幽門(mén)螺桿菌感染的流行現(xiàn)狀和危險(xiǎn)生活方式研究進(jìn)展

薛建華，俞海萍

幽門(mén)螺桿菌 （helicobacter pylori，Hp）是一種螺旋形革蘭氏陰性菌，是危害人類健康最常見(jiàn)的細(xì)菌病原體之一。 1994年，世界衛(wèi)生組織（WHO）公布的致癌物清單中， Hp感染位列其中。 Uemura等[1]證明Hp在人類胃炎、消化性潰瘍和胃癌形成中起到了一定作用。胃癌目前仍然是全球第三大常見(jiàn)癌癥，其中50%以上來(lái)自中國(guó)、日本和韓國(guó)，預(yù)后很差，只有1/5的患者在診斷后能存活超過(guò)5年。 2017年11月《第五次全國(guó)幽門(mén)螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告》[2]明確指出，篩查并根治Hp感染是預(yù)防胃癌最重要的手段之一，也是最為有效的一級(jí)預(yù)防措施，能顯著降低胃癌的發(fā)生率和病死率。然而，目前尚未研制出有效的疫苗來(lái)預(yù)防Hp感染。

自1982 年Hp 被發(fā)現(xiàn)以來(lái)，人群易感一直是研究熱點(diǎn)。全球多項(xiàng)權(quán)威研究結(jié)果顯示， Hp 感染了超過(guò)一半的世界人口， 2015 年感染人口高達(dá)44億[3]。我國(guó)有40%～60%的人口遭受著Hp 感染的威脅[4]。 Hp感染陽(yáng)性率受地域影響，有很大差異。Hp感染途徑仍存在爭(zhēng)議，最主要的途徑是口-口、糞-口傳播，在家庭內(nèi)部傳播的可能性很大，使得不同的生活方式對(duì)Hp感染造成影響。此外， Hp還可以在不相關(guān)的人之間傳播[5-6]。本文梳理了近年來(lái)國(guó)內(nèi)外 Hp 感染的流行現(xiàn)狀和危險(xiǎn)生活方式的研究進(jìn)展，從而為Hp感染的防控提供依據(jù)。

1 Hp感染的流行特征

1.1 全球Hp感染情況

全球不同地區(qū)的Hp感染率正在持續(xù)下降。一項(xiàng)全球Hp 感染流行調(diào)查的Meta 分析通過(guò)對(duì)來(lái)自62個(gè)國(guó)家/地區(qū)的調(diào)查進(jìn)行評(píng)估，不同地區(qū)和國(guó)家之間的Hp 患病率差異很大，即使在同一國(guó)家/地區(qū)， Hp感染陽(yáng)性率也存在顯著差異；我國(guó)的Hp感染綜合陽(yáng)性率為55.8%；美國(guó)和澳大利亞土著人口的Hp患病率高于一般人口；澳大利亞總?cè)巳旱腍p 感染綜合陽(yáng)性率估計(jì)為24.6%，但在西澳大利亞的鄉(xiāng)村地區(qū)高達(dá)76%；在美國(guó)，一般人群的Hp感染陽(yáng)性率估計(jì)為35.6%；陽(yáng)性率最大的國(guó)家是尼日利亞（87.7%），最低的國(guó)家是瑞士（18.9%）。 Hp感染陽(yáng)性率最高的地區(qū)是非洲（79.1%）、拉丁美洲（63.4%）和亞洲（54.7%）， Hp 陽(yáng)性率最低的地區(qū)是大洋洲（24.4%）、西歐（34.3%）和北美洲（37.1%）[3]。對(duì)比近20年的數(shù)據(jù)，在西方高度工業(yè)化國(guó)家中，Hp感染陽(yáng)性率一直在下降，而發(fā)展中國(guó)家和新興工業(yè)化國(guó)家則一直處于高感染率[7]水平。我國(guó)兒童與成人的Hp感染陽(yáng)性率逐漸降低。 2017年杭州地區(qū)的研究顯示， 3～6歲、 7～11歲、 12～17歲三組兒童中的Hp感染率分別為14.8%、 20.2%、 25.8%[8]，這很可能是由于生活水平的提高和衛(wèi)生狀況的改善。從全球統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可見(jiàn)， Hp感染對(duì)于大多數(shù)國(guó)家來(lái)說(shuō)依然是個(gè)形勢(shì)嚴(yán)峻、亟待解決的主要公共衛(wèi)生問(wèn)題。

1.2 傳播途徑

Hp的傳播途徑尚無(wú)統(tǒng)一定論。大多學(xué)者認(rèn)為人與人之間的傳播是唯一途徑，主要是通過(guò)口-口途徑、糞-口途徑傳播，不同的生活習(xí)慣會(huì)影響Hp感染。最近關(guān)于Hp傳播的2項(xiàng)研究[9-10]總結(jié)了目前支持人傳人的證據(jù)，特別是在家庭成員中，盡管環(huán)境接觸途徑也是可能的。土耳其一項(xiàng)相對(duì)較小的橫斷面研究證實(shí)了在較大的家庭中，其他感染成員的感染概率更高[11]；不管是兒童還是成人，幽門(mén)螺桿菌自發(fā)清除幾乎是不可能的[12]。

1.3 年齡與Hp感染率

Hp感染在成人中比在兒童中更為普遍。在全球范圍內(nèi)，成人的Hp感染率（48.6%）明顯高于兒童 （32.6%）[13]。這可以通過(guò)出生隊(duì)列效應(yīng)或按年齡累積感染風(fēng)險(xiǎn)來(lái)解釋，暴露的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，但兒童時(shí)期卻是發(fā)生Hp感染的高危時(shí)期[14-15]。監(jiān)護(hù)人或父母有較高的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位和教育水平是防止兒童Hp感染的重要確定因素之一[16-17]。事實(shí)上，年齡與Hp感染率的關(guān)系目前尚有爭(zhēng)議。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究顯示，人群Hp感染率隨年齡增加呈上升趨勢(shì)[18-19]。劉捷等[20]發(fā)現(xiàn)，重慶地區(qū)體檢人群中男性的Hp感染率隨著年齡增加呈顯著上升趨勢(shì)；而在女性群體中，則是以60 歲為拐點(diǎn)， Hp 感染率隨著年齡的增加呈現(xiàn)先升高后下降的趨勢(shì)，考慮可能是因?yàn)榕泽w內(nèi)雌激素降低所致。我國(guó)揚(yáng)州的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，年齡越高，Hp 感染率越低，年齡是Hp 感染的保護(hù)性因素之一[21]。事實(shí)上，年齡與Hp 感染率的關(guān)系受地域、研究對(duì)象的社會(huì)人口學(xué)特點(diǎn)、樣本量大小等多種因素影響，且雖然Hp 感染率居高不下，但只有10%～20%會(huì)出現(xiàn)臨床癥狀，不易察覺(jué)，使人群Hp感染隨著年齡的增大而出現(xiàn)累積效應(yīng)，這可能也是引起人群中Hp感染率隨著年齡增加而上升的一個(gè)重要原因。

1.4 性別與Hp感染率

性別與Hp感染之間的關(guān)系一直存在爭(zhēng)議。多項(xiàng)研究顯示，全球Hp流行率的性別分布沒(méi)有顯著差異[16,22-24]。然而， Ibrahim等[25]通過(guò)244份全球研究調(diào)查的Meta 分析表明，無(wú)論是兒童和成人，男性Hp 感染率均高于女性。國(guó)內(nèi)一些調(diào)查顯示男性Hp感染率顯著高于女性，男性比女性更易感染Hp[26-27]；而李蕓等[28]的研究則發(fā)現(xiàn)性別之間無(wú)差異。 Hp感染中的性別差異是值得研究的科學(xué)問(wèn)題。因?yàn)槲赶侔℉p感染的嚴(yán)重后果）在男性的患病率更高[29]，但Hp引起的慢性胃炎沒(méi)有表現(xiàn)出性別間的明顯差異。該領(lǐng)域需要深入探討。

2 生活方式對(duì)Hp感染的影響

生活方式是影響個(gè)體健康最重要的因素，食物及飲食習(xí)慣、吸煙、飲酒、睡眠質(zhì)量、精神心理等因素對(duì)Hp感染會(huì)產(chǎn)生影響。

2.1 食物、飲食習(xí)慣與Hp感染

多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，乳制品特別是生乳中存在幽門(mén)螺桿菌DNA，被認(rèn)為是食物傳播的主要來(lái)源[30]。在伊朗測(cè)試的原奶和乳制品樣品中，有19%被發(fā)現(xiàn)為Hp陽(yáng)性[31]。根據(jù)Dore等[32]的報(bào)道，羊奶和傳統(tǒng)奶酪是最常見(jiàn)的污染產(chǎn)品，該研究從綿羊的奶樣品中檢測(cè)到Hp，表明羊奶的攝入可能對(duì)人類造成污染。日本[33]、希臘[34]和美國(guó)[35]的牛奶樣品都有同樣的發(fā)現(xiàn)。最近的一項(xiàng)研究報(bào)道， Hp 感染率與牛奶攝入呈正相關(guān)[36]。牛奶的污染也可能與缺乏加工過(guò)程中的衛(wèi)生措施，尤其是在某些國(guó)家/地區(qū)牛奶未經(jīng)巴氏消毒有關(guān)。 Mousavi等[31]研究發(fā)現(xiàn)，從牛奶和奶制品中分離出的Hp對(duì)抗生素的耐藥性非常高。生蔬菜也可能是Hp 傳播給人類的來(lái)源。多項(xiàng)研究報(bào)道在蔬菜和色拉樣品中檢測(cè)出Hp。洗滌過(guò)程中使用的污水可能是生蔬菜中Hp 的來(lái)源。有證據(jù)表明，在低于30°C 和pH 值在4.9～6.0 時(shí)，Hp可以在牛奶、新鮮水果和蔬菜、新鮮肉類中存活[37]。因此，廢水處理的缺乏或不足、生食等也可能促使Hp 食物污染，并且可能起重要作用[38]。國(guó)內(nèi)研究則集中在飲食習(xí)慣與Hp感染的關(guān)系。一項(xiàng)以兒童為對(duì)象的研究發(fā)現(xiàn)，口嚼食物喂養(yǎng)、監(jiān)護(hù)人飯前經(jīng)常不洗手、兒童飯前便后經(jīng)常不洗手是引起Hp感染的主要影響因素[14,17,39]。在成人中，進(jìn)食高鹽辛辣腌制食品、外出頻繁就餐是Hp感染的危險(xiǎn)因素，而生食姜蒜、食用豆類及豆制品，飲濃茶是Hp感染的保護(hù)因素[39-43]。對(duì)于鹽攝入與胃部炎癥及胃癌的關(guān)系，目前還不明確，需要進(jìn)一步研究。

2.2 吸煙、飲酒與Hp感染

吸煙、飲酒與Hp 感染之間的關(guān)系還存在爭(zhēng)議。 Zhu 等[44]研究發(fā)現(xiàn)，飲酒和吸煙與Hp 感染沒(méi)有關(guān)聯(lián)，但吸煙習(xí)慣（目前與從不）與Hp血清陽(yáng)性之間存在顯著關(guān)系，這與2018年的一項(xiàng)研究結(jié)果相同[45]。北愛(ài)爾蘭的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，吸煙與Hp感染呈正相關(guān)，但與飲酒沒(méi)有顯著關(guān)系[45]。 Ogihara等[47]分析了日本紡織公司的8 837 名受試者的Hp血清學(xué)樣本，發(fā)現(xiàn)他們的香煙和酒精消費(fèi)與Hp的血清反應(yīng)呈負(fù)相關(guān)。與吸煙有關(guān)的胃酸增加可能是感染與煙草消費(fèi)之間負(fù)相關(guān)的原因。此外，也有研究發(fā)現(xiàn)非吸煙者和經(jīng)常飲酒的人比其他人更容易感染Hp[48]。國(guó)內(nèi)關(guān)于吸煙、飲酒與Hp感染的關(guān)系研究也日益增多。一項(xiàng)研究顯示，吸煙和飲酒均是Hp感染的危險(xiǎn)因素[49]，而在張麗[50]的研究中，吸煙、飲酒均與Hp感染無(wú)關(guān)聯(lián)。一些研究顯示飲酒可增加Hp 感染的風(fēng)險(xiǎn)[40,43,51-53]，這可能和乙醇刺激胃黏膜、減少胃腸蠕動(dòng)，從而降低胃黏膜的防御能力有關(guān)。也有研究發(fā)現(xiàn)，飲酒組的Hp感染率明顯低于非飲酒組[54-55]，原因可能是乙醇有一定殺菌作用，并且損傷的胃黏膜可能改變了Hp的生長(zhǎng)環(huán)境，從而降低了Hp感染率。

2.3 精神心理與Hp感染

Hp感染受多因素影響，其中與精神心理狀態(tài)也有一定的相關(guān)性。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)Hp感染患者多存在心理問(wèn)題，其中以焦慮、抑郁居多[56-59]。主要原因可能是心理應(yīng)激通過(guò)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸（HPA）和下丘腦-垂體-交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS）調(diào)節(jié)免疫，應(yīng)激負(fù)荷過(guò)強(qiáng)或長(zhǎng)時(shí)間的應(yīng)激會(huì)導(dǎo)致機(jī)體功能紊亂，發(fā)生全身綜合反應(yīng)。免疫力的下降會(huì)導(dǎo)致機(jī)體容易受到微生物的侵入，而Hp感染可以刺激體內(nèi)激素和神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，影響內(nèi)分泌、神經(jīng)調(diào)節(jié)和免疫反應(yīng)，進(jìn)一步影響患者的心理[57]。

2.4 睡眠質(zhì)量與Hp感染

睡眠時(shí)間和睡眠質(zhì)量被認(rèn)為和Hp 感染存在聯(lián)系。睡眠不足、失眠的人群更容易發(fā)生Hp 感染[58,60]。陳少元等[61]發(fā)現(xiàn)，失眠或質(zhì)量不高可增加神經(jīng)心理障礙，如焦慮、抑郁等，在失眠患者中， Hp 感染率顯著高于自然人群的平均感染率，而且睡眠質(zhì)量越差、抑郁和焦慮越重， Hp 感染率越高。同時(shí)， Hp 感染又是消化系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)多種疾病發(fā)病的危險(xiǎn)因素[62]，這些疾病帶來(lái)的疼痛、軀體不適、精神心理問(wèn)題等困擾也會(huì)導(dǎo)致睡眠質(zhì)量下降。 Budzynski等[57]研究顯示， Hp 也可通過(guò)激活神經(jīng)源性炎癥反應(yīng)，引起機(jī)體神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)紊亂，導(dǎo)致腦-腸軸功能改變，引發(fā)情感改變、睡眠障礙等。國(guó)外研究顯示，正常睡眠減少3 小時(shí)以上，其機(jī)體免疫功能下降50%，與免疫有關(guān)的各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)如免疫球蛋白等均會(huì)發(fā)生相應(yīng)性失衡。因此，睡眠質(zhì)量在Hp感染患者中也應(yīng)得到重視。

3 展望

Hp感染依然是威脅全球健康的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題。近幾十年來(lái)， Hp 的基礎(chǔ)研究、流行病學(xué)研究和根除治療研究中涌現(xiàn)出了大量的科研成果，但其傳播機(jī)制尚未闡明，疫苗也尚在研制中。針對(duì)目前現(xiàn)狀，應(yīng)開(kāi)展基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)、健康管理等多學(xué)科合作，從早期篩查、藥物使用、生活方式、健康教育與健康促進(jìn)等多個(gè)角度對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行綜合干預(yù)，以期取得好的防控和根除效果。然而，對(duì)Hp感染的健康管理、健康篩查和早期干預(yù)都有賴于對(duì)其流行特點(diǎn)、高危因素等方面的進(jìn)一步深入研究。