)，可合并輕度干咳、乏力、呼吸不暢、腹瀉等癥狀，流涕、咳痰等其他癥狀少見。但是，部分患者可無發(fā)熱、咳嗽，無明顯肺炎癥狀，僅表現(xiàn)乏力、胸悶或消化道癥狀等［1］。目前中醫(yī)對于本病的病因病機，有認為濕毒為核心病機，濕毒蘊熱、化熱，進而肺腸同病，或逆?zhèn)餍陌憩F(xiàn)為危重癥［2］。有認為此病濕濁之象非常重，病性上屬于陰病，是以傷陽為主線，病位即邪氣攻擊的臟腑，主要是肺和脾［3］。也有認為主要病機是疫毒濕寒與伏燥搏結，壅塞肺胸，損傷正氣，導致氣機痹阻，升降失常，元氣虛衰［4］。

顧植山老師在《世界中醫(yī)藥雜志》發(fā)表相關文章分析［5］，新型冠狀病毒雖為這次疫情的直接致病源，但《黃帝內經》對疫病的發(fā)生，有天、人、邪“三虛致疫”的理論，沒有相應的運氣條件，光有病毒是產生不了大疫情的。天虛是天氣有虛而戾，虛邪是乘隙襲人之邪，人虛是有隙可乘之人［6］?！叭摗敝乱哒f，較為完整地指出了產生疫病的三大因素。

天虛：《素問遺篇·刺法論》中有云：“天地迭移，三年化疫，是謂根之可見，必有逃門?！保?］顧師曾研究發(fā)現(xiàn)非典型肺炎正是三年化疫這種異常氣候變化的結果［8-9］，顧師分析本次疫情亦與2017年“丁酉失守其位”“柔不附剛”，即地運不合，與“三年化癘”的運氣變化有關，《黃帝內經·本病論》說：“丁酉未得遷正者，即地下丙申少陽未得退位者 后三年化癘”，名曰木癘［10］。丁酉年是陽明燥金司天，該年秋冬季氣候燥象較著，故其影響三年后的“伏邪”是伏燥，85 例患者有54 例表現(xiàn)干咳少痰、咽干咽痛、乏力為首發(fā)癥狀或主要癥狀，這些癥狀都與伏燥相符。符合顧師曾提出的“若外感驟見極度乏力，多為伏燥傷肺所致”觀點［11］。

顧師又分析2019 年為己亥年，《黃帝內經·六元正紀大論》論述己亥年終之氣“其病溫厲”，己亥歲六之氣少陽相火加臨太陽寒水，產生“溫癘”的運氣因子主要是在泉之氣的少陽相火，這與年前甲、乙型流感的證候特點比較符合，但與當下的新冠疫情就不甚契合了［12］。從2017 丁酉歲的“地不奉天”“柔干失剛”，看到“三年化疫”的“伏燥”和“木癘”；再從2019 己亥少陽在泉的左間是陽明燥金、2020 庚年的歲運是太商等運氣因素，對本次疫情的“燥”邪動態(tài)有了更清晰的認識。85 例患者中，輕型及普通型63 例、初中期表現(xiàn)為舌質淡暗紅，苔白膩，白厚濁膩，舌面潤的有34 例，占53.9 %，符合2019 己亥歲的土運不足和2020 庚子歲初之氣的客氣太陽寒水導致的“寒濕疫”。在病危、病重的22 例中，見圖4-5，舌質紅，苔前部少苔，中后部黃膩苔或膩苔中夾裂紋者14 例，其中病危2 例，1 例舌質紅，少苔芒刺，中后部少許黃黑苔，舌面干；另有1 例，見圖6，舌質紅，白濁厚膩，舌面少津如白砂，此皆為伏燥表現(xiàn)。“凡病內無伏氣，病必不重；重病皆新邪引發(fā)伏邪者也?！保?3］顧師分析從“三年化疫”的角度比較2017 年的“柔不附剛”和2000 年的“剛柔失守”，2017 年的失守并沒有2000 年那么強烈，所以新冠肺炎的烈性程度比不上SARS；但為什么新冠的傳染性又超過了SARS呢？SARS 的運氣因子里是沒有“風”的，而己亥年是厥陰風木司天，引發(fā)的是“木癘”，木性善動；又風木克土，故新冠感染較多見消化道癥狀，如嘔吐、腹脹、腹瀉、胃中不適，及肝功能損害，黃疸，谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、總黃疸指數(shù)、直接膽紅素升高，B 超肝內血管損傷及肝小葉損害等，均符合“木疫”概念。

圖4 宋某舌象

圖5 高某舌象

圖6 余某舌象

3 體質分析

人虛：從天干年分析，85 例患者中，乙年（金運不及）出生的最多，有33 例，占38.8 %；其次為甲己土運年出生的17 例，占20 %，兩者相加達58.8 %。從地支年分析，85 例患者中，前三位的是依次是丑未太陰濕土司天年出生19 人（22.8 %），巳亥厥陰風木年出生18 人（21.1 %），卯酉陽明燥金年出生的18 人（21 %）。其中病危12 人中，午年出生5 人，巳年出生的3 人，卯年出生的3 人，申年出生的1人。從以上出生時間的運氣格局分析，金運不足或陽明燥金司天出生之人患病最多，似與丁酉年剛柔失守之伏燥有關；土運年或太陰濕土司天年出生的人次之，則與2019 己亥年的土運不及，厥陰風木司天相應。

從臨床具體病證分析，伴有高血壓、糖尿病、肺氣腫、慢性阻塞性肺病、心臟支架植入手術、外科腫瘤手術等基礎病患者，易導致重癥及危重癥。

4 小結

85 例確診新冠肺炎治療分析，用方頻率高的有：小柴胡湯、達原飲、麻杏薏甘湯、葦莖湯、葶藶大棗瀉肺湯、葳蕤湯、葛根湯、滌痰湯、升降散、金匱麥門冬湯、升陽益胃湯、甘露消毒丹、生脈飲、五苓散、藿樸夏苓湯、青蒿鱉甲湯及七味白術散等；同時也要重視五運六氣三因司天方在患者體質及發(fā)病轉歸方面的作用，如正陽湯、麥冬湯、審平湯、敷和湯、苓術湯、升明湯、白術厚樸湯、紫菀湯、牛膝木瓜湯等，體質虛寒的有附子山萸湯、靜順湯、黃芪茯神湯，特別有幾例用正陽湯，敷和湯，苓術湯等效果好。

由于其病機變化相對復雜，各地氣候、生活方式、個人體質等的不同，故治療上不能拘于一病一方，或一期一方，而需要“因時、因人、因地制宜”“辨證論治”。