腔鏡下甲狀腺切除術聯(lián)合甲狀旁腺移植術對甲狀旁腺功能的影響

張琪 屈坤鵬 成曉舟 張宇鵬 王小虎 曹維嘉

甘肅中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，甘肅省人民醫(yī)院疝和腹壁外科（蘭州730000）

近年來甲狀腺結節(jié)的發(fā)病率不斷上升，手術是甲狀腺結節(jié)有效治療方法之一［1-2］。甲狀腺惡性結節(jié)常見術式為腔鏡下甲狀腺腺葉除術聯(lián)合中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術，必要時行頸部側方淋巴結清掃術，甲狀腺良性結節(jié)常見術式為腔鏡下甲狀腺腺葉切除術［3-6］，無論哪種術式都有可能造成喉返神經(jīng)及甲狀旁腺損傷。精細化被膜解剖技術及神經(jīng)監(jiān)測儀的臨床應用，極大增強了術中對喉返神經(jīng)的保護作用，但甲狀旁腺損傷始終是難題之一。

據(jù)相關文獻報道［7-12］，甲狀腺術后暫時性和永久性甲狀旁腺功能低下發(fā)生率分別可達60%和13%。前者會引起一過性低鈣血癥，可通過補充鈣劑緩解癥狀，不會對患者生活質量產(chǎn)生太大影響；后者造成永久性低鈣血癥，嚴重影響患者生活質量。甲狀腺手術中甲狀旁腺移植的相關研究已有部分報道［13-14］，但目前甲狀旁腺移植后功能恢復情況的隨訪鮮有報道。為此，本研究在行腔鏡下甲狀腺切除術的同時聯(lián)合甲狀旁腺移植術，通過對比雙側肘部靜脈PTH 濃度梯度及體循環(huán)Ca2+變化，判斷移植后甲狀旁腺功能的恢復情況［15］。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2018年1月至2020年12月甘肅省人民醫(yī)院普外科收治的所有單側甲狀腺疾病患者，排除標準：（1）既往有頸部手術史或治療史；（2）甲狀旁腺功能亢進或腺瘤；（3）患嚴重心肺功能障礙。最終符合納入標準72 例，其中男8 例，女64 例；年齡22 ~ 67 歲，平均41.57 歲；病程1 個月~ 4年，平均13.11 個月。術后病理證實甲狀腺癌52 例，甲狀腺良性結節(jié)20 例。所有患者均由同一術者完成手術。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過，并簽署知情同意書。

1.2 術前準備完善血常規(guī)、血型、肝功、鈣離子、甲功、PTH 指標檢驗，常規(guī)評估凝血及心肺功能，排除手術禁忌癥。所有患者術前均行甲狀腺彩色多普勒超聲及頸部CT 檢查，必要時行甲狀腺細針穿刺活檢（FNA）。

1.3 手術方式腔鏡下甲狀腺切除術：根據(jù)患者術前檢查及癥狀，選擇適宜的手術方式。第一步，術中逐步顯露甲狀腺，經(jīng)皮注射0.2 mL 納米碳混懸液至甲狀腺［16］，待淋巴結黑染后（圖1），切開峽部，顯露氣管，保護喉返神經(jīng)，切除甲狀腺病損送術中快速冰凍檢查。第二步，將術中切除的疑似甲狀旁腺組織，置于燒杯中充分剪碎至勻漿狀態(tài)，與1 mL 0.9%氯化鈉溶液充分混勻，用PTH 免疫膠體金試紙檢測證實為甲狀旁腺，隨后使用勻漿注射法將甲狀旁腺混合液種植于前臂肱橈肌（圖2）。根據(jù)術前FNA 或術中病檢結果，若考慮惡性病變，則追行第三步，即中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術。最后在手術部位放置負壓引流管，縫合切口。

圖1 經(jīng)皮納米碳注射甲狀旁腺“負顯影”Fig.1 “Negative imaging”of parathyroid glands by percutaneous nanocarbon injection

圖2 PTH 混合液使用勻漿注射法移植于前臂肱橈肌Fig.2 PTH mixture was transplanted to forearm brachioradialis muscle by homogenate injection

1.4 術后處理與觀察指標術后嚴密監(jiān)測生命體征，觀測引流量及顏色；復查血清PTH 及鈣離子指標（血清PTH正常值12~88 pg/mL，PTH<12 pg/mL可認定甲狀旁腺功能低下。血清Ca2+正常值2.11~ 2.52 mmol/L，< 2.1 mmol/L 可認定低鈣血癥）。甲狀腺術后可導致甲狀旁腺暫時性血供不良，引起暫時性甲狀旁腺功能低下，常規(guī)［17］靜脈輸注葡萄糖酸鈣，同時口服骨化三醇、維生素D3，根據(jù)臨床癥狀及檢驗結果調整用藥，逐步過渡至停止補鈣。同時嚴密監(jiān)測術前、術后1 d、1 周、1、2、3、6 個月移植側、非移植側血清PTH及體循環(huán)血清Ca2+。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用率表示，計量資料采用均數(shù)±標準差表示。比較同一患者移植側、非移植側血清PTH 及手術前后血清Ca2+，采用配對樣本t檢驗，檢驗水準取α=0.05。

2 結果

2.1 手術情況術中利用納米碳負顯影技術聯(lián)合PTH 免疫膠體金試紙識別并檢測甲狀旁腺。72 例患者均順利完成手術，遵循“1+X+1”總原則［18］，即在原位保留至少1 枚具有良好血供的甲狀旁腺基礎上，常規(guī)自體移植至少1 枚甲狀旁腺。

2.2 術后移植側、非移植側PTH 比較隨著康復時間延長，術后各時間點移植側與非移植側血清PTH 呈上升趨勢，兩組術后1 d 血清PTH 比較差異無統(tǒng)計學意義（P> 0.05），其余相同時間點兩組血清PTH 比較差異有統(tǒng)計學意義（P< 0.05）。見表1。

表1 兩組之間不同時間點PTH 比較Tab.1 Comparison of PTH at different time points between the two groups ±s，pg/L

表1 兩組之間不同時間點PTH 比較Tab.1 Comparison of PTH at different time points between the two groups ±s，pg/L

分組移植側非移植側t 值P 值例數(shù)72 72術后1 d 20.97±5.58 19.96±4.70 1.105 0.273術后1 周34.69±10.52 24.72±7.35 6.27 0.002術后1 個月85.99±22.54 38.76±13.30 15.602<0.001術后2 個月99.92±21.52 48.22±16.12 16.45<0.001術后3 個月128.81±57.87 50.93±14.98 11.033<0.001術后6 個月126.13±55.67 51.28±16.30 11.545<0.001

2.3 手術前后Ca2+比較術后1 d、1 周、1、2 個月體循環(huán)血清Ca2+較術前均有所下降，但隨著時間延長，Ca2+逐步升高，至術后3 個月，基本恢復至術前水平。術后1 d、1 周、1、2 個月體循環(huán)血清Ca2+與術前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P> 0.05），而術后3、6 個月體循環(huán)血清Ca2+與術前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 不同時間手術前后鈣離子比較Tab.2 Comparison of calcium ions at different time and preoperative time ±s，ng/L

表2 不同時間手術前后鈣離子比較Tab.2 Comparison of calcium ions at different time and preoperative time ±s，ng/L

分組術前術后t 值P 值例數(shù)72 72術后1 d 2.33±0.09 2.16±0.12 10.02<0.001術后1 周2.16±0.07 12.69<0.001術后1 個月2.23±0.07 7.443<0.001術后2 個月2.26±0.06 5.774 0.001術后3 個月2.31±0.06 1.453 0.151術后6 個月2.32±0.04 1.297 0.199

3 討論

甲狀旁腺是人體重要的內分泌器官，通過分泌PTH，調節(jié)體內鈣代謝和維持鈣、磷平衡。PTH的主要靶器官為骨骼和腎臟，當PTH 與PTH 受體結合后，通過激活AC?cAMP 和PLC?IP3/DG 信號轉導通路［19-21］，一方面增強破骨細胞活動，促進磷酸鈣釋放入血，引起血鈣、血磷升高；另一方面，促進腎小管對鈣的重吸收，抑制對磷的重吸收，使得尿磷增加［22］。當甲狀腺手術誤切甲狀旁腺或損傷其血液供應后，通常引起甲狀旁腺功能減退，造成患者低血鈣，神經(jīng)、肌肉興奮性異常增高，輕者可有手足或面頰部針刺樣麻木感或強直感，嚴重時可發(fā)生喉和膈肌痙攣而窒息死亡。從解剖學角度切入，上位甲狀旁腺位置相對較為固定，常位于以喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈交叉上方1 cm 為中心，直徑為2 cm 的一個圓形區(qū)域內；而下位甲狀旁腺位置變異較大，多見于甲狀腺下極與胸腺之間的區(qū)域［18］。因下位甲狀旁腺的異位性，在尋找旁腺時應仔細探查所有可疑區(qū)域，注意與淋巴結、脂肪等組織區(qū)分。同時，術中清掃的淋巴結標本需仔細檢查有無誤切的甲狀旁腺組織。營養(yǎng)甲狀旁腺的血供主要來源于甲狀腺上、下動脈的3 級終末血管［23-24］，并在其進入甲狀腺組織前發(fā)出，所以術中不慎結扎該動脈主干，極有可能造成甲狀旁腺缺血，這也是術后暫時性甲狀旁腺功能低下的解剖學原因。因此，術中為保留甲狀旁腺血供，應緊貼甲狀腺固有被膜處理甲狀腺3 級終末血管，盡量避免直接夾斷甲狀腺上、下動脈主干。減少術中甲狀旁腺的損傷，不僅基于術者對甲狀旁腺解剖學特點的認識，更需遵循術中甲狀旁腺保護“1+X+1”總原則。有文獻［25-27］報道，常規(guī)行下位甲狀旁腺移植，不僅可有效降低術后永久性甲狀旁腺功能低下的發(fā)生率，還可降低甲狀腺癌淋巴結復發(fā)率，提高手術安全性與徹底性，但同時可能會增加術后暫時性甲狀旁腺功能低下的發(fā)生率［28-29］。

將切下的甲狀旁腺組織采用勻漿注射法，多點種植于前臂肱橈肌處。勻漿注射法相對于顆粒包埋不僅操作簡捷，而且移植物剪碎的更為充分，從而增大了與周圍組織的接觸面積，更有利于甲狀旁腺的存活；而選擇移植部位為前臂肱橈肌，一方面該處滿足周圍血管化程度高、局部氧分壓高、操作簡便三大基本條件，另一方面便于術后監(jiān)測移植物功能評估。以往研究［30］通過監(jiān)測術后血清PTH 及血清Ca2+是否維持在正常范圍來判斷移植物存活情況，但這一標準并不準確，因為行甲狀旁腺移植術的患者PTH 有兩處分泌源，一是由原位甲狀旁腺分泌PTH，二是來源于移植位的PTH，因此術后體循環(huán)PTH 在正常范圍并不代表甲狀旁腺移植成功。徐國輝等［31］認為，判斷甲狀旁腺移植是否成功最直接的方法是監(jiān)測雙上臂肘部靜脈PTH 濃度。倘若移植側的甲狀旁腺存活并分泌PTH，那么移植側血清PTH 必然升高，且明顯高于非移植側血清PTH。為此，本研究設計移植側與非移植側自身對照，監(jiān)測術后雙上臂PTH 濃度變化。研究結果表明，術后各監(jiān)測時間點，移植測血清PTH均不同程度高于非移植側。術后第1天移植側血清PTH 略微高于非移植側，差異無統(tǒng)計學意義（P> 0.05），其原因可能是術后第1 天移植甲狀旁腺尚未存活，同時移植甲狀旁腺時充分剪碎移植物，導致甲狀旁腺激素外溢。隨著康復時間延長，術后各時間點移植側與非移植側血清PTH 呈上升趨勢，且兩組間差異有統(tǒng)計學意義（P< 0.05）。術后1 個月移植側PTH 升高明顯，說明部分移植的甲狀旁腺已恢復分泌功能［32-33］；術后3 個月體循環(huán)PTH 濃度趨于平穩(wěn)，與SIERRA 等［34］的研究結果基本相符。

通過檢測術后鈣離子是否維持在正常范圍及手足麻木、肌肉抽搐等并發(fā)癥情況，間接判斷移植物是否存活。研究結果表明，術后1 d、1 周、1、2 個月體循環(huán)血清Ca2+較術前均有所下降，但隨著康復時間延長，Ca2+逐步升高，至術后3 個月，基本恢復至術前水平。術后1 d、1周、1、2個月體循環(huán)血清Ca2+與術前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P>0.05），而術后3、6 個月體循環(huán)血清Ca2+與術前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。其中共有2 例患者出現(xiàn)不同程度的手足麻木、肌肉抽搐等低血鈣癥狀，常規(guī)補充鈣劑后，均在一周內恢復正常。分析低鈣原因：（1）術中誤切或損傷甲狀旁腺，導致PTH分泌不足；（2）移植物恢復或接近正常分泌狀態(tài)需要一定時間（有文獻報道［33］需4 周左右）；（3）術中擠壓甲狀旁腺引起降鈣素釋放，降鈣素具有降低血鈣作用，而且該作用較PTH 升高血鈣更為迅速［35-36］。之所以是間接判斷移植物存活情況，主要是因為無論患者鈣離子是否維持在正常范圍，或有無缺鈣臨床表現(xiàn)，均預防性補充鈣劑，即造成了術后血清鈣偏倚，從而有可能掩蓋手足麻木、肌肉抽搐等臨床表現(xiàn)。

由此可見，行腔鏡下甲狀腺切除術聯(lián)合甲狀旁腺移植術，可有效改善術后甲狀旁腺功能減退，提高患者生理性血鈣，尤其在部分甲狀腺腫瘤復發(fā)，需行二次手術的患者中作用顯著，確保甲狀腺病損切除和淋巴結清掃的同時，減少術后甲狀旁腺功能低下的發(fā)生率，盡可能提高二次手術的安全性和徹底性。此外部分移植患者出現(xiàn)高血清PTH 現(xiàn)象，目前并無甲狀旁腺功能亢進癥，但并不能排除發(fā)生甲狀旁腺腺瘤或增生的可能。該問題可能與觀察病例數(shù)量較少或隨訪時間不足有關，后期隨訪研究需增加觀察病例數(shù)。

綜上所述，在腔鏡甲狀腺手術中，聯(lián)合甲狀旁腺移植術，可明顯降低永久性甲狀旁腺功能減退發(fā)生率，有效改善患者術后PTH 及血清Ca2+水平，提高患者生活質量，療效明確，臨床應用價值較高，值得推廣。