青少年患者腹部手術(shù)后并發(fā)癥原因分析及護(hù)理對策

張景鳳

摘要：目的分析青少年腹部手術(shù)術(shù)后常見并發(fā)癥的管理現(xiàn)狀，探索其原因并詳述護(hù)理方案。方法：分條列述各類青少年腹部術(shù)后常見并發(fā)癥，如術(shù)后疼痛、術(shù)后出血、術(shù)后感染、肺部并發(fā)癥、腹腔膿腫等，并列出相應(yīng)針對性的全面護(hù)理要點(diǎn)。結(jié)果：青少年術(shù)后常見并發(fā)癥包括疼痛、出血、感染、肺部并發(fā)癥（包括肺炎、肺不張、肺部感染）、腹腔膿腫、腸瘺、腸梗阻，以及長期臥位造成的術(shù)后下肢深靜脈血栓。在術(shù)后基本護(hù)理的基礎(chǔ)上，全面護(hù)理在患者腹部術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和治療中起重要作用，包括并發(fā)癥的針對性護(hù)理、患者家屬宣教、心理疏導(dǎo)和營養(yǎng)供給等。結(jié)論：青少年在行腹部術(shù)后可能會并發(fā)常見并發(fā)癥，合理的護(hù)理流程有助于患者良好的病理轉(zhuǎn)歸和長期的良性生存質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：腹部手術(shù);術(shù)后并發(fā)癥;護(hù)理;青少年;

1.研究背景

近半個世紀(jì)以來，隨著人們生活質(zhì)量的逐漸提升，人們的飲食結(jié)構(gòu)日益轉(zhuǎn)變，尤其是青少年人群的日常生活作息不規(guī)律化和工作節(jié)奏加快化。所以無論從全球范圍來看還是國內(nèi)的流行病學(xué)數(shù)據(jù)分析來看，胃腸道疾病的發(fā)病率呈逐年上升態(tài)勢。

腹部外科手術(shù)作為胃腸道疾病的常見介入性治療手段，伴隨其發(fā)病率的上升，手術(shù)數(shù)量也隨之增加。得益于醫(yī)學(xué)進(jìn)步，腹部手術(shù)在過去幾十年中經(jīng)歷了巨大發(fā)展，從上世紀(jì)的開放式手術(shù)向本世紀(jì)的封閉式手術(shù)和腹腔鏡技術(shù)轉(zhuǎn)變，導(dǎo)致對于術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理，也會有所轉(zhuǎn)變。臨床上常說的“三分治療，七分護(hù)理”，可見護(hù)理工作在患者診療過程，尤其是術(shù)后患者轉(zhuǎn)歸和預(yù)后中尤為重要。

腹部術(shù)后常見并發(fā)癥通常是由于患者術(shù)后感染和疼痛，同時伴隨營養(yǎng)不良，大部分患者行外科手術(shù)之后機(jī)體處于免疫力低下的狀態(tài)。與老年患者不同的是，青少年患者極少數(shù)伴隨生理代償功能減退、新陳代謝低下、合并心血管基礎(chǔ)疾病等情況，給護(hù)理人員減少一些護(hù)理難點(diǎn)，但青少年患者在術(shù)后突然轉(zhuǎn)變的長期臥位造成的靜脈血栓等問題，也是需要特殊關(guān)注的。

2.研究目的及意義：

本綜述著眼于青少年患者的各類腹部手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的形成原因分析和護(hù)理策略，分類分析各類腹部外科術(shù)后并發(fā)癥的形成原因，討論相應(yīng)的護(hù)理策略。目的在于在現(xiàn)有護(hù)理方案基礎(chǔ)上，整合原因分析和策略制定，優(yōu)化外科術(shù)后患者導(dǎo)向的臨床護(hù)理工作。

3.原因分析及護(hù)理策略：

3.1術(shù)后疼痛

長期以來，如何緩解術(shù)后疼痛，一直都是低齡患者腹部術(shù)后并發(fā)癥管理的重要課題。有效的術(shù)后疼痛管理是外科手術(shù)患者護(hù)理策略的重要組成部分。如果疼痛處理不恰當(dāng)，從患者的心理狀態(tài)和臨床療效來看，都會影響患者預(yù)后，對后期的生存和生活質(zhì)量有很大影響。臨床上術(shù)中會給予藥物陣痛，可以明顯減少術(shù)后的鎮(zhèn)痛藥物使用。在術(shù)后由護(hù)理人員給予腹壁阻滯劑、NSAID 和短效阿片類藥物，在臨床上是腹部手術(shù)中常見的多模式疼痛策略[1]。

研究數(shù)據(jù)表明，外科手術(shù)會抑制人體免疫系統(tǒng)，這種抑制作用與手術(shù)侵入性成正比，也就是說侵入性越強(qiáng)，免疫系統(tǒng)的抑制作用越明顯，而良好的鎮(zhèn)痛管理可以減少這種術(shù)后影響[2]。

許多因素可能影響腹部術(shù)后疼痛，包括年齡、性別、術(shù)前疼痛量表、精神狀態(tài)、手術(shù)類型和基因多態(tài)性。AMPK、p-p38-MAPK這幾種信號通路也參與術(shù)后疼痛，激活大量炎性細(xì)胞因子并刺激神經(jīng)末梢。阿片類藥物與非甾體類抗炎藥聯(lián)合使用可顯著減輕術(shù)后疼痛及藥物相關(guān)不良反應(yīng)，已成為術(shù)后加速康復(fù)的熱點(diǎn)方法。

除了已在圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛策略中建立牢固地位的硬膜外鎮(zhèn)痛加非甾體抗炎藥（NSAIDs），早期進(jìn)食、早期活動、嚴(yán)格控制血糖這類鎮(zhèn)痛策略也應(yīng)與單純鎮(zhèn)痛策略相結(jié)合。一般地，患者腹部外科術(shù)后護(hù)理包括：心理護(hù)理、疼痛護(hù)理和健康宣教。

患者外科手術(shù)后，尤其是青少年患者，容易受到傷口疼痛、臥床時間長等要素影響，產(chǎn)生一些不良的心理狀態(tài)，降低治療依從性和耐受力。需要對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，如是未成年患者，應(yīng)叮囑監(jiān)護(hù)人或家長多加陪伴。每日固定時間進(jìn)行疼痛評估，根據(jù)不同的疼痛等級，提供相應(yīng)的疼痛治療。嚴(yán)格按照醫(yī)囑定期提醒患者服用藥物，關(guān)注其不良反應(yīng)。為患者講解腹部外科術(shù)后疼痛的患者管理，提前為其做好心理建設(shè)。

多項(xiàng)研究結(jié)果[3]顯示，全科護(hù)理對于腹部手術(shù)術(shù)后疼痛有顯著改善，對比沒有使用全科護(hù)理的對照組患者，結(jié)果具有統(tǒng)計學(xué)意義，在護(hù)理滿意度上，全科護(hù)理組的結(jié)果也顯著優(yōu)于對照組。

3.2 術(shù)后出血

由于腹部外科手術(shù)后患者機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，所以術(shù)后出血也是青少年患者在行腹部手術(shù)后的并發(fā)癥之一。雖然臨床上腹部手術(shù)后大出血并不常見，但是一旦發(fā)生大出血或術(shù)后穿孔等嚴(yán)重不良事件，患者致死率高達(dá)40%以上[4]，所以這類并發(fā)癥應(yīng)引起絕對重視。再者，術(shù)后出血常會引起患者及家屬心理緊張、焦慮和恐懼，誘發(fā)醫(yī)患矛盾加劇。且近年來應(yīng)激性潰瘍出血的發(fā)病率相較于前幾年顯著增加。

雖然青少年患者的年紀(jì)較輕、體質(zhì)較好、凝血功能較好，但術(shù)后仍然處于相對虛弱的狀態(tài)，免疫能力低下，術(shù)后出血的護(hù)理仍不能輕視。患者如果合并感染等情況，機(jī)體在尚未恢復(fù)時還有不同程度的消化液反流，其胃腸功能將會更難恢復(fù)。

回顧性病例研究分析結(jié)果顯示，造成術(shù)后出血的主要原因?yàn)槟δ苷系K、血管出血、創(chuàng)面滲血等。再次手術(shù)的比例接近50%，搶救成功率達(dá)85%。

對于行腹部外科手術(shù)的患者，在術(shù)前需要詳細(xì)詢問用藥史，對于年幼患者，需要與其監(jiān)護(hù)人或家人仔細(xì)查對既往用藥。醫(yī)師對術(shù)前使用抗凝血藥物的患者要尤為重視，預(yù)防術(shù)后出血等嚴(yán)重不良事件。

術(shù)后一旦出現(xiàn)出血現(xiàn)象，護(hù)士做好配血工作，在輸血前后和進(jìn)行過程中，應(yīng)正確抽取血液樣本，檢測血紅蛋白數(shù)、凝血酶原時間等指標(biāo)，同時動態(tài)檢測血壓、心率、體溫等變化，每半小時測量一次，連續(xù)測量一到三天。避免劇烈搖動血小板，快速使用輸血器，輸注過程實(shí)時觀察監(jiān)護(hù)。關(guān)注腹部情況，測量腹圍。腹部手術(shù)后必須依賴嚴(yán)格的監(jiān)測，腹部引流和腹部體征是觀察重中之重。固定引流管，同時保證患者適宜的活動范圍;護(hù)士加強(qiáng)巡視，密切監(jiān)測其恢復(fù)情況，并告知患者或其家屬注意事項(xiàng)。

3.3 術(shù)后感染

外科手術(shù)后腹壁切口感染是術(shù)后常見并發(fā)癥之一，這類并發(fā)癥常發(fā)于嚴(yán)重污染和化膿性感染的傷口。針對切口感染，在術(shù)前護(hù)士向患者及其家屬講解手術(shù)基本流程，使其保持良好的心理狀態(tài)，科普手術(shù)相關(guān)的注意事項(xiàng)和術(shù)后護(hù)理事項(xiàng)，緩解心理壓力，建立起良好的醫(yī)患關(guān)系，積極配合術(shù)中術(shù)后治療。

患者術(shù)后切口感染率和患者心理狀態(tài)、手術(shù)時間、手術(shù)位置等都密切相關(guān)，負(fù)壓引流的護(hù)理方法不失為一種比較高效的治療術(shù)后切口感染的護(hù)理方法。在敷料的選擇上，高滲鹽敷料是很好的選擇。作為一種濕性敷料，高滲鹽敷料是由吸收性聚酯纖維和高濃度氯化鈉構(gòu)成，為傷口提供了高滲狀態(tài)的微環(huán)境，是感染的壞死組織利于引流，加快患者傷口愈合。

腹腔感染也是腹部手術(shù)的常見并發(fā)癥，致死率達(dá)20%[5]。根據(jù)2017年頒布的腹腔感染指南修訂版[6]，將腹腔感染分列為高危和低危兩大類，列出了影響患者預(yù)后的十二項(xiàng)危險因素，指南提出，如果同時滿足兩個或兩個以上危險因素的患者考慮為高?；颊摺Ｆ渲?，低齡被定義為治療失敗的相關(guān)危險因素。其他危險因素包括合并基礎(chǔ)疾病、術(shù)前器官功能受損等。

護(hù)理過程中，首先是感染源控制，腹腔開放的時機(jī)應(yīng)該由臨床醫(yī)師來決定。其次是抗感染治療。

3.4 肺部并發(fā)癥

肺炎、肺不張、肺部感染等肺部并發(fā)癥是腹部手術(shù)術(shù)后常見并發(fā)癥，其發(fā)生率大約在2%-20%。也有國外相關(guān)研究稱，腹部手術(shù)后下呼吸道感染發(fā)生率為13%-17.5%[7]。這類并發(fā)癥如未能及時妥善護(hù)理，不但會增加患者自身痛苦，還會延長其住院時間，增加家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對于青少年患者來說，不僅增加身體痛苦，如呼吸功能不全，還會加大心理壓力。因此，圍手術(shù)期護(hù)理和腹部術(shù)后肺部并發(fā)癥有很大相關(guān)性。

術(shù)后患者由于行動不便，肺部并發(fā)癥多是由于肺部感染引起的，患者長期臥床，極易導(dǎo)致痰液淤積，加上創(chuàng)口疼痛主觀上不愿意主動排痰，增加了患者肺部感染的概率。但值得一提的是，青少年患者出現(xiàn)肺部并發(fā)癥的概率遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于老年患者，高齡屬于腹部術(shù)后肺部并發(fā)癥的主要危險因素。

腹部術(shù)后肺部并發(fā)癥主要是由于：1）侵入性手術(shù)過程中，細(xì)菌易乘虛進(jìn)入支氣管和肺部;2）呼吸的分泌物淤積，臥位患者呼吸暢通能力下降，使分泌物沉淀在肺部，加之疼痛不愿深呼吸和有效咳嗽;3）醫(yī)療器械的感染;以及4）抗生素的不正確使用。

護(hù)理措施主要著眼于：患者的體位管理，包括幫助患者翻身;觀察患者是否有咳嗽癥狀，常規(guī)記錄患者體征指標(biāo)及肺部并發(fā)癥的發(fā)生情況，是否存在呼吸急促、痰量增多、顏色變化等情況，是否需要協(xié)助排痰;定期的口腔護(hù)理;抗感染護(hù)理。

霧化吸入是治療的常用方法，鹽酸氨溴索是主要藥物，可以保持患者呼吸道濕潤，加速分泌物排出，減少痰液淤積，有效減少肺部感染。

3.5 腹腔膿腫

一般來說腹腔囊腫主要是由于術(shù)后腹腔內(nèi)組織壞死從而發(fā)生液化，但由于體內(nèi)臟器包裹引發(fā)局部的膿液聚積。在臨床上主要表現(xiàn)為患者高燒不斷。

微創(chuàng)介入腹腔置管引流術(shù)時主要治療手段。但是患者對于這項(xiàng)引流術(shù)的不了解會加大護(hù)理難度，在術(shù)前護(hù)理人員需要向患者解釋疾病和手術(shù)相關(guān)的知識，術(shù)前護(hù)士對患者進(jìn)行生命體征信息采集，需要關(guān)注補(bǔ)充血容量，實(shí)施抗感染治療，一旦出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂的現(xiàn)象需要及時進(jìn)行糾正。在術(shù)中術(shù)后產(chǎn)生的焦慮恐懼等負(fù)面情緒，護(hù)理人員需要給予相應(yīng)的安撫工作。

術(shù)后如果出現(xiàn)腹腔膿腫，會出現(xiàn)持續(xù)高熱、寒顫等癥狀，護(hù)理人員需要根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行物理降溫或藥物降溫治療。每隔一小時需要進(jìn)行體溫檢測，必要時補(bǔ)液。術(shù)后護(hù)理還需包含科學(xué)的飲食方案建議，叮囑患者及其家人要以清淡飲食為主，注意維生素和纖維素的攝入，避免出現(xiàn)便秘現(xiàn)象。

3.6 腸瘺

腸瘺的腹部術(shù)后發(fā)病率雖小，但腸瘺的發(fā)生，導(dǎo)致大量消化液和腸液流出，刺激性液體滲流對患者造成較大痛苦。如若沒有得到及時處理，并發(fā)其他嚴(yán)重不良并發(fā)癥，如營養(yǎng)不良、電解質(zhì)失衡、術(shù)后感染（彌漫性腹膜炎）等，會嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。

腸瘺的發(fā)病原因有很多種，主要原因是外傷或外科手術(shù)。如果選擇藥物治療，常用藥物為生長抑素，降低瘺口的消化酶濃度，在藥物控制炎癥反應(yīng)后，再行手術(shù)治療。

腹腔雙套管護(hù)理是常見護(hù)理方案，腹腔沖洗引流可以有效治療腸瘺，雙套管周圍產(chǎn)生的負(fù)壓能沖洗腸道，使腹腔內(nèi)的積液、膿液等壞死組織排出體外，從而減少感染概率。護(hù)理過程中護(hù)理人員需要根據(jù)具體情況調(diào)整引流管，保持生理鹽水持續(xù)沖洗。術(shù)后需要每天更換沖洗液和導(dǎo)管，保證無菌操作。

青少年患者術(shù)后的營養(yǎng)治療也需注意。術(shù)后機(jī)體耗能嚴(yán)重，極其容易導(dǎo)致營養(yǎng)不良，而這直接影響機(jī)體免疫系統(tǒng)，也會增加患者術(shù)后切口感染的風(fēng)險，影響傷口愈合。

3.7 腸梗阻

由于腹部手術(shù)會影響整個胃腸道功能，導(dǎo)致全身性的生理紊亂，誘發(fā)嘔吐、腹痛等癥狀，如果控制不當(dāng)?shù)脑?，還會出現(xiàn)休克等威脅生命的不良事件。

一項(xiàng)對腹部手術(shù)后發(fā)生腸梗阻的110例患者進(jìn)行的多因素分析結(jié)果[8]表明，患者術(shù)前腸道準(zhǔn)備不足、存在既往手術(shù)史、胃腸減壓效果不佳等都是患者腹部術(shù)后發(fā)生粘連性腸梗阻的獨(dú)立危險因素。

護(hù)理人員應(yīng)密切關(guān)注患者黏連性腸梗阻早期癥狀，腸梗阻現(xiàn)象出現(xiàn)之后禁食禁飲，保持空腹，立即胃腸道減壓，及時補(bǔ)液，保證電解質(zhì)平衡。如果患者出現(xiàn)惡心嘔吐或者發(fā)熱等情況，隨即上報醫(yī)師。同時按照標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的方式進(jìn)行人工腹部按摩，順逆時針交替轉(zhuǎn)換進(jìn)行腹部按摩，不間斷七天，輕重交替。在身體條件允許的情況下，鼓勵適度的下床活動。

飲食上進(jìn)行正確引導(dǎo)?；颊哂捎谀c內(nèi)梗阻不能順利進(jìn)食，護(hù)理過程中腸外營養(yǎng)液補(bǔ)給也應(yīng)當(dāng)注意。需要遵從循序漸進(jìn)的原則，少食多餐，強(qiáng)調(diào)不能吃辛辣的刺激性食物，盡量多增加蛋白質(zhì)和維生素的攝入。

3.8 長期臥床導(dǎo)致的靜脈血栓

患者在腹部手術(shù)術(shù)后需要長時間臥床休息，所以較少的床下運(yùn)動會使患者血液循環(huán)變差，青少年患者這一現(xiàn)象尤為常見，因?yàn)槠綍r較多的運(yùn)動量，驟然間長時間臥床極易造成靜脈血栓，血液循環(huán)較慢，血小板沉積、聚集，導(dǎo)致血栓形成。研究顯示，患者術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)病率達(dá)25%，急性期還有可能誘發(fā)肺栓塞，危及患者生命。

臨床上常進(jìn)行常規(guī)護(hù)理來預(yù)防深靜脈血栓的形成。預(yù)防護(hù)理模式比較適合對于術(shù)后深靜脈血栓。護(hù)理人員除了基礎(chǔ)的疾病宣講，身心疏導(dǎo)，還需要讓患者保證下肢關(guān)節(jié)活動，使血液循環(huán)盡快恢復(fù)，縮短康復(fù)過程。

1.9其他術(shù)后并發(fā)癥

除了上述提到的常見并發(fā)癥，患者在行腹部外科手術(shù)術(shù)后常見的并發(fā)癥還包括胃腸道蠕動減弱造成的腹脹、胃輕癱等癥狀，以及大手術(shù)后出現(xiàn)的應(yīng)激性潰瘍等，全面的預(yù)防性護(hù)理和身心兼顧的患者及家屬宣教都是針對術(shù)后并發(fā)癥行之有效的護(hù)理手段。

結(jié)論

本綜述具有較強(qiáng)的綜合性，宏觀上對臨床上常見的腹部手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥做了系統(tǒng)綜述和護(hù)理方案的總結(jié)概括。結(jié)合現(xiàn)今臨床上較多使用的微創(chuàng)診療方法和腹腔鏡術(shù)式進(jìn)行相應(yīng)的護(hù)理總結(jié)，在基礎(chǔ)護(hù)理的基礎(chǔ)上，對于各類并發(fā)癥提出相應(yīng)的護(hù)理方案。不僅從患者的預(yù)后恢復(fù)還是生存質(zhì)量上，都要做好身體心理的雙重護(hù)理。

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