上海市社區(qū)深化老年人健康管理策略研究

秦 彥，張靜雅，蘇麗娜，孫欣然，張雪艷，畢 媛，韓裕樂，何碧玉

2019年國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中規(guī)定老年人健康管理率需要達(dá)到67%，根據(jù)2018年的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，老年人健康管理率為52.45%，未達(dá)到國家要求。目前，老年人健康管理工作模式及業(yè)務(wù)邊界尚未明確，且缺乏社區(qū)賦能措施，導(dǎo)致管理能力及業(yè)務(wù)資源匱乏，影響業(yè)務(wù)路徑的實(shí)施效果；缺少全程社區(qū)健康管理的理念和策略，導(dǎo)致基本工作僅局限于老年人健康體檢；缺乏分層分類管理及后續(xù)老年人單病種跟進(jìn)管理。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（以下簡稱社區(qū)）老年人健康管理?xiàng)l線的工作者、各區(qū)社管中心主任為調(diào)查對象。選取2016 年5 月1 日—2019 年10月31日，上海市徐匯區(qū)楓林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心骨質(zhì)疏松專病數(shù)據(jù)庫中在管不同骨密度人群的相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.2 研究方法

1.2.1 問卷設(shè)計(jì)

調(diào)查問卷是基于前期訪談分析結(jié)果和文獻(xiàn)回顧結(jié)果而編制，主要包括管理方法、服務(wù)內(nèi)容、基本公衛(wèi)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)來源、財(cái)政額外補(bǔ)助體檢經(jīng)費(fèi)來源、影響項(xiàng)目完成的困難因素等。

1.2.2 抽樣方法

采用隨機(jī)抽樣的方法，從本市247 個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中抽取100 個(gè)，其中城區(qū)37 個(gè)、郊區(qū)63個(gè)。

1.2.3 專家訪談

從本市16個(gè)區(qū)中選取10個(gè)老年人健康管理率較高的區(qū)，再由10個(gè)區(qū)的相關(guān)條線負(fù)責(zé)人推薦10個(gè)工作開展較好的中心主任組成專家組。選取徐匯區(qū)楓林社區(qū)試點(diǎn)骨質(zhì)疏松防治，由中心主任召集一線業(yè)務(wù)骨干及相應(yīng)科室負(fù)責(zé)人共5 人參與焦點(diǎn)小組會(huì)議。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 24.0和 Excel 2016軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和統(tǒng)計(jì)分析。對楓林社區(qū)人群進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)，確定各Markov 狀態(tài)，計(jì)算質(zhì)量調(diào)整生命年，測算增量成本效果比。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本次調(diào)查獲得有效問卷共99份，其中城區(qū)37份、郊區(qū)62份，影響項(xiàng)目完成的困難因素按照困難度排序一、二、三供社區(qū)選擇。分別賦值權(quán)重3分、 2分、1分。各項(xiàng)排序加總得分見表1。

表1 影響老年人健康管理因素排序表

2.2 存在主要問題

（1） 社區(qū)服務(wù)老年人數(shù)過多。上海市很多城區(qū)、近郊社區(qū)服務(wù)老年人口數(shù)約2.5 萬～3 萬人，按老年人健康管理率67%的要求，需服務(wù)約2 萬老年人，但城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心營業(yè)面積往往只有幾百平方米，負(fù)荷過重。

（2） B超人力資源嚴(yán)重不足。上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心B 超人員缺乏問題普遍突出，基本每中心配置1名，時(shí)常需要加班加點(diǎn)完成工作。例如某中心每月20個(gè)工作日可以完成600位老年人體檢，1 年可完成近7 200 位，但離要求服務(wù)2 萬老年人的指標(biāo)差距很大。

（3） 總體依從性不高。一些城區(qū)老年人參加的或單位組織的體檢項(xiàng)目已包括社區(qū)體檢項(xiàng)目，需要更高層面的體檢項(xiàng)目；一些老年人行動(dòng)不便，雖知曉但自身無法到達(dá)。

（4） 經(jīng)費(fèi)缺乏保障。如要達(dá)到國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)考核老年人健康管理率67%的要求，老年人健康體檢經(jīng)費(fèi)將占用約48%～66%的國家基本公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)，勢必影響其他公共衛(wèi)生項(xiàng)目的運(yùn)行。

（5） 常住人口標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。各區(qū)老年人健康管理指標(biāo)的分母即常住人口，來源、口徑及標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一會(huì)影響率的計(jì)算，進(jìn)而影響區(qū)級排名和社區(qū)任務(wù)分配。來源不統(tǒng)一：分別來自公安局的實(shí)有人口信息數(shù)據(jù)庫、各社區(qū)居委名冊人口數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)匯總、上海統(tǒng)計(jì)年鑒。口徑不統(tǒng)一：公安的人口信息是實(shí)有人口而非常住人口；各社區(qū)居委名冊人口數(shù)據(jù)不精確；上海統(tǒng)計(jì)年鑒中只有區(qū)級常住人口數(shù)據(jù)，沒有街道數(shù)據(jù)。

（6） 體檢信息不互通。日常醫(yī)療體檢項(xiàng)目信息不能與老年人健康體檢信息互通，影響了老年人健康體檢依從性和信息完整性，造成部分地區(qū)在國家基本公共衛(wèi)生考核中老年人健康管理得分下降。

（7） 單個(gè)指標(biāo)難以覆蓋服務(wù)。老年人健康管理是復(fù)雜的綜合問題，卻只用1 個(gè)指標(biāo)率來考核，不能完全反映老年人健康管理的實(shí)際需求和管理現(xiàn)狀，可能出現(xiàn)指標(biāo)抽離和不能涵蓋業(yè)務(wù)的情況。

2.3 單病種管理——骨質(zhì)疏松試點(diǎn)及效果評價(jià)

選取楓林街道社區(qū)開展骨質(zhì)疏松防治，包括篩查、診斷、鑒別診斷、防治、康復(fù)、隨訪環(huán)節(jié)路徑等，在管骨質(zhì)疏松專病庫人群情況。見表2。

表2 楓林街道在管骨質(zhì)疏松專病庫人群

根據(jù)骨密度診斷結(jié)果分為：骨量正常、低骨量、骨質(zhì)疏松。比較2 次診斷結(jié)果，基于Markov模型構(gòu)建各狀態(tài)間的轉(zhuǎn)移頻數(shù)矩陣和概率矩陣，表示在一個(gè)周期（1年）內(nèi)，一種狀態(tài)向另一種狀態(tài)轉(zhuǎn)換的可能性大小。骨量正常轉(zhuǎn)換為低骨量的概率為11.8%，低骨量轉(zhuǎn)化為骨量正常的概率為4.2%，低骨量轉(zhuǎn)化成骨質(zhì)疏松的概率為17.7%，骨質(zhì)疏松轉(zhuǎn)化成低骨量的概率為10.4%。此外，骨量正常狀態(tài)和骨質(zhì)疏松狀態(tài)在一個(gè)周期不會(huì)發(fā)生相互轉(zhuǎn)換。見表3。

表3 社區(qū)骨松人群不同骨密度狀態(tài)轉(zhuǎn)移頻數(shù)矩陣[n(%)]

根據(jù)文獻(xiàn)查閱結(jié)果，各年齡段期望壽命見表4，骨質(zhì)疏松人群各骨量狀態(tài)下的健康效用值見表5。根據(jù)表4和表5相關(guān)參數(shù)，計(jì)算社區(qū)骨質(zhì)疏松防治人群的不同骨量狀態(tài)及年齡段下的QALY。見表6。

表4 各年齡段期望壽命

表5 骨質(zhì)疏松人群各骨量狀態(tài)效用值[8-10]

表6 社區(qū)骨質(zhì)疏松防治人群的QALY

納入本次單病種管理——骨質(zhì)疏松效果評價(jià)分析的研究對象共2 199名，根據(jù)表6計(jì)算該人群的質(zhì)量調(diào)整生命年。第一次診斷時(shí)，人群的總質(zhì)量調(diào)整生命年為33 712.48，均值為15.331，標(biāo)準(zhǔn)差為6.82。第二次診斷時(shí)，有診斷數(shù)據(jù)者按照實(shí)際診斷計(jì)算質(zhì)量調(diào)整生命年，沒有診斷數(shù)據(jù)者根據(jù)建立的Markov模型預(yù)測其第二次診斷結(jié)果，并進(jìn)行質(zhì)量調(diào)整生命年的計(jì)算，總質(zhì)量調(diào)整生命年為3 372，均值為15.34，標(biāo)準(zhǔn)差為6.82，兩次診斷質(zhì)量調(diào)整生命年的差值為9.09。

成本部分以總成本的年平均值來計(jì)算，社區(qū)骨質(zhì)疏松防治人群每年在干預(yù)方案上的耗費(fèi)為707 026元，上一年跟蹤期間帶來的社區(qū)人群骨質(zhì)疏松防治結(jié)果是質(zhì)量調(diào)整生命年增加9.0 939。

進(jìn)一步測算增量成本效果比（ICER，表示在干預(yù)下每多獲得單位效用所增加的成本）， ICER=ΔC/ΔE=707 026/9.09=77 747.28元/QALY。 2016—2019年，我國人均GDP為62 222.43元（2016年53 817元；2017 年59 660 元；2018 年64 520.7 元；2019年7 089元），增量成本效果比（ICER）值處于1倍（62 222.43元）和3倍（186 667.28元）之間，可認(rèn)為干預(yù)成本接近于非常有效，社區(qū)骨質(zhì)疏松單病種管理值得推廣。

3 討論

基于以骨質(zhì)疏松為試點(diǎn)的單病種管理，提出社區(qū)老年人健康管理策略如下。

3.1 建設(shè)一體化管理中心

社區(qū)建設(shè)一體化的老年人健康管理中心，把老年人體檢、慢性病及其并發(fā)癥的篩查、健康高危人群篩查等按季度執(zhí)行、考核、總結(jié)。例如，某社區(qū)以前最多只能管理3 000 人，建成一體化管理中心后可管理6 800 人，加上2 000 多人信息從二三級醫(yī)院數(shù)據(jù)庫抽取后完善，共計(jì)管理8 000～9 000人。

3.2 建設(shè)區(qū)級健康管理信息化平臺

某區(qū)通過建設(shè)區(qū)級健康管理信息化平臺，整合了公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療、健康管理等條線工作及相關(guān)指標(biāo)，可整合全區(qū)包括二三級醫(yī)院就診信息，提升了管理效能和精度。在平臺上按照不同人群可出具不同管理方案，例如可以調(diào)出老年人整套管理方案，實(shí)施跟蹤效果。

3.3 開展老年人健康管理質(zhì)控工作

某區(qū)成立社區(qū)健康管理質(zhì)控小組，通過專家打擂臺遴選社區(qū)質(zhì)控組，出臺質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及考核評分表， 1年開展兩次指導(dǎo)考核。內(nèi)容和要求為：健康體檢表項(xiàng)目完整，老年人生活自理能力及健康狀況評估，有當(dāng)年體檢方案、項(xiàng)目符合要求，體檢終末質(zhì)控、現(xiàn)場環(huán)節(jié)質(zhì)控等。

3.4 拓寬B超服務(wù)供給通路

探索將B 超服務(wù)外包給醫(yī)療機(jī)構(gòu)如體檢中心等，或通過區(qū)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部調(diào)劑B 超項(xiàng)目的資源供給，緩解目前老年人健康體檢中B 超不足的壓力，同時(shí)還需配套完善醫(yī)保轉(zhuǎn)移支付購買服務(wù)的通路。

3.5 重大公衛(wèi)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)保障

老年人健康體檢工作量很大，如果沒有其他經(jīng)費(fèi)來源支持且要保證實(shí)效，只能在實(shí)際工作中加入153 項(xiàng)標(biāo)化工作量項(xiàng)目變成153+X，但會(huì)攤薄單個(gè)標(biāo)化工作量績效。如作為重大公衛(wèi)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)保障，參照公共衛(wèi)生專項(xiàng)大腸癌篩查費(fèi)用保障，覆蓋社區(qū)支出成本，提升社區(qū)開展項(xiàng)目的積極性。

3.6 納入街鎮(zhèn)考核指標(biāo)

老年人健康體檢各環(huán)節(jié)非常依賴社區(qū)動(dòng)員，而社區(qū)在動(dòng)員居民方面缺乏抓手，簡單下達(dá)指標(biāo)對于社區(qū)壓力大。建議協(xié)同街鎮(zhèn)政府加強(qiáng)宣傳力度，增加民眾知曉率，引導(dǎo)居民主動(dòng)到社區(qū)接受健康管理；建議將老年人健康體檢率納入街鎮(zhèn)政府考核指標(biāo)之一，而社區(qū)專注提供技術(shù)服務(wù)。

3.7 增加專病特色體檢項(xiàng)目

國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中，老年人健康體檢雖然覆蓋基本項(xiàng)目，但在上海的經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)難以滿足一些民眾更高層次需求，建議各區(qū)可根據(jù)實(shí)際需求增加專病特色體檢項(xiàng)目，后續(xù)可根據(jù)社區(qū)適應(yīng)性和居民需求開展單病種管理（包括骨質(zhì)疏松、骨關(guān)節(jié)炎、慢性病等）。

3.8 開展分散預(yù)約全年體檢

很多老人行動(dòng)不便，距離開展體檢的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或服務(wù)站較遠(yuǎn)，依靠自身力量無法到達(dá)?？赏ㄟ^開展分散預(yù)約，在其方便時(shí)來社區(qū)體檢，避免集中式、突擊式老年人健康體檢，分散社區(qū)業(yè)務(wù)壓力。

3.9 打造宣教聯(lián)合體系提高知曉度

老年人健康體檢知曉度不高，體檢時(shí)間和地點(diǎn)獲取渠道不順暢，可能導(dǎo)致老年人錯(cuò)過體檢。應(yīng)通過衛(wèi)生系統(tǒng)、街鎮(zhèn)政府合力，打造老年人健康宣教聯(lián)合體系。例如，在提供家庭醫(yī)生服務(wù)的同時(shí)向老年人開展健康管理宣教，加強(qiáng)在街鎮(zhèn)居委內(nèi)相關(guān)基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目的宣傳。