不同檢查方式對胰腺損傷的診療價值

郭金坤，周中銀

（武漢大學(xué)人民醫(yī)院 消化內(nèi)科/消化系統(tǒng)疾病湖北省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，湖北 武漢 430060）

胰腺損傷（pancreas injury）是指胰腺受外力直接或間接作用后出現(xiàn)的損傷，根據(jù)病因可分為開放性損傷、閉合性損傷及醫(yī)源性損傷[1]。在我國，胰腺損傷以閉合性損傷多見，受傷機(jī)制是由于外力擠壓腹部或背部，使胰腺受到瞬時沖擊，與胰腺后方的脊柱相碰撞，質(zhì)軟的胰腺實(shí)質(zhì)在與堅(jiān)硬的脊柱碰撞時缺乏緩沖，因此受傷。而銳器或火器所致的開放性胰腺損傷則是由于胰腺被外力直接破壞，常出現(xiàn)胰腺貫通傷甚至胰腺斷裂，通常病情較重且急驟[2]。開放性胰腺損傷在我國少見。醫(yī)源性胰腺損傷常見于手術(shù)誤傷，較前兩者更為罕見。

胰腺損傷發(fā)生率較低，在所有外傷中占0.4%～2.0%，在閉合性腹部損傷中僅有5%出現(xiàn)胰腺損傷；但胰腺損傷的并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)30%～40%，病死率可高達(dá)9%～34%[3-4]。這是由于其獨(dú)特的解剖結(jié)構(gòu)及生理作用所致。胰腺屬于腹膜后位器官，由于其解剖位置較深，通常難以受傷。同時，胰腺周圍毗鄰多個臟器，包括肝臟、脾、胃、腹部主要血管、十二指腸、結(jié)腸等，因此，胰腺損傷常與以上器官的外傷一起出現(xiàn)，單獨(dú)的胰腺損傷很少見，且易被以上器官損傷的癥狀所掩蓋，導(dǎo)致誤診、漏診。合并多器官的損傷以及胰腺損傷后出血、感染、休克、創(chuàng)傷性胰腺炎、胰腺假性囊腫、胰瘺、“炎癥瀑布”等嚴(yán)重并發(fā)癥使得胰腺損傷的病死率居高不下[5]。胰腺損傷早期診斷有助于患者及時得到有效的治療，減少疾病對患者的不良影響，從而改善預(yù)后。而不同程度胰腺損傷的臨床表現(xiàn)、處理方式、預(yù)后也往往不同，伴有主胰管損傷的患者，發(fā)生胰瘺、感染、死亡的風(fēng)險更高[6]。因此，對于胰腺損傷的診斷與分級尤為重要。

目前胰腺損傷的分級仍普遍采用1990年由美國創(chuàng)傷外科協(xié)會（American Association for the Surgery of Trauma，AAST）提出的胰腺損傷分級量表[7]。AAST胰腺損傷量表將胰腺損傷分為五個等級（本文后續(xù)提到的分級均指AAST分級）：I級，無主胰管損傷的輕度挫傷或淺表裂傷；II級，無主胰管損傷或組織缺損的重度挫傷及重度裂傷；III級：胰腺遠(yuǎn)端斷裂或胰腺實(shí)質(zhì)損傷并伴有主胰管的損傷；IV級：壺腹近端斷裂或胰腺實(shí)質(zhì)損傷累及壺腹部；V級：胰頭部大面積破壞。胰腺損傷的診斷既往主要采取影像學(xué)檢查，包括超聲、CT、磁共振膽胰管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）等。有學(xué)者提出胰酶或可作為胰腺損傷的預(yù)測模型，但這一觀點(diǎn)尚存爭議[8]。隨著內(nèi)鏡學(xué)的發(fā)展，內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）也逐漸運(yùn)用于胰腺損傷診斷，不同檢查方式對于胰腺損傷的診斷各有其優(yōu)缺點(diǎn)及適用性，現(xiàn)就胰腺損傷的診斷進(jìn)展現(xiàn)狀作一綜述。

1 胰腺損傷的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查

1.1 病史及癥狀

盡管胰腺損傷發(fā)生率低，但具有上腹部損傷病史的患者均應(yīng)考慮胰腺損傷的可能性，避免因漏診導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥或死亡。在我國，胰腺損傷以I、II級較為常見，約占胰腺損傷總發(fā)生率的70%。其中，機(jī)動車碰撞傷、自行車車把或方向盤擠壓傷、高處墜落傷等是胰腺損傷的常見原因?；颊呔驮\時常伴有惡心、嘔吐、嘔血、血尿等癥狀，查體時可出現(xiàn)彌漫性腹痛、全腹壓痛、腹肌緊張、腸鳴音減弱或消失、放射痛、休克等體征。胰腺損傷缺乏特異性征象，因此在處理以上傷情時應(yīng)高度警惕胰腺損傷。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

Rau等[9]提出在胰腺損傷的患者中，血清淀粉酶及脂肪酶的水平常常會在受傷后數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)，這種現(xiàn)象或許有助于幫助篩查胰腺損傷。然而，并非所有研究均支持這一觀點(diǎn)。Mahajan[10]指出胰腺損傷的患者固然出現(xiàn)胰酶的升高，然而也有近半數(shù)患者胰酶的數(shù)值仍在正常范圍內(nèi)；Ando等[8]也指出在無胰腺損傷的患者中，胰酶的數(shù)值也可高于正常上限。盡管Rau等[9]試圖利用血淀粉酶及脂肪酶構(gòu)建決策樹模型，用來預(yù)測胰腺損傷的發(fā)生風(fēng)險，然而較低的特異性及靈敏度限制了其適用性。因此，胰酶的診斷價值十分受限。而其他諸如白細(xì)胞、紅細(xì)胞等指標(biāo)對于胰腺損傷的診斷缺乏特異性，在腹部損傷的患者中幾乎均可出現(xiàn)，對于胰腺損傷的診斷價值則更低。

2 影像學(xué)檢查與非影像學(xué)檢查對于胰腺損傷的診療價值

胰腺損傷臨床表現(xiàn)不典型，實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏特異性，因此診斷主要依靠其他的檢查。目前對于胰腺損傷的檢查方法包括影像學(xué)檢查和非影像學(xué)檢查，前者包括超聲、CT、MRCP、ERCP，其中CT、MRCP對于胰腺損傷的價值僅在于診斷和分級，后者主要為手術(shù)探查。

2.1 影像學(xué)檢查

2.1.1 超聲

診斷價值：21 世紀(jì)初，有學(xué)者提出超聲可作為胰腺損傷的診斷工具[11]，而近年來不少研究表明超聲診斷胰腺損傷十分有限。AAST胰腺損傷I、II級患者，由于胰腺受傷程度輕，僅有少量出血或水腫，超聲圖像上缺乏特異性表現(xiàn)，因此容易造成漏診。III級以上胰腺損傷早期時，胰液滲出較少，尚未聚集成團(tuán)，超聲檢查容易忽視主胰管損傷、胰頭破裂等嚴(yán)重情況，而當(dāng)超聲出現(xiàn)胰腺增大，腺體回聲分布不均勻，呈低回聲、部分回聲增強(qiáng)、無回聲改變，腺體邊緣欠清，胰腺體部斷裂口，胰腺周圍無回聲區(qū)等特異性征象時，表明胰液已大量外滲，在胰腺、胰周臟器、小網(wǎng)膜囊等處形成積液，對胰腺及胰周造成損傷，延誤了胰腺損傷的治療時機(jī)[12]。此外，超聲還存在著體位限制、消化道積氣、儀器誤差、操作者誤差等因素，影響胰腺損傷的診斷。因此，盡管超聲有著檢查方便、經(jīng)濟(jì)便捷、無侵入性、可重復(fù)性等一系列優(yōu)點(diǎn)，在胰腺損傷的早期診斷中，超聲不可避免地被其他檢查方式所取代。

治療價值：超聲引導(dǎo)下胰周積液穿刺結(jié)合內(nèi)窺鏡下支架置入對于AAST胰腺損傷I、II級患者具有很 好的治療效果，已經(jīng)逐漸運(yùn)用到臨床上，成為非手術(shù)治療中輔助治療胰腺損傷的手段之一[13]。胰腺損傷后容易出現(xiàn)胰瘺、腹腔出血、胰腺假性囊腫等并發(fā)癥，超聲對于這些并發(fā)癥的敏感性與CT相近，因此可以考慮作為胰腺損傷并發(fā)癥的監(jiān)測和評估[14-15]。

2.1.2 CT

CT對腹部外傷患者的診斷有重要作用，可作為急診檢查的手段之一。對于胰腺損傷患者而言，CT診斷特異度及敏感度高達(dá)98%和87%[16]，但仍有近40%的胰腺損傷患者在損傷早期存在假陰性。出現(xiàn)假陰性的原因可能與胰腺損傷后損傷機(jī)制的演變有關(guān)，在胰腺損傷早期，胰腺“自我消化”，CT可能出現(xiàn)假陰性，當(dāng)胰腺血腫、胰瘺、胰腺橫斷、胰周積液等形成，CT就可以診斷胰腺損傷。CT提示有胰腺損傷的特異性征象包括胰腺彌漫性腫大、胰腺撕裂或斷裂、胰腺血腫、胰腺活動性出血等。當(dāng)出現(xiàn)以上征象時，基于CT難以對復(fù)雜的胰腺損傷加以診斷[17]，需要盡快采取ERCP或MRCP評估主胰管是否存在外傷，并采取進(jìn)一步治療手段。而當(dāng)CT出現(xiàn)胰腺與脾靜脈周圍積液、胰管擴(kuò)張、腸系膜周圍積液、小網(wǎng)膜囊積液、腎周積液、腎筋膜增厚、胰腺囊腫等情形時，則表示疑似胰腺損傷，需嚴(yán)密關(guān)注患者生命體征，后續(xù)可考慮行CT或MRI動態(tài)觀察[18]。

Panda等[19]提出胰腺損傷在CT上可存在以下表現(xiàn)：（1）胰腺撕裂傷，圖像為垂直或斜向腺體長軸方向的低密度線或帶。其中，如果撕裂傷的深度或厚度小于腺體的50%，則稱為淺表傷；如果撕裂傷的深度超過腺體的50%，直至主胰管平面，因此累及胰管，則稱為深裂傷。（2）胰腺骨折：圖像上表現(xiàn)為貫穿腺體厚度的低衰減帶，并在兩個分離碎片之間形成液體積聚。（3）胰腺挫傷是指正常增強(qiáng)胰腺內(nèi)的彌漫性或局灶性低衰減區(qū)。另外，造影劑外溢時提示胰腺實(shí)質(zhì)的活動性出血。

CT對于胰腺損傷的診斷價值頗高，但對主胰管的顯影不佳，所以對于胰腺損傷分級很困難。而在ASST胰腺損傷分級中，主胰管是否存在斷裂是一個“分水嶺”。因此，CT提示胰腺損傷且無法判斷有無主胰管受損的情況下，需要進(jìn)一步行MRCP或ERCP檢查。

2.1.3 MRCP

與CT相比，MRCP的價值是可以對主胰管損傷進(jìn)行判斷。在MRCP圖像上，主胰管被充分顯影，當(dāng)出現(xiàn)胰腺撕裂傷超過胰腺實(shí)質(zhì)層面50%或撕裂延伸至胰管、主胰管連續(xù)性中斷等征象時，往往提示主胰管受到累及。除了對主胰管的清晰顯影，MRCP對于胰頭受損也有著良好的診斷價值，因此也可用于判斷有無V級胰腺損傷[20]。與侵入性的ERCP相比，MRCP對患者損傷小，且能對患者受傷程度進(jìn)行分級，在眾多檢查中有著獨(dú)特的優(yōu)勢，尤其適用于ERCP不能耐受患者。

但MRCP尚存一些不足，S?reide等[21]指出當(dāng)主胰管受壓時，MRCP圖像上提示導(dǎo)管部分或全部缺失，需采用ERCP來鑒別。Rosenfeld等[22]也提出MRCP在確定主胰管完整性上要稍遜于ERCP。此外，在臨床工作中，MRCP檢查所需時間較長、需要患者呼吸配合以及掃描范圍窄等原因，在部分急診患者的應(yīng)用中受到限制。

2.1.4 ERCP

診斷價值：ERCP自上世紀(jì)60年代以來，就廣泛應(yīng)用于膽石癥、膽道良惡性狹窄、胰腺炎等疾病的診斷。早在1986年，Hall等[23]的一系列研究中就提出了將ERCP運(yùn)用于胰管損傷的診斷。近年來，一項(xiàng)由22 個胰腺外傷中心組成的科研小組研究表明，ERCP對于主胰管的診斷準(zhǔn)確率達(dá)到了100%[24]。日本學(xué)者Rau等[9]主導(dǎo)的多中心試驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)，ERCP的診斷價值優(yōu)于CT及MRI，其檢查特異度及靈敏度分別為93%和100%，因此，臨床上將ERCP作為胰腺損傷診斷及主胰管損傷判斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[20]。ERCP對于主胰管損傷的準(zhǔn)確判斷有助于對胰腺損傷正確分級，而AAST不同分級的胰腺損傷患者采取的治療方式不同。Biffl等[25]進(jìn)行了一項(xiàng)多中心研究分析指出，輕度胰腺損傷患者（AAST I、II級）中，采取非手術(shù)治療發(fā)生胰腺相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險要低于手術(shù)組；而ERCP作為胰腺損傷分級的金標(biāo)準(zhǔn)，可指導(dǎo)臨床治療方案，選擇收益更高而風(fēng)險更低的治療策略。ERCP對胰腺損傷的診斷價值很高，但作為侵入性檢查以及較高的操作要求，部分限制了ERCP使用范圍。

治療價值：除用于診斷外，Lin等[26]研究表明ERCP在胰腺損傷治療上也具有一定的作用，目前普遍認(rèn)為，在血流動力學(xué)穩(wěn)定的情況下，胰腺損傷I、II級患者屬于輕度胰腺損傷，可考慮行ERCP聯(lián)合胰液引流的方式進(jìn)行治療，胰腺損傷III級患者可在有豐富ERCP經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中嘗試治療，IV、V級患者則建議盡早行手術(shù)治療[27]。ERCP通過置入主胰管支架聯(lián)合胰液引流，一來可以減輕胰液從胰管外漏所帶來的癥狀，二來可以降低胰腺損傷所致的遲發(fā)性并發(fā)癥風(fēng)險。Telford等[28]的一項(xiàng)研究表明，在58%的患者中，經(jīng)導(dǎo)管支架可有效控制胰管滲漏，這可能是支架改變了胰管內(nèi)壓力，有利于胰液通過支架進(jìn)行胰管引流而不是從裂口處滲漏。此外，還有人主張?jiān)谒谢颊咧谐朔胖弥Ъ芡?，還應(yīng)行括約肌切開術(shù)來實(shí)現(xiàn)主胰管的進(jìn)一步減壓。ERCP的治療成功率為30%～100%[29]，因此，應(yīng)當(dāng)在條件允許的情況下盡早進(jìn)行ERCP治療，內(nèi)鏡下治療失敗時可迅速行手術(shù)治療。此外，ERCP對于胰腺損傷術(shù)后胰瘺、創(chuàng)傷性胰腺炎、胰腺假性囊腫等并發(fā)癥也有較好的治療效果[30]。

與手術(shù)相比，ERCP對輕度胰腺損傷患者的損傷小，且不會破壞后腹膜、引起胰酶酶原激活而造成彌漫性腹膜炎、腹腔感染、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。但仍有不少因素限制其應(yīng)用。首先，ERCP可導(dǎo)致術(shù)后胰腺炎、感染、出血、十二指腸穿孔等并發(fā)癥，這是侵入性檢查手段難以完全避免的[31]。其次，治療過程對ERCP操作者有較高的要求，而胰腺損傷發(fā)生率低，有ERCP治療胰腺損傷經(jīng)驗(yàn)的操作者相對稀缺，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)很難完成操作[32]。再者，ERCP很難處理胰腺尾端斷裂，胰腺壺腹段、胰頭部等部位損傷。因此，胰腺損傷的ERCP治療，目前僅推薦給血流動力學(xué)穩(wěn)定的胰腺損傷I、II、III級患者。

2.2 非影像學(xué)檢查

診斷價值：手術(shù)探查是防止胰腺損傷漏診的最重要手段。血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者或因其他腹部臟器外傷而行手術(shù)的患者，應(yīng)常規(guī)行胰腺手術(shù)探查。探查術(shù)中發(fā)現(xiàn)大網(wǎng)膜有胰周、小網(wǎng)膜囊、腸系膜根部、脾靜脈周圍等處積液、積血，或胰腺毗鄰器官損傷時，需要高度警惕胰腺損傷的可能[33]。術(shù)中探查為I、II級胰腺損傷的患者，可不手術(shù)治療或僅行引流。手術(shù)探查對于主胰管損傷的判斷較為困難，必要時可采取術(shù)中胰管造影，明確有無主胰管損傷。

治療價值：手術(shù)是治療胰腺損傷的最后一道防線，血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者或AAST分級達(dá)III、IV、V級的患者，應(yīng)盡早行手術(shù)治療。對于手術(shù)方式，則包括單純遠(yuǎn)端胰腺切除或聯(lián)合脾臟切除術(shù)、遠(yuǎn)端Roux-en-Y胰腸吻合術(shù)、胰十二指腸聯(lián)合切除術(shù)、損傷控制性引流等。2016年美國東部創(chuàng)傷外科學(xué)會成人胰腺損傷臨床管理指南[27]中指出，胰腺未切除組術(shù)后胰瘺發(fā)生率和病死率均高于胰腺切除組，因此，建議III、IV級胰腺損傷患者行胰腺切除治療。而近年來，損傷控制外科理念逐漸受到青睞。損傷控制性手術(shù)通過清除胰腺壞死組織或十二指腸憩室化并建立充分引流，降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率，在后期再行確切手術(shù)或內(nèi)鏡下治療。這種損傷控制手術(shù)操作更簡單，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率更低，但目前對于這方面的文獻(xiàn)尚少，需待更多的相關(guān)研究。

在重度胰腺損傷患者中，V級胰腺損傷也是很罕見的，需及時手術(shù)治療，并且患者術(shù)中、術(shù)后病死率均很高[34]，是否切除胰腺及十二指腸尚無定論。V級損傷常合并十二指腸的損傷，Girard等[35]認(rèn)為十二指腸周圍損傷達(dá)75%時，被視為嚴(yán)重胰頭損傷，此時，胰腺聯(lián)合十二指腸切除是十分必要的，因?yàn)閱渭円鲿饑?yán)重并發(fā)癥導(dǎo)致需要二次手術(shù)，而這種二次手術(shù)發(fā)生率達(dá)100%，病死率可高達(dá)20%。此外，一旦發(fā)現(xiàn)胰腺尾端破裂，也應(yīng)當(dāng)盡早行胰腺遠(yuǎn)端切除。

3 總結(jié)

胰腺損傷發(fā)生率低、致死率高，臨床表現(xiàn)常不明顯，實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏特異性，往往需要借助影像學(xué)檢查或手術(shù)探查，而這些檢查方式在治療胰腺損傷方面存在著不同價值。超聲可用于胰腺損傷后胰瘺、胰腺假性囊腫等并發(fā)癥的篩查，也可通過引導(dǎo)穿刺引流的方式治療或控制胰腺損傷。CT及MRCP對于胰腺損傷的診斷和分級有著較高的價值，其結(jié)果有助于后續(xù)臨床決策。ERCP對于胰腺損傷有診斷和治療價值，但較高的操作水平及并發(fā)癥限制其應(yīng)用范圍。術(shù)中探查是防止胰腺損傷漏診的重要手段，手術(shù)是胰腺損傷治療的重要部分，而損傷控制性手術(shù)的適用范圍尚需更多的研究來確立?？偠灾认贀p傷的早期診斷及分級對于其治療方式的選擇及預(yù)后極其重要，我們希望通過探究多種診療方式及新的診療理念，結(jié)合本中心的診療經(jīng)驗(yàn)，得出一種有效的診療模式（圖1）來提高胰腺損傷診斷的準(zhǔn)確性，減輕患者的癥狀，并以此降低疾病并發(fā)癥及病死率。

圖1 胰腺損傷診療模式