1例心力衰竭合并壓力性損傷患者居家換藥心得體會

張鳳堯，侯朋曉，劉學妮，王梁敏

（1.北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院急診科，北京，100078；2.火箭軍特色醫(yī)學中心重癥醫(yī)學科，北京，100036）

壓力性損傷是指皮膚和（或）潛在皮下軟組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處或皮膚與醫(yī)療設備接觸處，由劇烈和（或）長期的壓力或壓力聯(lián)合剪切力導致，好發(fā)部位為骶尾部、肩胛部及足跟部［1-2］。壓力性損傷是心力衰竭病患較為多見的并發(fā)癥之一，其主要形成原因是由于身體的部分組織，由于長期受壓，導致了血液的循環(huán)障礙，進而阻礙了對于部分皮膚和皮下組織的養(yǎng)分供給，最終造成該部分組織喪失正常肢體功能，并且形成局部的潰爛甚至組織壞死［3］。急性期心力衰竭患者往往需要半臥位的強迫體位，若病情不能迅速得到緩解，則需要長時間采取該種體位，進而導致壓力性損傷4］。本文總結1例心力衰竭合并足底壓力性損傷患者居家換藥心得體會，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者男性，88歲，現(xiàn)病史：無明顯誘因喘憋伴水腫2天，四肢活動不利，二便失禁，于2021年4月22日至本院就診，護理查看足跟部存在3 cm×4 cm 2期壓力性損傷，其中2 cm×2.5 cm為不可分期壓力性損傷，既往有高血壓病史十余年，未規(guī)律服用降壓藥，血壓控制不佳，無糖尿病病史，血糖正常。否認肝炎、結核等病史，否認中毒史、輸血史，否認手術史。體格檢查：神志：神清，喘憋不能平臥，體溫36.4℃，心電圖心率78次/min，呼吸20次/min，血壓134/70 mm Hg。輔助檢查：白細胞計數(shù)5.91x109g/L，血糖5.39 mmol/L，血紅蛋白含量83 g/L，白蛋白32.57 g/L，前白蛋白0.078 g/L，，谷丙轉(zhuǎn)氨酶13 u/L，N末端腦利鈉肽前體14 946 g/L，全血心肌肌鈣蛋白 0.068 μg/L，肌酐165 μmol/L。床邊心臟彩超＋胸腹b超示左右側(cè)胸腔內(nèi)可見液性暗區(qū)13.8cm×10.1cm和10.4cm×10.1 cm，診斷雙側(cè)胸腔積液。心臟彩超示心功能III級。胸片示肺紋理增粗，肺葉模糊不清。Waterlow scale壓力危險因素評分22分（極度危險因素評分標準）。診斷：1．急性左心力衰竭；2.肺部感染；3.低白蛋白血癥；4.貧血；5.腎功能不全；6.2期，不可分期PU；7.雙側(cè)胸腔積液。

2 護理

2.1 傷口換藥

4月22日患者入院當天傷口評估及處理措施：傷口大小3 cm×4 cm 2期壓力性損傷，其中2 cm×2.5 cm為不可分期壓力性損傷。傷口床：＞75%紅色組織，＜25%黃色組織；滲液量：大量滲液；周圍組織：完整。處理措施：給予無菌生理鹽水擦拭傷口床及周圍組織，外敷滲液吸收貼。

4月28日傷口評估及處理：（患者4月27日出院）傷口無明顯變化，傷口床周圍出現(xiàn)浸漬，分析出現(xiàn)浸漬原因：①未及時更換敷料，只從敷料外觀評估滲液量來進行換藥，滲液管理不規(guī)范；②營養(yǎng)狀況差，需調(diào)整治療方案。由于患者返家，未能做細菌培養(yǎng)，但考慮到患者傷口床有黃色組織，考慮有感染，改用藻酸鹽銀敷料，使傷口處于濕性愈合環(huán)境，藻酸鹽銀能抗感染，吸收大量滲液。

5月3日傷口評估及處理：傷口大小3.5 cm×3.5 cm 2期壓力性損傷，周圍組織：正常，傷口床：＞75%黃色，＜25%紅色。給予生理鹽水擦拭，鹽水沖洗，藻酸鹽銀離子外敷（吸收大量滲液，預防感染），泡沫敷料覆蓋，抬高患肢。

5月12日傷口評估及處理：傷口大小2.5 cm×3 cm，傷口分期：2期，傷口床：50% 紅色組織，50%黃色組織，滲液量：大量滲液。周圍組織：正常，患者飲食欠佳，依從性較差，血糖、血壓控制不理想，告知患者利害關系，促使患者配合。用鹽水擦拭患處，保守外科清創(chuàng)，藻酸鹽銀離子敷料抗感染，泡沫敷料覆蓋。

5月26日傷口評估及處理：傷口大小2.5 cm×2.5 cm，傷口分期：2期，傷口床：50% 紅色組織，50%黃色組織，滲液量：大量滲液。周圍組織：正常，血糖血壓控制不理想，告知患者配合飲食及活動。用鹽水擦拭患處，保守外科清創(chuàng)，藻酸鹽銀離子敷料抗感染，泡沫敷料覆蓋。

7月11日傷口評估及處理：傷口大小1 cm×1.5 cm，傷口分期：2期，傷口床：100%粉色，滲液量：少量滲液。周圍組織：正常，暫停藻酸鹽銀離子，改用潰瘍貼外敷。7月27日傷口痊愈。

2.2 居家換藥健康宣教

健康宣教內(nèi)容：①患者體位：足部壓瘡患者的體位安置與變換非常重要，可以有效幫助壓瘡治療，因此要指導患者定時調(diào)整體位，避免長時間壓迫同一側(cè)肢體，以預防足部局部位置的壓瘡。②避免足跟與床面接觸：可使用足跟懸掛裝置抬高足跟，通過小腿來分布重量，要確保壓力不集中作用于跟腱，并使足跟完全無負荷。理想的情況下，足跟應該處于無壓力的狀態(tài)——被稱為“漂浮的足跟”。③保持膝部稍屈曲：研究［5］表明，膝關節(jié)過伸可引起腘靜脈阻塞，從而增加深靜脈血栓形成的風險。④避免高壓力區(qū)域，特別是跟腱部：使用枕頭或泡沫墊抬高足跟時，應延長至小腿的長度以避免高壓力的區(qū)域，特別是跟腱下方［6］。⑤翻身注意事項：在翻動患者身體時切記不可發(fā)生推拉、拖曳等操作，以預防足部皮膚的擦傷、劃傷，降低皮膚與床褥間的摩擦［7］。

2.3 營養(yǎng)支持

患者傷口創(chuàng)面大，機體消耗多，日常需補充充分的營養(yǎng)，給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，保持正氮平衡，保證每日所需液體的攝入，提供充足的維生素和礦物質(zhì)，加強營養(yǎng)，增強機體抵抗力。組織營養(yǎng)缺乏會致使患者的正常皮膚失去功能，進而引發(fā)組織的壞死破潰［8］，營養(yǎng)不良不僅不利于傷口愈合，亦是導致壓瘡的原因之一。營養(yǎng)支持的目的在于為患者提供足夠均衡的營養(yǎng)物質(zhì)，以促進傷口組織修復。傷口修復的基本營養(yǎng)要素包括蛋白質(zhì)、糖類、脂肪、維生素（特別是維生素C）以及微量元素（主要是鋅）。護士通過每日患者的需要量和消耗量來計算每日飲食量，與患者進行溝通，了解其以往日常生活中的飲食偏好，并對其中不利于足部壓瘡預防的食物進行剔除，并告知患者剔除的具體原因。同時告知和鼓勵患者多食用富含蛋白質(zhì)、維生素的食物，以提高機體免疫功能，且多食用富含礦物質(zhì)的食物可提升創(chuàng)面的恢復速度［9］。當一日三餐無法滿足機體需求時，應在兩餐之間添加強化食品和高熱量、高蛋白口服營養(yǎng)補充食品［10］。

營養(yǎng)支持的具體措施主要從以下幾個方面進行實施：①血糖控制：血糖控制不佳會影響血液循環(huán)，尤其是下肢血液循環(huán)最常受累，血液循環(huán)障礙則不利于創(chuàng)面愈合，因此壓力性損傷患者需要將血糖控制在適當范圍內(nèi)，促進創(chuàng)面愈合。正常成年人空腹血糖范圍為3.9～6.1 mmol/L，但對于老年人、糖尿病患者，由于其身體各項機能較低，因此血糖標準也應具有特異性，本案例中患者88歲，為高齡狀態(tài)，可將血糖控制在7.0～9.0 mmol/L即可［11］。血糖主要通過調(diào)整飲食進行控制，同時定期監(jiān)測血糖，發(fā)生異常時，盡早進行醫(yī)療干預。②生活習慣：養(yǎng)成良好的生活習慣，生活有規(guī)律，飲食有節(jié)制，勞逸適度。戒煙、戒酒，控制脂肪攝入量。適當體育鍛煉，告知患者根據(jù)自身健康狀況進行適當?shù)挠醒踹\動，可以有效調(diào)節(jié)身體的內(nèi)分泌，如每天早、晚散步。學會放松，遇事不急、不怒，保持情緒穩(wěn)定，大喜大怒會影響血糖水平。③飲食結構：盡量少吃，或者不吃含糖量高的食物，多吃粗糧，纖維素高的食物。降低白米、白面主食的比例，可用全谷雜糧、薯類蔬菜替代一半主食。不同的淀粉類食物消化吸收的速度粗在差異，如大米淀粉中支鏈淀粉含量高，比較容易消化，而綠豆淀粉中直鏈淀粉含量高，消化速度就比較慢［12］。除了粘性食物之外，大部分雜糧、雜豆、薯類比白米、白面的血糖反應低。主食不能不吃或吃得太少，主食吃的少，碳水化合物攝入不足，身體就要用脂肪和蛋白質(zhì)來提供能量，脂肪過多分解會產(chǎn)生酮體，易導致酮癥酸中毒。碳水化合物攝入少也不利于改善胰島素的敏感性［13］。改變烹調(diào)方法，少油少糖少鹽。同時改變進食順序，先吃菜后吃飯，菜比飯多。近年來的研究［14］發(fā)現(xiàn)，先吃不升血糖的食物，后吃淀粉類主食，就能延緩葡萄糖進入血液的速度。例如，先吃一碗少油烹調(diào)的蔬菜“墊底”，再配魚、肉、豆制品和其他蔬菜一起，一口菜肴一口米飯，血糖的波動就要比先吃米飯?。灰恍】陲埮湟淮罂诓穗?，就會比大口吃飯、小口吃菜時血糖波動小。

2.4 居家護患配合

護士在患者出院前登記患者及其家屬的聯(lián)系方式，并要求患者要營養(yǎng)均衡，多食用優(yōu)質(zhì)蛋白，適當活動，不可久坐，并幫助患者學習病情相關知識，了解影響病情的危險因素，進行有效規(guī)避，定期進行電話隨訪，了解患者的病情進展，并由醫(yī)師根據(jù)患者具體病情合理整改治療方案，保證治療效果［15］?；颊咝枰獦淞⒖祻偷男判?，并能積極主動配合護士換藥治療。護士要向患者說明壓瘡預防的重要性和護理內(nèi)容，提高患者對疾病的認知，提升患者的自控能力，維持患者良好心態(tài)，養(yǎng)成良好生活習慣，嚴格遵循醫(yī)囑用藥，增強用藥安全性。護士對患者進行合理引導，使其養(yǎng)成檢查足部的習慣，促進足部皮膚愈合，按照1次/d的頻率，對每天行走時間進行合理控制，防止損傷足部皮膚［16］。患者在家屬的陪伴下，不良情緒能夠得到緩解，從而提高治療依從性。護士需要向患者家屬進行預防和治療PU相關知識的宣教，每次換藥后要告知家屬，使其了解壓力性損傷的發(fā)生、發(fā)展、預防及治療知識。護士在宣教過程中注意語速，用通俗易懂的語言開展工作，宣教結束后要求患者家屬復述自身掌握的知識點，及時糾正其錯誤認知。家屬要及時更換患者的床品，定期清洗床單、被罩及枕巾，確?；颊呓佑|產(chǎn)品均為干燥、整潔、平整；給患者穿一些純棉衣服，減少皮膚與衣物之間的摩擦；加強患者房間內(nèi)溫度和濕度的控制，溫度調(diào)節(jié)約23℃，濕度約50%，每日開窗通風，有條件者可使用空氣凈化器進行除菌，提高房間內(nèi)的空氣質(zhì)量。

3 討論

壓力性損傷的發(fā)生不僅會對患者預后產(chǎn)生不良影響，增加患者的痛苦和經(jīng)濟負擔，同時也影響患者和家屬對護理工作的滿意度，降低護理質(zhì)量［17-18］。研究［19］表明，大部分患者出院后由于缺乏相關疾病及護理知識，從而導致疾病反復發(fā)作而入院。良好的健康宣教和居家護理配合，有利于提高患者及家屬對疾病和護理相關知識的認知水平，促使患者積極配合治療，有利于避免因知識盲區(qū)造成的不良事件，進而促進患者的康復。本例患者的居家延續(xù)性護理將傳統(tǒng)與新興相結合，通過居家換藥健康宣教和居家護患配合方面對出院心力衰竭合并足底PU患者實施護理，從而達到滿足患者居家護理需求的目的。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。