加速康復(fù)外科護(hù)理對(duì)胰腺癌圍手術(shù)期患者的效果評(píng)價(jià)

趙麗亭，葛潔瓊，吳金球

胰腺癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，進(jìn)展迅速，惡性程度高。統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，中國(guó)胰腺癌的總體5年生存率僅為7.2%[1-2]，接受一期手術(shù)和術(shù)后放化療患者的5年生存率仍低于30%[3]。手術(shù)是目前胰腺癌唯一的治療手段[4]，但胰腺癌手術(shù)操作復(fù)雜[5]、手術(shù)創(chuàng)面大、吻合口多，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高[6]，患者術(shù)后的生活質(zhì)量差。加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）是在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上給予患者圍手術(shù)期標(biāo)準(zhǔn)化管理，從而促使患者加速康復(fù)的外科理念，現(xiàn)已取得了顯著成果[7]。應(yīng)用ERAS 能明顯縮短患者的住院時(shí)間、降低再入院率和住院成本[8-9]。國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，ERAS可以幫助患者提高生活自理能力、減少術(shù)后并發(fā)癥、改善術(shù)后康復(fù)速度[10]。根據(jù)《加速康復(fù)外科中國(guó)專家共識(shí)暨路徑管理指南（2018）：胰十二指腸切除術(shù)部分》[11]， ERAS已逐步應(yīng)用于胰十二指腸切除術(shù)患者的圍手術(shù)期臨床工作中，但國(guó)內(nèi)在相關(guān)領(lǐng)域起步較晚，且護(hù)理經(jīng)驗(yàn)不足[12]。本研究旨在探討ERAS護(hù)理在胰十二指腸切除術(shù)患者圍手術(shù)期中的應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2016 年9 月—2019 年8 月在復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院普外科擇期行胰十二指腸切除術(shù)的46例胰腺癌患者，年齡為61～81歲，平均（68.9±5.4）歲。隨機(jī)分為對(duì)照組（n=23）和觀察組（n=23），兩組的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究已經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院倫理委員會(huì)審查（倫理號(hào)2017K013）。見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡≥60歲；②患者術(shù)前未接受化療、放療、靶向治療或中醫(yī)藥治療等；③知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①其他腫瘤病史者；②甲狀腺功能異常、糖尿病患者；③行胰體尾切除術(shù)或胰腺活檢術(shù)者；④精神疾病史；⑤肝腎等各臟器功能異常者；⑥各類原因中途退出研究者。

1.4 研究方法

1.4.1 對(duì)照組

1.4.1.1 術(shù)前

（1）健康宣教：術(shù)前1天由責(zé)任護(hù)士介紹胰腺癌基本知識(shí)、手術(shù)過程、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及處理方法等。

（2）心理護(hù)理：針對(duì)患者的恐懼心理進(jìn)行指導(dǎo)，引導(dǎo)其積極面對(duì)并配合治療。

（3）術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前1周停用抗血小板藥物；術(shù)前1天抽交配血，進(jìn)行藥物過敏試驗(yàn)。告知患者及家屬術(shù)后所需生活用品，做好個(gè)人衛(wèi)生。術(shù)前1天下午3時(shí)予番瀉葉2包，口服進(jìn)行腸道準(zhǔn)備；晚8時(shí)后禁食，晚10時(shí)后禁飲；術(shù)晨由醫(yī)護(hù)人員備皮。

1.4.1.2 術(shù)中

動(dòng)作輕柔，有效止血，保護(hù)組織。合理應(yīng)用抗低溫措施，以溫蒸餾水沖洗腹腔，預(yù)防性應(yīng)用抗生素防止切口感染。

1.4.1.3 術(shù)后

常規(guī)護(hù)理包括監(jiān)測(cè)生命體征；觀察腹腔引流液的色、質(zhì)、量；心理護(hù)理；予以鎮(zhèn)痛藥物；健康宣教和鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)等。

1.4.2 觀察組

觀察組在與對(duì)照組相同的常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予ERAS護(hù)理。

1.4.2.1 術(shù)前

術(shù)前由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行術(shù)前宣教，宣教后通過相關(guān)表格對(duì)宣教效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。根據(jù)評(píng)估結(jié)果，對(duì)于接受程度相對(duì)較低的患者再次通過圖冊(cè)或多媒體的形式進(jìn)行宣教。同時(shí)，向患者闡述圍手術(shù)期的ERAS護(hù)理內(nèi)容及方法，取得患者的理解與配合。

1.4.2.2 術(shù)后

①腹腔引流管放置：術(shù)后妥善固定，確保充分引流，留取引流液淀粉酶標(biāo)本，根據(jù)結(jié)果盡早拔除引流管。若發(fā)生胰瘺，則盡早腹腔沖洗，待引流液淀粉酶正常后拔除腹腔引流管。②補(bǔ)液治療：避免大量補(bǔ)液，參照患者客觀體征限制攝入。③鎮(zhèn)痛措施：應(yīng)用自控式靜脈止痛泵，及時(shí)調(diào)整藥物用量。④早期排痰：術(shù)后第1 天起霧化吸入蘭蘇或沐舒坦。患者取坐位深呼吸，由護(hù)士協(xié)助叩背排痰，每天8:00、16:00 各1 次。⑤早期活動(dòng)：根據(jù)患者術(shù)前的生活自理能力及術(shù)后引流情況，指導(dǎo)患者進(jìn)行早期活動(dòng)?；颊呋夭》亢笊w征平穩(wěn)即予以墊枕，術(shù)后6 小時(shí)搖高床頭45°～60°。每2 小時(shí)翻身1 次；每日床上坐起，上下午各1次。術(shù)后第1天由護(hù)士支撐患者雙側(cè)腋下站于床旁5分鐘；若患者起床站立后心率增快在其基礎(chǔ)心率的20%以內(nèi)、氧飽和度＞95%，且無胸悶、氣促等不適主訴，則協(xié)助患者下午在床旁進(jìn)行50～100米的繞床慢走。若患者術(shù)前生活不能自理或有呼吸功能障礙，但引流液色淡、血性量少者，根據(jù)患者的生命體征情況，術(shù)后6 小時(shí)床頭搖高30°～45°；術(shù)后第1天由護(hù)士扶起坐直，在氧氣吸入的同時(shí)并進(jìn)行呼吸功能鍛煉；若氧飽和度＞95%，患者能耐受且無氣促、腹痛時(shí)，幫助患者下午進(jìn)行持續(xù)5 分鐘的床旁站立。若患者引流液色深、濃稠且有腹痛等情況，則暫緩早期活動(dòng)。⑥營(yíng)養(yǎng)支持：逐漸減少腸外營(yíng)養(yǎng)，指導(dǎo)患者先飲用礦泉水瓶蓋大小量的水，無不適后加至一勺量，再慢慢加量過渡至流質(zhì)、半流質(zhì)。進(jìn)食饅頭、餅干等相對(duì)較硬的半流質(zhì)時(shí)，指導(dǎo)患者用水泡軟后食用，以患者可耐受為宜，逐步向半量清流質(zhì)-流質(zhì)-低脂、少渣、半流質(zhì)過渡。

1.5 觀察指標(biāo)

記錄肛門首次排氣時(shí)間、患者首次離床活動(dòng)時(shí)間及住院天數(shù)。通過每日早晨6時(shí)監(jiān)測(cè)引流液淀粉酶值情況[13]，判斷有無胰瘺，決定是否盡早行持續(xù)性腹腔沖洗。每日早晨6時(shí)記錄腹腔引流液的顏色、質(zhì)地、量，判斷有無腹腔出血。根據(jù)患者的腹部體征、血細(xì)胞及細(xì)菌培養(yǎng)指標(biāo)等，判斷是否存在腹腔感染，并記錄二次手術(shù)情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

通過SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ ）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)和Fisher’s 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的術(shù)后指標(biāo)比較

觀察組首次肛門排氣時(shí)間、首次離床時(shí)間及住院天數(shù)均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 兩組術(shù)后指標(biāo)比較

2.2 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組術(shù)后出現(xiàn)胰瘺3 例、腹腔出血1 例、腹腔感染1 例、二次手術(shù)2 例，并發(fā)癥發(fā)生率30.43%；對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)胰瘺7 例、腹腔出血4例、腹腔感染1例、二次手術(shù)3例，并發(fā)癥發(fā)生率65.22%。兩組并發(fā)癥的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（30.43% vs 65.22%，P=0.02）。

3 討論

根治性胰十二指腸切除術(shù)是治療胰頭癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式[14]，但手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、操作復(fù)雜、創(chuàng)傷大且導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥多[15]，因此使患者在短期內(nèi)順利康復(fù)是目前的研究熱點(diǎn)。加速康復(fù)外科護(hù)理一般包括以下幾項(xiàng)內(nèi)容[16]：①術(shù)前宣教；②應(yīng)用相關(guān)技術(shù)減少手術(shù)應(yīng)激、疼痛及不適反應(yīng)；③早期下床活動(dòng)及早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。有學(xué)者將ERAS應(yīng)用于腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)后患者，發(fā)現(xiàn)患者的血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，并能促進(jìn)患者的術(shù)后恢復(fù)[17]。此外，在肝癌肝切除術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用中， ERAS可促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，有效控制疼痛[18]。ERAS雖已應(yīng)用于多個(gè)外科領(lǐng)域，但在胰十二指腸術(shù)后的應(yīng)用仍不多。本研究根據(jù)ERAS 理念，觀察組患者均放置腹腔引流雙套管，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)引流液淀粉酶值。根據(jù)國(guó)際胰瘺研究小組的診斷與分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[13]，盡早給予胰瘺患者持續(xù)腹腔沖洗，每日沖洗量維持在2 500～3 000mL[19]。同時(shí)，由責(zé)任護(hù)士協(xié)助并鼓勵(lì)患者術(shù)后早期活動(dòng)，繼而加快患者的血液循環(huán)及腸蠕動(dòng)恢復(fù)，在一定程度上降低了胰十二指腸術(shù)后胰瘺等并發(fā)癥的發(fā)生率，從而減少住院天數(shù)。

由于胰十二指腸切除術(shù)腹腔內(nèi)切除范圍廣，患者在深呼吸或咳痰時(shí)牽扯腹肌運(yùn)動(dòng)，致疼痛劇烈且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，嚴(yán)重影響患者的早期功能鍛煉和康復(fù)[20]。多數(shù)患者顧及手術(shù)的療效及安全性[21]，出現(xiàn)心理上的恐懼、不愿意主動(dòng)翻身或咳嗽排痰，導(dǎo)致腹脹、肛門排氣延遲等。 ERAS充分調(diào)動(dòng)了患者的主觀能動(dòng)性，能夠幫助患者不畏心理恐懼，主動(dòng)翻身活動(dòng)。觀察組患者的首次離床時(shí)間及住院天數(shù)均少于對(duì)照組，且首次肛門排氣時(shí)間也較對(duì)照組縮短。本次研究對(duì)觀察組術(shù)前宣教效果評(píng)價(jià)較低的患者進(jìn)行針對(duì)性健康宣教，告知患者術(shù)后可能出現(xiàn)的傷口疼痛，盡量將各種不適感降到最低。針對(duì)性的術(shù)前宣教消除了觀察組患者的恐懼心理，促使患者能夠早期下床活動(dòng)，從而加速了引流液淀粉酶的恢復(fù)，有助于早期拔除腹腔引流管。術(shù)后應(yīng)用自控式靜脈止痛泵和藥物止痛，指導(dǎo)患者按住傷口兩側(cè)深呼吸，有效咳嗽、咳痰，盡早離床活動(dòng)，恢復(fù)腸蠕動(dòng)，同時(shí)減少肺部感染的發(fā)生和預(yù)防深靜脈血栓。

綜上可知， ERAS護(hù)理能降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院天數(shù)、促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)。因此， ERAS理念在胰腺癌患者術(shù)后快速康復(fù)中可廣泛推廣和普及。本次研究尚存在以下不足：①病例數(shù)少；②未進(jìn)行多學(xué)科合作方案；③未納入術(shù)后聯(lián)合并發(fā)癥的發(fā)生。計(jì)劃在今后的研究中彌補(bǔ)這些不足，讓ERAS理念更好地為患者服務(wù)。