胡靜,王群,張棟斌
1 山東省立第三醫(yī)院麻醉科,濟(jì)南250031;2 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科
圍術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知紊亂(PND)是指術(shù)前無精神障礙的患者行手術(shù)治療,因手術(shù)、麻醉等多種因素的綜合作用,術(shù)后出現(xiàn)大腦功能紊亂,常見癥狀為意識(shí)、記憶、認(rèn)知、定向等功能障礙[1-2]。PND 發(fā)生可能與高齡、患者基礎(chǔ)疾病及合并癥、大腦功能狀態(tài)、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中用藥及術(shù)后并發(fā)癥等因素有關(guān)[3-5]。既往研究表明,皮質(zhì)醇可能參與了阿爾茨海默病和輕度認(rèn)知障礙的病理過程[6]。本研究選取在靜吸復(fù)合麻醉下行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后老年患者90 例,觀察其PND 發(fā)生情況,同時(shí)檢測(cè)其圍術(shù)期血清皮質(zhì)醇水平,以探討PND發(fā)生與血清皮質(zhì)醇水平的關(guān)系。
1.1 臨床資料 選擇2019年1月—2020年12月在山東省立第三醫(yī)院全身麻醉下行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者90例,男43例、女47例,年齡65~85歲,ASA分級(jí)Ⅰ~Ⅱ級(jí)。納入標(biāo)準(zhǔn):①無高血壓、糖尿病、腦血管病史;②無神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病及服用相應(yīng)藥物史,無嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂;③均為漢族,初中以上學(xué)歷,能配合完成量表測(cè)試。排除標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(MMSE)評(píng)分<27分;②受教育年限≤7年;③術(shù)前肝腎功能異常;④有神經(jīng)系統(tǒng)或精神疾病史或有相關(guān)用藥史;⑤有聽力障礙、嚴(yán)重視力疾病等而影響交流;⑥有酗酒史;⑦有藥物依賴史;⑧手術(shù)時(shí)長(zhǎng)≥4 h,術(shù)中出血量≥800 mL;⑨手術(shù)期間使用抗精神病類藥物?;颊呔橥猓槐狙芯拷?jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。
1.2 麻醉方法 患者術(shù)前均常規(guī)禁飲、禁食,入手術(shù)室后測(cè)量血壓、心率、脈搏血氧飽和度,開放靜脈通路。面罩吸入純氧5 min 后進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)和氣管插管,用芬太尼5 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg 行麻醉誘導(dǎo)。在氣管插管成功后連接呼吸機(jī),并設(shè)定呼吸參數(shù):潮氣量8~10 mL/kg,呼吸頻率9~12 次/分,使呼吸末二氧化碳分壓(PET-CO2)維持 35~45 mmHg。術(shù)中 使用丙 泊酚 3~4 mg/(kg·h)、瑞芬太尼 0.05~1 μg/(kg·min)維持麻醉深度,并根據(jù)術(shù)中情況間斷靜脈注射順式阿曲庫銨維持所需的肌松狀態(tài)。術(shù)中維持心率在基礎(chǔ)值 ± 20%,血壓(包括SBP、DBP)維持在基礎(chǔ)值 ±15%,脈搏血氧飽和度(SpO2)維持在95%以上。術(shù)中連續(xù)監(jiān)測(cè)HR、SBP、DBP、脈搏血氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳濃度(PETCO2)和腦電雙頻指數(shù)(BIS)值,使BIS值維持在40~60,并根據(jù)BIS值調(diào)節(jié)術(shù)中麻醉用藥。
1.3 認(rèn)知功能評(píng)價(jià)及PND診斷 所有患者分別于術(shù)前1 d及術(shù)后1、2、7 d應(yīng)用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(MMSE)評(píng)價(jià)認(rèn)知功能,MMSE評(píng)分0~18分為重度認(rèn)知障礙,19~23 分為中度認(rèn)知障礙,24~26 分為輕度認(rèn)知障礙,27~30分為認(rèn)知功能正常。MMSE評(píng)分<27分定義為PND,并將患者分為PND組和非PND組。
1.4 血清皮質(zhì)醇水平檢測(cè) 分別于術(shù)前1 d及術(shù)后1、2、7 d 清晨 8:00 抽取患者外周靜脈血 3 mL,加入抗凝管后混勻。血樣采用常溫低速離心后,取血清1 mL 放置-20 ℃冰箱冷凍保存。用ELISA 法檢測(cè)血清皮質(zhì)醇水平。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布計(jì)量資料以表示,組間比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析,進(jìn)一步兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn);用Pearson 線性相關(guān)分析血清皮質(zhì)醇水平與MMSE 評(píng)分的關(guān)系。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 PND 發(fā)生情況及兩組臨床特點(diǎn) 術(shù)后7 d,患者均完成認(rèn)知功能評(píng)定,其中PND 組31 例、非PND組59例。PND組男14例、女17例,年齡(70.1±5.5)歲,BMI(27.2 ± 5.9)kg/m2;非 PND 組男 27 例、女 32例,年齡(69.5±5.3)歲,BMI(27.4±5.3)kg/m2。兩組年齡、性別、BMI 比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。兩組術(shù)中 SBP、DBP、SpO2、PETCO2以及手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、丙泊酚用量比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。
表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)()
表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)()
組別PND組非PND組n 31 59 SBP(mmHg)129.5±9.5 133.4±10.3 DBP(mmHg)67.7±5.9 69.9±5.4 SpO2(%)96.6±13.3 96.8±15.7 PETCO2(mmHg)37.5±3.2 38.2±4.1手術(shù)時(shí)間(min)78.1±17.6 81.5±14.6術(shù)中失血量(mL)510±56 529±60丙泊酚用量(mg)233.4±15.3 256.2±14.7
2.2 兩組圍術(shù)期MMSE評(píng)分比較 見表2。
表2 兩組圍術(shù)期MMSE評(píng)分比較(分,)
表2 兩組圍術(shù)期MMSE評(píng)分比較(分,)
注:與非PND組同時(shí)間點(diǎn)比較,*P<0.05。
組別n MMSE評(píng)分術(shù)后1 d 22.2±1.7*27.7±1.4術(shù)后2 d 23.6±1.3*27.8±1.2術(shù)后7 d 24.2±1.0*28.0±1.4術(shù)前1 d 28.2±1.2 28.7±1.1 PND組非PND組31 59
2.3 兩組圍術(shù)期血清皮質(zhì)醇水平比較 見表3。
表3 兩組圍術(shù)期血清皮質(zhì)醇水平比較(nmol/L,)
表3 兩組圍術(shù)期血清皮質(zhì)醇水平比較(nmol/L,)
注:與同組術(shù)前1 d比較,*P<0.05;與非PND組同時(shí)間點(diǎn)比較,#P<0.05。
組別PND組非PND組血清皮質(zhì)醇術(shù)后7 d 346.19±104.23*#289.37± 78.62*n 術(shù)后1 d 389.26±120.32*#337.66±110.57*術(shù)前1 d 301.86±117.21 297.93±110.31術(shù)后2 d 374.32±105.82*#315.79± 96.12*31 59
2.4 90 例圍術(shù)期血清皮質(zhì)醇水平與MMSE 評(píng)分的關(guān)系 Pearson 線性相關(guān)分析結(jié)果顯示,患者血清皮質(zhì)醇水平與MMSE 評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.671,P<0.05)。
PND 主要表現(xiàn)為患者經(jīng)麻醉或手術(shù)治療后出現(xiàn)認(rèn)知功能、注意力、記憶力損傷以及社交能力降低,這些癥狀在術(shù)后可持續(xù)數(shù)天、數(shù)月甚至數(shù)年[7]。MMSE 評(píng)分能有效反映患者的認(rèn)知情況,MMSE 評(píng)分<27 分定義為PND。結(jié)果顯示,兩組術(shù)前1 d 血清皮質(zhì)醇水平比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;與術(shù)前1 d 比較,兩組術(shù)后1、2、7 d 血清皮質(zhì)醇水平均明顯升高;非PND 組患者術(shù)后1、2、7 d 血清皮質(zhì)醇水平低于PND組;血清皮質(zhì)醇水平與MMSE 評(píng)分呈負(fù)相關(guān)。提示靜吸復(fù)合麻醉下行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后老年患者發(fā)生PND與圍術(shù)期血清皮質(zhì)醇水平升高有一定關(guān)系。
目前,高齡是導(dǎo)致PND 的唯一明確因素。老年患者手術(shù)后易發(fā)生PND 與其組織器官功能衰退、合并較多基礎(chǔ)疾病、對(duì)麻醉或手術(shù)的耐受降低有關(guān)[8]。此外,應(yīng)激反應(yīng)、創(chuàng)傷、血壓波動(dòng)、麻醉藥物及術(shù)中出血量等也可能是導(dǎo)致PND 的因素。研究表明,丙泊酚的用量越大,術(shù)后PND的發(fā)生率也就越高[9];這可能與丙泊酚抑制乙酰膽堿誘導(dǎo)的某些神經(jīng)元煙堿受體興奮有關(guān)。也有研究表明,術(shù)中失血量越多,手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng),患者術(shù)后認(rèn)知功能越差,PND 的發(fā)生率高且程度較重。全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)創(chuàng)傷較大,術(shù)中出血多。大量失血可使患者大腦的氧化應(yīng)激反應(yīng)增加,引起慢性腦灌注不足及炎癥性神經(jīng)退行性病變,同時(shí)使腦白質(zhì)疾病進(jìn)展加快,導(dǎo)致患者PND 的發(fā)生。但是,本研究顯示兩組年齡、血壓、手術(shù)時(shí)間以及術(shù)中失血量、丙泊酚用量比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,此結(jié)果可能與研究樣本小及觀察時(shí)間較短有關(guān)。
研究表明,手術(shù)會(huì)導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng),促進(jìn)血清皮質(zhì)醇和炎性因子的大量釋放,從而造成機(jī)體免疫系統(tǒng)的過度激活。老年人微血管內(nèi)皮細(xì)胞老化,大腦和其他重要臟器對(duì)血清皮質(zhì)醇和炎性因子水平的變化更敏感,炎癥的影響更易出現(xiàn)功能異常[10-11]。衰老本身使機(jī)體長(zhǎng)期處于低水平的慢性炎癥狀態(tài),一旦外界刺激觸發(fā)免疫系統(tǒng),就可導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生急性全身性炎癥反應(yīng),其中神經(jīng)系統(tǒng)的炎癥反應(yīng)易導(dǎo)致PND 的發(fā)生。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是對(duì)患者的強(qiáng)烈刺激,可引起機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng),表現(xiàn)為血清皮質(zhì)醇、血糖等應(yīng)激因子水平升高;不斷升高的血糖會(huì)進(jìn)一步加重腦部血管的損傷,導(dǎo)致腦部血管對(duì)皮質(zhì)醇的清除能力降低,而較高濃度的皮質(zhì)醇又會(huì)進(jìn)一步加重中樞神經(jīng)的損傷[12]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),在PND 大鼠的前額葉皮質(zhì)、下丘腦和海馬等廣泛腦區(qū)的糖皮質(zhì)激素受體(GR)的表達(dá)減少,從而使得在應(yīng)激時(shí)GR 對(duì)皮質(zhì)醇應(yīng)答低下,出現(xiàn)反饋性地增加皮質(zhì)醇分泌增多的現(xiàn)象[13]。此結(jié)果進(jìn)一步闡明了PND 患者血液中皮質(zhì)醇濃度升高及其二者相互影響的可能機(jī)制。近年來還有研究顯示,圍術(shù)期應(yīng)用非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥減輕應(yīng)激反應(yīng),降低血清皮質(zhì)醇、血糖等應(yīng)激因子水平,可減少患者術(shù)后PND 的發(fā)生[14]。提示早期檢測(cè)血清皮質(zhì)醇水平并采取臨床干預(yù),降低應(yīng)激反應(yīng)可能對(duì)老年患者術(shù)后預(yù)防PND的發(fā)生具有一定作用。