抗磷脂酰絲氨酸/凝血酶原復(fù)合物抗體與標(biāo)準(zhǔn)抗磷脂抗體在狼瘡性腎炎中的應(yīng)用

胡子云 李麗娟 諶達(dá)程 梁丹丹 梁少姍 徐 峰 曾彩虹

抗磷脂抗體(aPL)是一組針對(duì)血清中帶負(fù)電荷的磷脂及磷脂結(jié)合蛋白的異質(zhì)性自身抗體。診斷抗磷脂綜合癥(APS)的“標(biāo)準(zhǔn)”aPL包括通過(guò)凝血功能試驗(yàn)識(shí)別的狼瘡抗凝物(LA),以及固相法識(shí)別的抗心磷脂抗體(aCL)和抗β2糖蛋白1抗體(aβ2GP1)[1]。系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)是一種多系統(tǒng)受累的自身免疫性疾病,血清中存在以抗核抗體為代表的多種自身抗體,腎臟是SLE最常受累的器官之一。aPL是美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)對(duì)SLE分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)的一部分,也是系統(tǒng)性狼瘡國(guó)際協(xié)作組(SLICC)制訂的SLE免疫學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)的一部分[2]。SLE患者aPL的存在也與血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加和不良妊娠結(jié)局有關(guān)。

目前,一些“非標(biāo)準(zhǔn)”的自身抗體已被認(rèn)為與APS有關(guān),如抗磷脂酰絲氨酸/凝血酶原復(fù)合物抗體(aPS/PT)、抗β2GP1結(jié)構(gòu)域1抗體(aβ2GP1D1)、抗磷脂酰乙醇胺抗體(aPE)等[3]。其中aPS/PT是一種磷脂結(jié)合蛋白抗體,與LA和血栓事件具有很強(qiáng)的相關(guān)性[4]。LA的檢測(cè)會(huì)受到治療性抗凝劑的干擾,在抗凝患者中,aPS/PT或可替代LA的檢測(cè)[5]。目前可采用ELISA技術(shù),通過(guò)包被有磷脂酰絲氨酸/凝血酶原(PS/PT)的微孔板檢測(cè)aPS/PT。

本研究在狼瘡性腎炎(LN)患者中檢測(cè)“標(biāo)準(zhǔn)”aPL與aPS/PT,探討aPL尤其是aPS/PT在LN患者中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

對(duì)象與方法

研究對(duì)象選取2020年12月至2021年4月國(guó)家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心收治的LN患者82例?；颊呔?997年ACR SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)[6],存在腎臟損害臨床表現(xiàn),76例經(jīng)腎活檢證實(shí)為L(zhǎng)N(66例標(biāo)本獲取時(shí)行腎活檢術(shù),10例標(biāo)本獲取前已在本院或外院行腎活檢)。收集入選病例的臨床數(shù)據(jù),根據(jù)LA、aCL和aβ2GP1檢測(cè)結(jié)果,分為“標(biāo)準(zhǔn)”陽(yáng)性組(LA、aCL和aβ2GP1中一項(xiàng)及以上陽(yáng)性)和“標(biāo)準(zhǔn)”陰性組。再根據(jù)aPS/PT檢測(cè)結(jié)果,分為“標(biāo)準(zhǔn)和(或)aPS/PT”陽(yáng)性組(“標(biāo)準(zhǔn)”aPL和aPS/PT中一項(xiàng)及以上陽(yáng)性)和“標(biāo)準(zhǔn)和aPS/PT”陰性組。病例資料包括病史、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等,血清樣品于-20℃凍存。

檢測(cè)方法

(1)LA檢測(cè):用LA試劑(IL,美國(guó))進(jìn)行稀釋蝰蛇毒試驗(yàn)(dRVVT),本實(shí)驗(yàn)室狼瘡抗凝物(dRVVT)歸一化比率臨界值>1.20即為陽(yáng)性。

(2)aCL和aβ2GP1檢測(cè):血清aCL(IgG,IgM,IgA)和aβ2GP1的檢測(cè)試劑盒為德國(guó)歐蒙公司生產(chǎn)。aCL抗體截?cái)嘀禐?2 RU/ml,任意亞型陽(yáng)性即代表該抗體陽(yáng)性。aβ2GP1抗體截?cái)嘀禐?0 RU/ml。

(3)aPS/PT檢測(cè):應(yīng)用IgG和IgM型aPS/PT ELISA定量檢測(cè)試劑盒(Inova,美國(guó)),按試劑盒說(shuō)明書(shū)操作,陽(yáng)性閾值為30 U/ml。

血栓事件和神經(jīng)精神狼瘡的定義血栓事件定義為任何組織或器官發(fā)生1次或以上的動(dòng)脈、靜脈或小血管血栓形成的臨床事件,血栓必須采用客觀有效的標(biāo)準(zhǔn)(如合適影像學(xué)或組織學(xué)檢查)證實(shí)[7]。SLE患者存在ACR診斷神經(jīng)精神狼瘡(NPSLE)的19項(xiàng)臨床表現(xiàn)中的任何一項(xiàng)則會(huì)判定為神經(jīng)精神狼瘡,包括認(rèn)知障礙、腦血管疾病、癲癇發(fā)作等[8]。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用《SPSS 23.0》軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,非正態(tài)分布的定量資料用中位數(shù)(四分位數(shù))表示;定性資料用頻數(shù)和百分比表示。正態(tài)分布定量資料組間比較采用t檢驗(yàn),不符合正態(tài)分布的定量資料采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。定性資料組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)(期望頻數(shù)<5采用)。使用Spearman相關(guān)性分析5種aPL之間的相關(guān)性。對(duì)檢測(cè)結(jié)果一致性應(yīng)用κ系數(shù)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一般情況82例LN患者中男性17例(20.7%)、女性65例(79.3%),標(biāo)本獲取時(shí)的中位年齡32.0(25.8,43.0)歲。66例行腎活檢術(shù)的LN患者中,Ⅱ型4例(6.1%)、Ⅲ±Ⅴ或Ⅳ±Ⅴ型48例(72.7%)、Ⅴ型14例(21.2%)。82例患者中有7例患者標(biāo)本獲取時(shí)正在進(jìn)行抗凝藥物(利伐沙班片、依諾肝素鈉等)治療,各組抗凝劑治療情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

aPL與凝血功能、狼瘡活動(dòng)性、腎功能的關(guān)系各組實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 82例狼瘡性腎炎患者的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室資料

“標(biāo)準(zhǔn)”陽(yáng)性組活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)水平高于“標(biāo)準(zhǔn)”陰性組(P<0.05)。“標(biāo)準(zhǔn)和(或)aPS/PT”陽(yáng)性組D-二聚體水平高于“標(biāo)準(zhǔn)和aPS/PT”陰性組(P<0.05)。“標(biāo)準(zhǔn)”陽(yáng)性組與“標(biāo)準(zhǔn)”陰性組相比,狼瘡活動(dòng)性相關(guān)的各項(xiàng)資料均未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。與“標(biāo)準(zhǔn)和aPS/PT”陰性組相比,“標(biāo)準(zhǔn)和(或)aPS/PT”陽(yáng)性組SLE疾病活動(dòng)性指數(shù)(SLE-DAI)水平更高,C3、C4水平更低(P<0.05)。兩陽(yáng)性組和兩陰性組在病理分型、活動(dòng)性指數(shù)以及慢性指數(shù)方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

aPS/PT與“標(biāo)準(zhǔn)”aPL的檢出率比較各抗體檢出率見(jiàn)表2,四種類(lèi)型aPL中aPS/PT陽(yáng)性率(48.8%)最高,單項(xiàng)陽(yáng)性率最高為aβ2GP1(39.0%),其次為aPS/PT IgM(35.4%)。單項(xiàng)“標(biāo)準(zhǔn)”aPL陽(yáng)性組中,LA陽(yáng)性組aPS/PT陽(yáng)性率(94.4%)最高,IgM和IgG型分別為72.2%和61.1%。4例患者“標(biāo)準(zhǔn)”aPL三重陽(yáng)性(臨床嚴(yán)重程度的標(biāo)志),aPS/PT IgG/IgM陽(yáng)性率100%。值得注意的是,在“標(biāo)準(zhǔn)”aPL陰性組中,13例(32.5%)aPS/PT陽(yáng)性,IgM和IgG型aPS/PT分別為6例(15.0%)和9例(22.5%)。

表2 標(biāo)準(zhǔn)aPL與aPS/PT檢測(cè)結(jié)果比較

aPS/PT與“標(biāo)準(zhǔn)”aPL的相關(guān)性和一致性用Spearman相關(guān)系數(shù)檢測(cè)5種aPL間的關(guān)系(表3)。各抗體間相關(guān)性較弱。

表3 82例LN患者各aPL之間的Spearman相關(guān)系數(shù)

計(jì)算各類(lèi)aPL之間的陽(yáng)性一致率(兩抗體檢測(cè)結(jié)果均為陽(yáng)性的患者數(shù)占總數(shù)的比例)、陰性一致率(兩抗體檢測(cè)結(jié)果均為陰性的患者數(shù)占總數(shù)的比例)以及粗一致率(陽(yáng)性一致數(shù)和陰性一致數(shù)之和占總數(shù)的百分比),aPS/PT IgG/IgM與LA陽(yáng)性一致率最高(94.4%),aPS/PT IgG與LA陰性一致率(84.3%)和粗一致率(79.3%)均最高。根據(jù)各抗體陽(yáng)性與否進(jìn)行κ系數(shù)分析,進(jìn)一步評(píng)價(jià)aPS/PT與“標(biāo)準(zhǔn)”aPL檢測(cè)的一致性(表4)。aPS/PT IgG和aPS/PT IgG/IgM與LA具有中等強(qiáng)度一致性(P<0.01)。

表4 aPS/PT與各標(biāo)準(zhǔn)aPL的κ系數(shù)

aPL與血栓事件及神經(jīng)精神狼瘡的關(guān)系aPS/PT IgG/IgM、aPS/PT IgG和aPS/PT IgM對(duì)血栓事件的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為27.5%、38.1%和17.2%;陰性預(yù)測(cè)值分別為90.5%、88.5%和81.1%。在LA、aCL、aβ2GP1、aPS/PT IgG/IgM、aPS/PT IgG和aPS/PT IgM中,aPS/PT IgG對(duì)血栓事件的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值最高,aPS/PT IgG/IgM對(duì)血栓事件的陰性預(yù)測(cè)值最高。采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)分析各型aPL與血栓事件及神經(jīng)精神狼瘡的關(guān)系(表5)。82例LN患者中,15例發(fā)生血栓事件,aPS/PT IgG陽(yáng)性與血栓形成風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)(P=0.018)。此外,7例“標(biāo)準(zhǔn)”aPL陰性的患者發(fā)生血栓事件,aPS/PT陽(yáng)性4例(57.1%)。82例LN患者中記錄到7例NPSLE(5例MRI提示腦梗塞/缺血灶,2例癲癇發(fā)作),aPS/PT IgG陽(yáng)性與NPSLE發(fā)生密切相關(guān)(P=0.001)。7例NPSLE患者中6例aPS/PT IgG陽(yáng)性(5例腦梗塞/缺血灶,1例癲癇發(fā)作),而aβ2GP1及aPS/PT IgM均為陰性。

表5 82例LN患者aPL與血栓事件及NPSLE的關(guān)系

討 論

aPL是一組針對(duì)磷脂或特異性磷脂結(jié)合蛋白(如β2GPI和凝血酶原)的異質(zhì)性免疫球蛋白?！皹?biāo)準(zhǔn)”aPL中一項(xiàng)陽(yáng)性和一個(gè)血栓栓塞事件或不良妊娠結(jié)局即可診斷APS。aPL與磷脂-蛋白復(fù)合物結(jié)合后,作用于內(nèi)皮細(xì)胞和炎癥細(xì)胞,增加補(bǔ)體活性和中性粒細(xì)胞胞外誘捕網(wǎng)釋放,增加E選擇素、組織因子、內(nèi)皮生長(zhǎng)因子生成,使機(jī)體處于炎癥狀態(tài);同時(shí)增加糖蛋白ⅡB/ⅢA表達(dá),降低組織因子途徑抑制物、蛋白C和纖溶活性,促進(jìn)血栓形成;減少人絨毛膜促性腺激素、增殖和合胞體形成,增加滋養(yǎng)層細(xì)胞凋亡,導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局[9]。aPL也可出現(xiàn)在其他自身免疫性疾病患者,如SLE[10]。LN是SLE最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的表現(xiàn)之一,本研究中LN患者aPL陽(yáng)性率為51.2%。研究顯示,中國(guó)LN患者的aPL陽(yáng)性率約為46%,而非腎炎SLE患者的血清陽(yáng)性率為7-29%[11],說(shuō)明aPL可能加重LN的腎臟病變。

臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn),僅三種“標(biāo)準(zhǔn)”的aPL無(wú)法識(shí)別出全部的APS,需要拓寬aPL譜來(lái)減少臨床診斷的假陰性率[12]。近些年在血清學(xué)陰性的APS(SNAPS)中發(fā)現(xiàn)存在多個(gè)未納入診斷標(biāo)準(zhǔn)的aPL,其中aPS/PT是診斷SNAPS最有價(jià)值的抗體。aPS/PT可提高APS的診斷性能[13],研究表明aPS/PT在SNAPS中陽(yáng)性率高達(dá)52.1%[14]。Marchetti等[4]在178例SLE患者中檢測(cè)“標(biāo)準(zhǔn)”aPL和“非標(biāo)準(zhǔn)”aPL(aPS/PT IgG/IgM、aD1 IgG),發(fā)現(xiàn)aPS/PT IgM單項(xiàng)陽(yáng)性的頻率高于其他被評(píng)估的特異性抗體。本研究各類(lèi)aPL中aPS/PT陽(yáng)性率最高(48.8%),各亞型中aPS/PT IgM單項(xiàng)陽(yáng)性率最高。在“標(biāo)準(zhǔn)”aPL三重陽(yáng)性患者中,aPS/PT IgG/IgM陽(yáng)性率為100%,提示aPS/PT與疾病的嚴(yán)重程度有關(guān)。LA陽(yáng)性患者中,aPS/PT IgG/IgM陽(yáng)性率高達(dá)94.4%。aPS/PT IgG/IgM與LA具有較好的一致性,與既往研究結(jié)果一致[4]。由于LA檢測(cè)復(fù)雜、不易標(biāo)準(zhǔn)化,且易受抗凝劑影響[5,15],對(duì)于LA檢測(cè)有困難或是接受抗凝劑治療的患者,aPS/PT抗體可作為L(zhǎng)A的替代檢測(cè)。

本研究中,aPS/PT IgG與血栓事件呈正相關(guān),與國(guó)內(nèi)外的研究一致。Radin等[12]分析了12項(xiàng)研究(1 888例APS患者)中aPS/PT與血栓形成之間的關(guān)聯(lián),觀察到aPS/PT陽(yáng)性和血栓事件之間顯著相關(guān)(P<0.05)。LA、aβ2GP1和aPS/PT三陽(yáng)性的患者發(fā)生血栓事件的風(fēng)險(xiǎn)更高,甚至高于“經(jīng)典”LA、aβ2GP1和aCL三陽(yáng)性患者[16]。Marchetti等[4]在178例SLE患者中檢測(cè)九種aPL水平,發(fā)現(xiàn)只有aPS/PT IgG滴度與靜脈和復(fù)合靜脈或動(dòng)脈事件顯著相關(guān)?？偠灾?與“標(biāo)準(zhǔn)”aPL相比,aPS/PT與血栓的相關(guān)性更好,且IgG型抗體與血栓事件的相關(guān)性?xún)?yōu)于IgM。此外,本研究“標(biāo)準(zhǔn)”aPL陰性的血栓事件中,aPS/PT約半數(shù)陽(yáng)性,提示補(bǔ)充檢測(cè)aPS/PT可提高對(duì)LN患者發(fā)生血栓事件的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

NPSLE是SLE最重要的臨床表現(xiàn)之一,1999年ACR將其分為19種不同的神經(jīng)精神綜合征,包括腦血管病變、癲癇發(fā)作、認(rèn)知功能障礙等[8]。aPL是NPSLE的相關(guān)危險(xiǎn)因素,與神經(jīng)組織供血血管閉塞、抗體與神經(jīng)細(xì)胞磷脂的相互作用以及高凝狀態(tài)等機(jī)制有關(guān)。Ho等[17]評(píng)估單個(gè)抗體與NPSLE的關(guān)系,發(fā)現(xiàn)NPSLE患者aCL(OR=1.63,P=0.016)、LA(OR=1.91,P=0.01)陽(yáng)性率明顯高于SLE患者。Ramirez等[18]研究顯示aPS/PT陽(yáng)性患者NPSLE患病率顯著高于aPL四重陰性的患者(P=007)。本研究發(fā)現(xiàn)aPS/PT IgG陽(yáng)性與NPSLE發(fā)生呈正相關(guān)(P=0.001),表明aPS/PT可作為NPSLE的風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)。關(guān)于aβ2GP1與NPSLE的關(guān)系尚存爭(zhēng)議,多項(xiàng)研究均未發(fā)現(xiàn)aβ2GP1與SLE相關(guān)的19種神經(jīng)精神綜合征中的任何一種顯著相關(guān)[19-20]。但Hawro等[21]研究顯示aβ2GP1與非特異性頭痛、缺血性中風(fēng)和癲癇有關(guān),并顯示出比aCL和LA更好的預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究中7例NPSLE患者aβ2GP1水平均為陰性,提示aβ2GP1與NPSLE無(wú)相關(guān)性,但本研究樣本量較小,仍需更大規(guī)模的研究以進(jìn)一步分析aβ2GP1與NPSLE的關(guān)系。

關(guān)于aPL與LN腎臟損害的關(guān)系,各研究結(jié)果不一致。Parodis等[22]發(fā)現(xiàn)IgG型aPL與LN患者短期腎功能損害有關(guān),但與長(zhǎng)期腎臟預(yù)后無(wú)關(guān)。Yap等[23]研究顯示aPL陽(yáng)性的LN患者長(zhǎng)期腎臟預(yù)后較差。本研究中,aPL陽(yáng)性患者和陰性患者在腎功能、活動(dòng)性指數(shù)以及慢性指數(shù)方面未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。由于本研究樣本量有限,且缺乏動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及遠(yuǎn)期隨訪(fǎng),aPL與腎功能損傷的關(guān)系仍有待進(jìn)一步研究。

本研究中“標(biāo)準(zhǔn)”陽(yáng)性組狼瘡活動(dòng)性水平與“標(biāo)準(zhǔn)”陰性組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,與Yap等[23]研究一致。而“標(biāo)準(zhǔn)和(或)aPS/PT”陽(yáng)性組C3、C4顯著低于“標(biāo)準(zhǔn)和aPS/PT”陰性組,SLE-DAI顯著高于“標(biāo)準(zhǔn)和aPS/PT”陰性組,表明在LN患者中聯(lián)合檢測(cè)aPS/PT有助于提示狼瘡活動(dòng)。

綜上所述,aPS/PT與LA具有較好的一致性,對(duì)于LA檢測(cè)有困難或接受抗凝劑治療的患者,aPS/PT抗體可作為L(zhǎng)A的替代檢測(cè)。在LN患者中,補(bǔ)充檢測(cè)“非標(biāo)準(zhǔn)”抗磷脂抗體aPS/PT,有助于識(shí)別血栓事件、神經(jīng)精神狼瘡、狼瘡活動(dòng)等風(fēng)險(xiǎn)。