惠民保對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)擠出效應(yīng)研究

王其菲?張若楠　王靜

自2020年以來，由政府、保險(xiǎn)公司和第三方平臺(tái)共同推出的城市定制普惠醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱惠民保）全面上線，惠民保由點(diǎn)狀城市試點(diǎn)快速推廣，整體呈現(xiàn)爆發(fā)式增長(zhǎng)趨勢(shì)?；菝癖５纳暇€對(duì)于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)（百萬醫(yī)療為例）帶來一定沖擊，買惠民保還是百萬醫(yī)療的問題屢屢被提起，成為人們關(guān)注的焦點(diǎn)。本文針對(duì)惠民保對(duì)于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)百萬醫(yī)療的擠出效應(yīng)進(jìn)行分析，通過對(duì)比產(chǎn)品間的異同，重點(diǎn)針對(duì)客戶群體定位和產(chǎn)品定位兩方面分析惠民保對(duì)保險(xiǎn)產(chǎn)品的擠出效應(yīng)程度，最后對(duì)于惠民保合百萬醫(yī)療的發(fā)展給予相關(guān)的建議。

一、政策背景

自2016年銀保監(jiān)會(huì)公布的《中國(guó)保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展“十三五”規(guī)劃綱要》開始，正式打開了普惠保險(xiǎn)的篇章，到2020年國(guó)務(wù)院、銀保監(jiān)會(huì)以及國(guó)常會(huì)均對(duì)于促進(jìn)普惠保險(xiǎn)的發(fā)展下發(fā)若干文件，具體內(nèi)容如下表：

二、惠民保的發(fā)展現(xiàn)狀

自2015年12月深圳市推出“重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”，是在深圳市政府指導(dǎo)下，平安養(yǎng)老保險(xiǎn)公司設(shè)計(jì)推出的首款針對(duì)特定城市定制的醫(yī)療保險(xiǎn)，是惠民保產(chǎn)品的雛形。該險(xiǎn)種以低廉的保費(fèi)撬動(dòng)高額的保險(xiǎn)保障，從2015低推出以來到2020年，項(xiàng)目年參保人數(shù)分別為486萬、504萬、625萬、705萬、752萬，最高覆蓋全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人總數(shù)的50.4%，到目前為止，全國(guó)已有25個(gè)省，179個(gè)地級(jí)城市共推出113款惠民保產(chǎn)品，其中有三款為全國(guó)版惠民保險(xiǎn)產(chǎn)品，超過4000萬人參保，累計(jì)保費(fèi)規(guī)模已達(dá)到50億以上。

從產(chǎn)品特點(diǎn)來看，據(jù)統(tǒng)計(jì)113款惠民保產(chǎn)品，各地惠民保具有價(jià)格低、保額高、免賠額高、各地政府參與度高等特點(diǎn)。以30歲男性為例，產(chǎn)品平均保費(fèi)為70.82 元/年，將保險(xiǎn)責(zé)任劃分為自付住院（指住院期間發(fā)生的醫(yī)保目錄內(nèi)的自付醫(yī)療費(fèi)用）、自費(fèi)住院（指住院期間發(fā)生的醫(yī)保目錄外的自付醫(yī)療費(fèi)用）、特藥費(fèi)用（指特定高額藥品費(fèi)用），自付住院平均保額為 116.8萬元、平均免賠額為 1.89 萬元、平均賠付比例為 80%、該責(zé)任的產(chǎn)品覆蓋率達(dá)97.3%;自費(fèi)住院平均保額為 92.7 萬元、平均免賠額為1.95 萬元、平均賠付比例為 78%、該責(zé)任的產(chǎn)品覆蓋率為27.3%;特藥費(fèi)用平均保額為 110.7 萬元、該責(zé)任產(chǎn)品覆蓋率為80%。

從運(yùn)營(yíng)模式來看，惠民保運(yùn)營(yíng)模式的參與主體包括政府、保險(xiǎn)公司、以保險(xiǎn)中介代理、科技公司、醫(yī)療結(jié)構(gòu)為代表的第三方平臺(tái)，投保人等。政府按參與程度可劃分為政府主導(dǎo)、政府指導(dǎo)和商業(yè)參與三種;保險(xiǎn)公司按承保模式可劃分為單獨(dú)承保和共同承保;第三方平臺(tái)可以銷售產(chǎn)品、提供技術(shù)和附加服務(wù)的支持、以及提供增值服務(wù)等。惠民保的各參與方均有各自的利益訴求。對(duì)于投保人而言，惠民保不僅可以為高額的醫(yī)療費(fèi)用支出提供保障，同時(shí)也可以減輕保費(fèi)支出的壓力。對(duì)于政府而言，惠民保是作為緩解醫(yī)保收支壓力的新嘗試，同時(shí)也是社商融合健康險(xiǎn)的典型模式，助力我國(guó)構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系，緩解醫(yī)保壓力。對(duì)保險(xiǎn)公司而言，惠民?？梢蕴峁└嗟膫€(gè)人客戶觸點(diǎn)，有助于公司的宣傳，樹立品牌形象，提升公司知名度，對(duì)于保險(xiǎn)公司獲客、新業(yè)務(wù)線開拓、二次開發(fā)等方面具有重要價(jià)值。對(duì)第三方平臺(tái)而言，惠民保是其進(jìn)駐市場(chǎng)的重要機(jī)遇，惠民保產(chǎn)品上線需要第三方平臺(tái)的支持，為第三方平臺(tái)提供了獲取客戶經(jīng)營(yíng)數(shù)據(jù)的機(jī)會(huì)。

三、惠民保與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的區(qū)別

惠民保作為一款城市定制的普惠性醫(yī)療保險(xiǎn)，它與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)既有著相似之處，有存在很大的差異。對(duì)于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，在這里以百萬醫(yī)療為例。

（一）百萬醫(yī)療

首款百萬醫(yī)療產(chǎn)品為眾安保險(xiǎn)在2016年8月推出的“尊享e生”，推出上線四個(gè)月就吸引超過20萬個(gè)家庭投保。其產(chǎn)品的特點(diǎn)主要有：1、保費(fèi)較低，杠桿率較高，以幾百元左右的保費(fèi)撬動(dòng)高達(dá)幾百萬的住院醫(yī)療及特殊門診保障且范圍不限于社保目錄，分散消費(fèi)者面臨的高額醫(yī)療費(fèi)用支出的風(fēng)險(xiǎn);2、多為一年期的短期產(chǎn)品，保障期限為一年，每年投保;3、在營(yíng)銷渠道來看，在線下銷售方式中，百萬醫(yī)療大多作為附加產(chǎn)品，“以附促主”促進(jìn)商業(yè)健康險(xiǎn)的銷售;在線上銷售方式主要是通過與第三方互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)合作，利用網(wǎng)絡(luò)熟人社交病毒式營(yíng)銷，迅速占領(lǐng)市場(chǎng)。隨著這些年產(chǎn)品的迭代，百萬醫(yī)療的保障額度已經(jīng)不僅僅局限于100萬元，已逐漸提升至300萬、1000萬、1500萬、更多，同時(shí)在免賠額方面也提供更多形式。在產(chǎn)品期限上，部分公司已推出數(shù)款6年以上保證續(xù)保的百萬醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，長(zhǎng)期百萬醫(yī)療保險(xiǎn)也已陸續(xù)上線，為提高其市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力，采取費(fèi)率可調(diào)整制度、適當(dāng)放寬承保條件、拓展增值服務(wù)等。

（二）異同

1.相同

首先，從保險(xiǎn)期限來看，惠民保為一年期保險(xiǎn)，百萬醫(yī)療也多為一年期產(chǎn)品，雖然目前已出現(xiàn)長(zhǎng)期百萬醫(yī)療保險(xiǎn)，但惠民保的長(zhǎng)期性發(fā)展方向與之相似，均是要保證產(chǎn)品的持續(xù)性以及產(chǎn)品的迭代。其次，產(chǎn)品保障程度，惠民保與百萬醫(yī)療均是高杠桿產(chǎn)品，以低廉的保費(fèi)撬動(dòng)高額保障。

2.區(qū)別

從產(chǎn)品形態(tài)來看，惠民保的保障范圍介于城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)和百萬醫(yī)療險(xiǎn)之間，在百萬醫(yī)療基礎(chǔ)上，保留了百萬保額，但賠付比例有所下降，同時(shí)免賠額也有所提升。大部分惠民保采用均一費(fèi)率，并對(duì)于不同的城市實(shí)際情況進(jìn)行針對(duì)化定制，而百萬醫(yī)療險(xiǎn)分年齡段進(jìn)行費(fèi)率調(diào)整，定制化程度不高，對(duì)比來看惠民保的保費(fèi)普遍較低，而百萬醫(yī)療的保費(fèi)較高。

從運(yùn)營(yíng)方式來看，惠民保同時(shí)具備商業(yè)保險(xiǎn)和醫(yī)保的特征，尤其是當(dāng)?shù)氐卣鲗?dǎo)下的惠民保產(chǎn)品?；菝癖５倪\(yùn)營(yíng)主體包括政府、保險(xiǎn)公司和第三方平臺(tái);而百萬醫(yī)療保險(xiǎn)是完全市場(chǎng)化產(chǎn)品，無政府參與運(yùn)營(yíng)，消費(fèi)者自愿選擇是否投保，但不支持個(gè)人賬戶扣款。

總體來看，惠民保核保條件較百萬醫(yī)療寬松，價(jià)格較低，但由于并非強(qiáng)制保險(xiǎn)，參保率便是控制惠民保風(fēng)險(xiǎn)程度的一個(gè)關(guān)鍵要素，也是與百萬醫(yī)療的關(guān)鍵區(qū)別之一。

四、擠出效應(yīng)分析

惠民保與百萬醫(yī)療產(chǎn)品間有著一定的相似性，兩者都是健康險(xiǎn)市場(chǎng)上熱門的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，均是為被保險(xiǎn)人提供醫(yī)?；A(chǔ)上的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷保障，均是以低額的保費(fèi)杠桿撬動(dòng)高額的保額，致力于解決民眾看病難、看病貴、因病反貧等問題。消費(fèi)者群體總量的一定的，相似產(chǎn)品間的競(jìng)爭(zhēng)是不可避免的，惠民保的上線引起消費(fèi)者的注意，勢(shì)必會(huì)對(duì)百萬醫(yī)療產(chǎn)品產(chǎn)生一定程度的擠出效應(yīng)，短時(shí)間內(nèi)對(duì)百萬醫(yī)療險(xiǎn)的銷售帶來沖擊。

（一）在客戶群體定位方面

在現(xiàn)有市場(chǎng)環(huán)境下，惠民保產(chǎn)品能夠起到補(bǔ)充醫(yī)療的作用，是一種普惠補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，但其不能完全代替商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、百萬醫(yī)療在市場(chǎng)中的作用，且惠民保多以協(xié)同促進(jìn)作用為基準(zhǔn)，與商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)共同成為當(dāng)下醫(yī)療保障的重要組成部分?？陀^來看，以下三類人群更適合惠民保產(chǎn)品：1.有既往病史或無法通過百萬醫(yī)療以及重疾保單核保的人群;2.年齡較高超過主流商業(yè)保險(xiǎn)投保年齡范圍（或者費(fèi)率過高）的人群，主流商業(yè)保險(xiǎn)一般年齡限制為60歲，尤其是60歲以上人群更適合惠民保產(chǎn)品;3.經(jīng)濟(jì)不寬裕的中低收入人群，雖然百萬醫(yī)療的價(jià)格水平也較低，但對(duì)于中低收入人群，惠民保更具有普惠性質(zhì)?；菝癖５氖鼙娕c傳統(tǒng)百萬醫(yī)療與重疾產(chǎn)品存在一定差異，傳統(tǒng)百萬醫(yī)療針對(duì)的客戶群體主要是中產(chǎn)階級(jí)及以上，作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍以外的保險(xiǎn)保障?；菝癖Ｆ涠ㄎ辉谟谘a(bǔ)充社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)之間的缺口，對(duì)商業(yè)健康險(xiǎn)主要起規(guī)模協(xié)同作用，社會(huì)保險(xiǎn)、惠民保、商業(yè)健康險(xiǎn)均為“健康中國(guó)”戰(zhàn)略做出重要貢獻(xiàn)，是國(guó)家健康體系閉環(huán)的重要組成部分。

（二）在產(chǎn)品定位方面

惠民保產(chǎn)品定位是介于醫(yī)療或大病保險(xiǎn)與傳統(tǒng)百萬醫(yī)療保險(xiǎn)之間。根據(jù)Latitude Health觀點(diǎn)，如何判斷一個(gè)地區(qū)的惠民保是否可持續(xù)將取決于幾個(gè)核心指標(biāo)，主要包括：當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)保的參保人數(shù)、居民醫(yī)保的繳納金額、醫(yī)保的報(bào)銷比例和大病醫(yī)保的封頂線，以及大病住院的均次費(fèi)用等。通過對(duì)這些指標(biāo)的判斷可以看出當(dāng)?shù)乜墒褂冕t(yī)保個(gè)賬的人數(shù)、居民醫(yī)保繳納者的實(shí)際支付能力和意愿，醫(yī)保對(duì)用戶的覆蓋能力以及大病的平均費(fèi)用水平。如果醫(yī)保報(bào)銷比例很高并且大病醫(yī)保封頂線也很高，那么惠民保的實(shí)際價(jià)值并不大，更高保費(fèi)的百萬醫(yī)療險(xiǎn)或者其他住院保險(xiǎn)更適合當(dāng)?shù)赜脩?，惠民保的發(fā)展主要取決于當(dāng)?shù)貍€(gè)人對(duì)保險(xiǎn)的認(rèn)知和實(shí)際支付意愿。另一方面，如果當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)保繳納者占比較低，居民醫(yī)保實(shí)際個(gè)人繳納水平也很低，這些地區(qū)的個(gè)人實(shí)際支付能力較低，惠民保的發(fā)展將面臨可持續(xù)性的挑戰(zhàn)。綜合以上兩方面的分析，惠民保會(huì)對(duì)商業(yè)健康險(xiǎn)帶來一定的擠出效應(yīng)，但其帶來的擠出效應(yīng)有限，不會(huì)存在惠民保代替或取代商業(yè)健康險(xiǎn)的問題。

五、對(duì)策建議

（一）針對(duì)惠民保

1.在客戶群體定位方面

惠民保應(yīng)保證其普惠性質(zhì)的基礎(chǔ)上繼續(xù)深入發(fā)展，即立足于機(jī)會(huì)平等和商業(yè)可持續(xù)性原則的基礎(chǔ)上，以可負(fù)擔(dān)的成本為有需求的各階層群體提供適當(dāng)有效的保險(xiǎn)保障，弱勢(shì)群體為重點(diǎn)服務(wù)對(duì)象，如前文提到的貧困家庭、有既往病史、年齡過高的人群提供保障，彌補(bǔ)其在醫(yī)療保障方面的缺口。對(duì)惠民保未來的發(fā)展方向，應(yīng)繼續(xù)以普惠為主題，以弱勢(shì)群體為重點(diǎn)對(duì)象，以保證持續(xù)經(jīng)營(yíng)和提升參保率為目標(biāo)。

2.在產(chǎn)品定位方面

惠民保是對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和百萬醫(yī)療保險(xiǎn)間的缺口進(jìn)行補(bǔ)充的產(chǎn)品，其參保的要求即為當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)的參保人，是對(duì)醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用的再次報(bào)銷，其產(chǎn)品是以普惠性質(zhì)為主，保費(fèi)價(jià)格水平低（在100元左右），非市場(chǎng)化的定價(jià)水平勢(shì)必在保障范圍上具有一定局限性才能抑制保險(xiǎn)公司飛速上升的風(fēng)險(xiǎn)水平，同時(shí)保險(xiǎn)公司的盈利能力無法保持，無法帶來規(guī)?；谋ＹM(fèi)增長(zhǎng)，保險(xiǎn)公司并非以盈利為目標(biāo)來經(jīng)營(yíng)產(chǎn)品。惠民保的未來發(fā)展方向應(yīng)在目前的產(chǎn)品定位基礎(chǔ)上，對(duì)于費(fèi)率可進(jìn)行差異化定價(jià)，控制風(fēng)險(xiǎn)水平。

（二）針對(duì)百萬醫(yī)療保險(xiǎn)

1.在客戶群體定位方面

百萬醫(yī)療保險(xiǎn)的客戶群體主要針對(duì)于中產(chǎn)階級(jí)及以上，對(duì)保費(fèi)有一定的承擔(dān)能力，其保費(fèi)水平在千元左右，對(duì)于未來百萬醫(yī)療產(chǎn)品的發(fā)展，應(yīng)保持原有的客戶群體定位水平的基礎(chǔ)上，將客戶群體進(jìn)行細(xì)分，針對(duì)不同人群設(shè)計(jì)專屬產(chǎn)品來提升產(chǎn)品的競(jìng)爭(zhēng)力，擺脫惠民保帶來的沖擊?？梢愿鶕?jù)客戶的年齡、性別、健康情況、收入水平等進(jìn)行進(jìn)一步細(xì)分，例如目前已有針對(duì)甲狀腺患者、“三高”患者等人群設(shè)計(jì)的百萬醫(yī)療產(chǎn)品，也有針對(duì)于運(yùn)動(dòng)人群提供更優(yōu)惠或設(shè)計(jì)運(yùn)動(dòng)專屬的百萬醫(yī)療保險(xiǎn)。未來應(yīng)更加注重強(qiáng)化客戶的疾病預(yù)防和健康管理，并通過提供個(gè)性化的增值服務(wù)，滿足不同的醫(yī)療保障的需求。

2.在產(chǎn)品定位方面

百萬醫(yī)療產(chǎn)品其重點(diǎn)在于突破社保目錄、報(bào)銷靶向藥、昂貴進(jìn)口藥等，其限額也更高，是更高一層次的補(bǔ)充。其發(fā)展的方向亦是在保證保險(xiǎn)公司贏利性的基礎(chǔ)上，提供長(zhǎng)期化醫(yī)療保險(xiǎn)，銀保監(jiān)會(huì)在2020年4月發(fā)布了《關(guān)于規(guī)范短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)有關(guān)問題的通知》中明確規(guī)定短期健康險(xiǎn)是指保險(xiǎn)期間為一年以及一年以下，且不含有保證續(xù)保條款的健康保險(xiǎn)，同時(shí)明確不符合相關(guān)規(guī)范要求的短期健康險(xiǎn)產(chǎn)品均需在5月1日前停售。在百萬醫(yī)療保險(xiǎn)長(zhǎng)期化的背景下，百萬醫(yī)療應(yīng)保證其更高品質(zhì)的產(chǎn)品定位，提供保障范圍更廣、保障水平更高的保障，提升其競(jìng)爭(zhēng)力。

（作者單位：遼寧大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院）