腦卒中患者健康教育核心內(nèi)容體系的構(gòu)建

錢金平，吳 丹，錢國(guó)安，米 鈺，錢佩珺，邵 梅

腦卒中是全球性重大公共衛(wèi)生問題，具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率、高復(fù)發(fā)率、高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的特點(diǎn)。有文獻(xiàn)指出，我國(guó)每年新增腦卒中病例數(shù)約200萬，且70%～80%的患者存在不同程度的功能障礙[1-2]。腦卒中己成為我國(guó)第一大致死及致殘性疾病，并且是造成我國(guó)疾病負(fù)擔(dān)的首位病因[3]。有研究指出，腦卒中患者普遍存在疾病相關(guān)知識(shí)缺乏[4-5]、康復(fù)鍛煉和治療依從性差[6-7]、自我管理能力不足[8]、健康素養(yǎng)低[9]等問題，這些都會(huì)進(jìn)一步增加患者的致殘率、復(fù)發(fā)率與病死率。健康教育作為一項(xiàng)有目的、有計(jì)劃的教育活動(dòng)，對(duì)提高腦卒中患者的疾病認(rèn)知和治療依從性、提高自我管理能力、改善生活質(zhì)量等方面具有重要作用[10-11]。但是，目前對(duì)腦卒中患者健康教育的研究多側(cè)重于對(duì)不同健康教育形式效果的比較，而腦卒中患者接受健康教育的內(nèi)容尚不全面、不充分[12]，并且腦卒中患者健康教育內(nèi)容的制定仍缺乏規(guī)范性[13]。因此，本研究在文獻(xiàn)分析和定性訪談的基礎(chǔ)上，通過德爾菲法構(gòu)建腦卒中患者健康教育核心內(nèi)容體系，并明確各項(xiàng)指標(biāo)的權(quán)重，旨在為科學(xué)開展腦卒中患者健康教育提供參考依據(jù)，同時(shí)為后期建立腦卒中患者健康教育智慧平臺(tái)提供框架基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 初步構(gòu)建腦卒中患者健康教育核心內(nèi)容體系

1.1.1 文獻(xiàn)檢索

通過中、英文數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行文獻(xiàn)檢索與閱讀，獲取與腦卒中患者健康教育內(nèi)容相關(guān)的文獻(xiàn)資料，充分提取有意義、有代表性的內(nèi)容體系。中文檢索詞包括“腦卒中”“中風(fēng)”“腦中風(fēng)”“腦血管疾病”“腦梗死”“腦栓塞”“腦出血”“腦溢血”以及“健康教育”“健康宣教”“卒中患者教育”，在中國(guó)期刊網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）中進(jìn)行檢索；并對(duì)應(yīng)英文檢索詞：“stroke”“ischemic stroke”“hemorrhagic stroke”“cerebrovascular disease”“brain infarction”“cerebral hemorrhage”“health education”“education”，在PubMed、 Web of science等英文數(shù)據(jù)庫(kù)中進(jìn)行檢索。

1.1.2 對(duì)腦卒中患者進(jìn)行訪談

采用目的抽樣法，選取安徽省某三甲醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科8 名腦卒中患者進(jìn)行訪談，訪談對(duì)象涉及不同性別、年齡、文化程度、經(jīng)濟(jì)水平、工作狀況等一般人口學(xué)情況的人員，以保證樣本選擇的異質(zhì)性。訪談提綱有：①您是否了解腦卒中？您都是從哪些途徑了解腦卒中相關(guān)知識(shí)的?②您希望獲得關(guān)于腦卒中哪些健康教育方面的知識(shí)？③您對(duì)目前接受的健康教育方式是否滿意？④出院后您是否想繼續(xù)獲得隨訪教育？您想獲得隨訪教育的內(nèi)容包括哪些？經(jīng)文獻(xiàn)分析和患者訪談，初步構(gòu)建的腦卒中患者健康教育核心內(nèi)容體系包括7個(gè)一級(jí)指標(biāo)、24個(gè)二級(jí)指標(biāo)和67個(gè)三級(jí)指標(biāo)。

1.2 進(jìn)行專家函詢

1.2.1 遴選函詢專家

專家納入標(biāo)準(zhǔn)：在腦卒中相關(guān)領(lǐng)域工作10年及以上，對(duì)函詢內(nèi)容了解；本科及以上學(xué)歷；中級(jí)及以上職稱；自愿參加本研究。專家排除標(biāo)準(zhǔn)：因休假、外出學(xué)習(xí)等原因無法在兩個(gè)月內(nèi)完成問卷函詢。

1.2.2 設(shè)計(jì)專家函詢問卷

根據(jù)前期初步構(gòu)建的腦卒中患者健康教育核心內(nèi)容體系的初稿，設(shè)計(jì)第一輪專家函詢調(diào)查問卷。問卷內(nèi)容包括三個(gè)部分。第一部分為致專家介紹信，主要向?qū)＜医榻B本課題的研究背景、主要目的等。第二部分為專家一般情況調(diào)查表，包括專家一般人口學(xué)資料、專家對(duì)于函詢內(nèi)容的判斷依據(jù)及熟悉程度三個(gè)方面。專家判斷依據(jù)分大、中、小并進(jìn)行賦值量化：理論知識(shí)及分析（0.3、0.2、0.1分）、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)（0.5、0.4、0.3分）、同行處了解（0.1、0.1、0.05分）、直觀感覺（0.1、0.1、0.05分）。專家對(duì)函詢內(nèi)容的熟悉程度有很熟悉、比較熟悉、一般熟悉、不太熟悉和不熟悉5 個(gè)等級(jí)，分別計(jì)為1.0、0.8、0.6、0.4和0.2分。第三部分為腦卒中患者健康教育核心內(nèi)容體系函詢調(diào)查表。對(duì)于指標(biāo)的評(píng)價(jià)采取Likert 5 級(jí)評(píng)分法，從高到低賦值為：很重要（5分）、比較重要（4分）、一般重要（3分）、不太重要（2分）、不重要（1分）。每一指標(biāo)后設(shè)置“修改或刪除意見”欄目和“補(bǔ)充指導(dǎo)意見”欄目，以便專家提出意見和建議。

1.2.3 指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)

篩選重要性賦值均數(shù)≥3.5，滿分比≥20%且變異系數(shù)≤0.25 的指標(biāo)[14]，根據(jù)專家具體意見并結(jié)合臨床實(shí)際情況，經(jīng)研究小組討論后，對(duì)各指標(biāo)進(jìn)行綜合篩選。第一輪函詢調(diào)查表全部收集后，對(duì)專家意見進(jìn)行匯總，對(duì)指標(biāo)進(jìn)行重新編碼后形成第二輪專家函詢問卷。本研究共進(jìn)行了兩輪專家函詢。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Excel 2013、 SPSS 20.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入并分析。計(jì)量資料滿足正態(tài)分布時(shí)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比（%）表示。專家積極性用問卷回收有效率表示；權(quán)威性用權(quán)威系數(shù)（Cr）表示；專家意見的協(xié)調(diào)程度用肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)（Kendall’s W）表示。將層次分析法與德爾菲法結(jié)果相結(jié)合來確定各級(jí)指標(biāo)權(quán)重。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況

按照函詢專家遴選標(biāo)準(zhǔn)，本研究共邀請(qǐng)了15名專家。 15名專家年齡最小32歲，最大53歲，平均為（41.73±5.99）歲；工作年限最短10年，最長(zhǎng)33年，平均為（20.87±7.53）年，其中工作年限在10年以上的有14人（93.3%）；專家職稱均為中級(jí)及以上，其中副高及以上職稱8人（53.3%）。這15名專家均完成了兩輪函詢。

2.2 專家的積極程度和權(quán)威程度

本研究?jī)奢唽＜液兙l(fā)放15份問卷，有效回收率為100%。專家的權(quán)威程度通過專家對(duì)指標(biāo)的判斷依據(jù)（Ca）和熟悉程度（Cs）進(jìn)行計(jì)算，計(jì)算公式為Cr=（Ca+Cs） /2。本研究專家的權(quán)威系數(shù)為0.925。

2.3 專家意見的協(xié)調(diào)程度

采用肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)（Kendall’sW）來反映專家意見的協(xié)調(diào)程度。本研究第一輪和第二輪專家Kendall’sW分別為0.243和0.241，各級(jí)指標(biāo)的Kendall’sW及其顯著性檢驗(yàn)的具體結(jié)果見表1。

表1 專家意見Kendall’s W系數(shù)

2.4 專家函詢結(jié)果及權(quán)重

兩輪專家函詢結(jié)束后，根據(jù)專家函詢意見，結(jié)合課題組成員間的討論，增加了3個(gè)二級(jí)指標(biāo)，分別為“運(yùn)動(dòng)”“常用藥物服用方法及劑量調(diào)整”和“中醫(yī)護(hù)理及康復(fù)理療技術(shù)”，并對(duì)應(yīng)增加7 項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)，在二級(jí)指標(biāo)“并發(fā)癥或后遺癥的預(yù)防與處理”下增加3項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)，包括“便秘的預(yù)防與處理”“應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防與處理”和“癥狀性癲癇的預(yù)防與處理”，另增加4項(xiàng)其他三級(jí)指標(biāo)，包括“急救最佳時(shí)間”“會(huì)陰部護(hù)理的注意事項(xiàng)”“翻身叩背、促進(jìn)排痰的方法及注意事項(xiàng)”和“留置導(dǎo)尿管的維護(hù)方法”。由于三級(jí)指標(biāo)“發(fā)病機(jī)制”的變異系數(shù)位為0.30，不符合指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)，故刪除這項(xiàng)指標(biāo)。最終腦卒中患者健康教育核心內(nèi)容體系包括7 個(gè)一級(jí)指標(biāo)、 27 個(gè)二級(jí)指標(biāo)、 81 個(gè)三級(jí)指標(biāo)。一、二級(jí)指標(biāo)及權(quán)重值見表2，三級(jí)指標(biāo)及權(quán)重值見表3。

表2 一、二級(jí)指標(biāo)專家咨詢結(jié)果及權(quán)重 （第二輪）

表3 三級(jí)指標(biāo)專家咨詢結(jié)果及權(quán)重 （第二輪）

見續(xù)表2

續(xù)表2 一、二級(jí)指標(biāo)專家咨詢結(jié)果及權(quán)重 （第二輪）

見續(xù)表3-1

續(xù)表3-1 三級(jí)指標(biāo)專家咨詢結(jié)果及權(quán)重（ 第二輪）

見續(xù)表3-2

續(xù)表3-2 三級(jí)指標(biāo)專家咨詢結(jié)果及權(quán)重 （第二輪）

3 討論

3.1 構(gòu)建腦卒中患者健康教育核心內(nèi)容體系的必要性及重要性

有調(diào)查顯示，腦卒中患者及家屬存在強(qiáng)烈的健康教育需求[12,15-16]?；颊呒凹覍傧Ｍㄟ^醫(yī)護(hù)人員的健康教育獲得更多的疾病知識(shí)，以提高自我護(hù)理能力。《中國(guó)腦卒中防治指導(dǎo)規(guī)范》[17]指出，腦卒中的全程管理離不開健康教育，在向患者和家屬提供健康教育時(shí)應(yīng)注意保持內(nèi)容的全面性。因此，有必要對(duì)腦卒中健康教育核心內(nèi)容體系進(jìn)行深入探討，構(gòu)建切實(shí)可行的腦卒中健康教育內(nèi)容框架，從而提高患者健康教育效果，滿足患者健康教育需求。同時(shí)，腦卒中患者健康教育核心內(nèi)容體系的構(gòu)建也有助于醫(yī)護(hù)人員能夠更加全面具體地將腦卒中相關(guān)知識(shí)介紹給患者或家屬。

3.2 本研究構(gòu)建的腦卒中患者健康教育核心內(nèi)容體系具有科學(xué)性和可靠性

本研究首先在文獻(xiàn)分析和半結(jié)構(gòu)式訪談的基礎(chǔ)上初步構(gòu)建腦卒中患者健康教育核心內(nèi)容體系，然后邀請(qǐng)了15 名專家進(jìn)行了兩輪德爾菲專家函詢，對(duì)指標(biāo)進(jìn)行修改和完善。兩輪專家函詢問卷有效回收率均為100%，專家的權(quán)威系數(shù)為0.925，保證了函詢結(jié)果的可靠性。第2 輪專家函詢后，一、二、三級(jí)指標(biāo)的Kendall’sW協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.194、0.241、0.247，均通過顯著性檢驗(yàn)（P<0.01），說明專家意見的協(xié)調(diào)程度較好。另外，本研究不僅使用德爾菲法構(gòu)建指標(biāo)體系，還應(yīng)用層次分析法確定指標(biāo)權(quán)重，這樣可避免專家函詢的主觀性弊端，使研究結(jié)果更具有客觀性。

3.3 腦卒中患者健康教育核心內(nèi)容體系的權(quán)重及內(nèi)容分析

本研究最終形成的腦卒中患者健康教育核心內(nèi)容體括包括7 個(gè)一級(jí)指標(biāo)、27 個(gè)二級(jí)指標(biāo)、81 個(gè)三級(jí)指標(biāo)。通過層次分析法分析7個(gè)一級(jí)指標(biāo)的權(quán)重發(fā)現(xiàn)，疾病相關(guān)知識(shí)權(quán)重值最高（0.272 3），其專家的重要性評(píng)分最高（4.93分）。疾病相關(guān)知識(shí)包括定義及類型、發(fā)病原因、臨床癥狀、輔助檢查、治療及現(xiàn)場(chǎng)急救，都是腦卒中最基本的知識(shí)內(nèi)容，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)幫助患者掌握這些疾病相關(guān)知識(shí)。復(fù)發(fā)、復(fù)診相關(guān)知識(shí)的權(quán)重值為0.211 0，排在一級(jí)指標(biāo)權(quán)重值第2位。一項(xiàng)國(guó)內(nèi)的大樣本調(diào)查研究顯示，腦卒中患者31天內(nèi)因復(fù)發(fā)再入院率達(dá)到34.8%[18]。腦卒中復(fù)發(fā)再入院往往比首次發(fā)病病情更嚴(yán)重，會(huì)增加住院費(fèi)用、住院時(shí)間和住院死亡率[19]。門診定期復(fù)診健康教育可有效降低腦卒中患者復(fù)發(fā)率[20]。應(yīng)對(duì)腦卒中患者做好復(fù)發(fā)、復(fù)診相關(guān)知識(shí)的健康教育，減少疾病復(fù)發(fā)。本研究中，康復(fù)相關(guān)知識(shí)也具有較高的權(quán)重（0.1727）。腦卒中患者多遺留有肢體障礙、吞咽困難、語言障礙、認(rèn)知障礙等多種功能障礙，因此，腦卒中患者的康復(fù)健康教育至關(guān)重要[21]。藥物在腦卒中預(yù)防與治療中不可或缺。本研究中的藥物相關(guān)知識(shí)的權(quán)重值為0.132 6。腦卒中患者大部分為老年人，普遍存在用藥認(rèn)識(shí)誤區(qū)，醫(yī)護(hù)人員要對(duì)腦卒中患者做好用藥知識(shí)的宣教。一級(jí)指標(biāo)中的并發(fā)癥或后遺癥相關(guān)知識(shí)的權(quán)重值為0.098 2，在本研究中不是很高，可能與專家們認(rèn)為患者及家屬幾乎沒有能力預(yù)防和處理吞咽困難、肺部感染、關(guān)節(jié)痛（肩痛）和應(yīng)激性潰瘍、癥狀性癲癇等并發(fā)癥有關(guān)。生活起居相關(guān)知識(shí)在一級(jí)指標(biāo)權(quán)重中居第6 位，其權(quán)重值為0.072 7，其下屬二級(jí)指標(biāo)包括一般生活、飲食、運(yùn)動(dòng)、睡眠、排泄和安全。腦卒中患者出院時(shí)多有不同程度的功能障礙，患者對(duì)生活護(hù)理需求迫切[22]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)患者及家屬做好生活起居相關(guān)知識(shí)的健康教育，滿足患者生活起居需求，提高患者生活質(zhì)量。情緒管理相關(guān)知識(shí)在一級(jí)指標(biāo)中所占權(quán)重最低（0.040 5），這可能是與邀請(qǐng)的專家以臨床專家為主，缺乏心理健康和健康教育與行為改變等方面專家有關(guān)。腦卒中情緒管理方面的健康教育也是不可或缺的。腦卒中患者容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒[23]，直接影響患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注患者情緒和行為變化，并對(duì)患者做好情緒管理知識(shí)的健康教育，使患者能夠正確應(yīng)對(duì)負(fù)性情緒帶來的不良影響。

本研究采用德爾菲法和層次分析法構(gòu)建了腦卒中患者健康教育核心內(nèi)容體系，并確定了各指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)。最終形成的體系包括7 個(gè)一級(jí)指標(biāo)、27個(gè)二級(jí)指標(biāo)和81個(gè)三級(jí)指標(biāo)，具有科學(xué)性、可靠性及全面性，為后期構(gòu)建腦卒中患者健康教育智慧平臺(tái)和提高健康教育效果提供了保障。但本研究也存在一定的局限性，如遴選的專家均來自于安徽省，且都是臨床專家，缺少健康教育、心理健康等方面的專家，專家代表性可能不足。下一步將對(duì)本研究結(jié)果進(jìn)行實(shí)證研究，以進(jìn)一步驗(yàn)證其可用性和有效性。