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    老年急性髓系白血病患者血小板輸注治療短期預后及影響因素

    2021-11-16 07:05:16李偉高彩鳳柴鐵
    中國老年學雜志 2021年21期
    關鍵詞:脾腫大血小板抗體

    李偉 高彩鳳 柴鐵

    (唐山市工人醫(yī)院,河北 唐山 063000)

    目前,臨床治療急性髓系白血病(AML)仍以藥物為主,而血小板輸注治療是AML進行細胞毒性化療后的支持性治療措施之一,以預防血小板減少或預防出血〔1〕。但部分AML患者接受血小板輸注治療后短期預后仍欠佳,血小板計數(shù)未明顯增加,出血癥狀也未得到明顯控制,還可能會出現(xiàn)發(fā)熱、過敏等不良反應,病情仍有惡化風險〔2〕。因此,盡早明確影響老年AML患者血小板輸注治療短期預后的因素,并及時采取合理干預意義重大。目前,臨床有關AML預后情況的影響因素研究較多,且已證實年齡、功能狀態(tài)(PS)評分等因素均可導致預后不良〔3〕。但上述因素是否也作為老年AML患者血小板輸注治療的短期預后影響因素尚無統(tǒng)一定論,且相關研究較少。為更好地改善老年AML患者血小板輸注治療的短期預后情況,本研究將重點觀察醫(yī)院老年AML患者血小板輸注治療的短期預后情況,并分析短期預后不良可能的影響因素。

    1 資料與方法

    1.1一般資料 研究的實施獲得醫(yī)院倫理委員會批準。前瞻選取2017年10月至2019年10月醫(yī)院收治的120例老年AML患者,全部患者及家屬知情研究內(nèi)容,并簽署同意書。120例患者中男性67例,女性53例;年齡60~80歲,平均年齡71歲;FAB分型〔4〕:M1:5例、M2:39例、M4:26例、M5:23例、M5:17例、M6:10例。

    1.2入選標準 (1)納入標準:①符合《成人急性髓系白血病(非急性早幼粒細胞白血病)中國診療指南(2017年版)》〔5〕中AML相關診斷標準,且經(jīng)骨髓象、血常規(guī)等檢查確診;②血小板計數(shù)<20×109/L的患者;③年齡≥60周歲。(2)排除標準:①伴有血栓性血小板減少性紫癜的患者;②伴有肝素誘導血小板減少癥的患者;③直接壓迫法、局部處理可控制的出血;④Karnofsky功能狀態(tài)(KPS)評分〔6〕<60分;⑤合并肝腎功能損害或心功能損害的患者;⑥藥物過敏史;⑦急性早幼粒細胞白血病患者;⑧遺傳學異常;⑨有其他血液病病史的患者。

    1.3方法

    1.3.1治療方法 血小板輸注治療:使用ABO血型配合的去白細胞單采血小板,嚴格按照標準流程采制血小板,每次輸注1個治療量,依據(jù)患者情況控制輸注時間在30~45 min范圍內(nèi)。常規(guī)化療:參照指南,實施標準劑量化療:阿糖胞苷100 mg/m2,1次/d,同時可聯(lián)合伊達比星8~12 mg/m2,1次/d;或柔紅霉素40~60 mg/m2,1次/d;或米托蒽醌6~8 mg/m2,1次/d,7 d為1個療程,共治療4~6個療程。對于不符合標準劑量化療的患者實施低強度化療:地西他濱20 mg/m2,1次/d,連續(xù)治療5~10 d;小劑量阿糖胞苷20 mg,2次/d,連續(xù)10 d,4~6 w為1個療程。

    1.3.2短期預后評估及分組方法 全部患者完成化療與血小板輸注治療后,均隨訪12個月。隨訪結(jié)束時,以患者病死或存活作為判定短期預后的標準,將存活的患者視為預后良好,病死的患者視為預后不良。

    1.3.3基線資料調(diào)查方法 自制基線資料調(diào)查問卷,記錄患者基線資料,內(nèi)容包括:①性別(男,女);②年齡:劃分為高齡(≥75歲)、老年(60歲≤年齡<75歲);③有無吸煙史:一生連續(xù)或累計吸煙6個月或以上;④有無飲酒史:飲酒時間>5年,每次攝入酒精量>10 g;⑤有無合并高血壓:不同時間內(nèi)連續(xù)3次收縮壓≥140 mmHg,舒張壓≥90 mmHg;⑥有無合并糖尿?。嚎崭寡恰?.0 mmol/L,餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L;⑦體重指數(shù)(BMI):正常(BMI≤23.9 kg/m2)、肥胖或超重(BMI>23.9 kg/m2);⑧有無感染發(fā)熱:可通過查體、血常規(guī)等檢查確診;⑨有無脾腫大:仰臥位或側(cè)臥位能摸到脾邊緣即視為脾大;⑩有無彌散性血管內(nèi)凝血:可經(jīng)實驗室檢查確診。

    1.3.4實驗室指標檢測方法 血小板抗體:采集患者入院當天的空腹靜脈血5 ml,以3 000 r/min的離心速度離心5~10 min,制備成血小板混懸液。分別向陰性對照、陽性對照和樣本孔內(nèi)加入50 μl血小板混懸液,再次以3 000 r/min的離心速度離心10 min進行離心處理,并洗滌3遍。分別加入低離子溶液。孵育30 min,洗滌5遍,分別向各孔內(nèi)加入50 μl的抗人免疫球蛋白G和50 μl指示紅細胞,輕輕震蕩混勻。使用張家港市唐偉機械有限公司的平式離心機200 r/min離心5 min,最后判定結(jié)果。結(jié)果判定標準:陽性或弱陽性:指示細胞散開在反應孔底部平鋪,或指示細胞只結(jié)合到部分孔底,結(jié)合的區(qū)域比陰性對照大,表明受檢患者的血清或血漿中含有血小板抗體。陰性:指示細胞在反應孔底部中央形成細胞聚集,表明受檢患者的血清或血漿中不含有血小板抗體。

    1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS24.0軟件進行χ2檢驗;生存函數(shù)分析采用Kaplan-Meier檢驗,采用COX回歸分析行影響因素檢驗。

    2 結(jié) 果

    2.1生存時間 隨訪結(jié)束時,120例老年AML患者中,有23例患者病死,病死率為19.17%;患者平均生存時間為10.98(95%CI:10.54~11.42)個月。

    2.2不同臨床特征老年AML患者預后比較 有感染發(fā)熱、脾腫大、彌散性血管內(nèi)凝血、血小板抗體陽性的老年AML患者病死率高于無感染發(fā)熱、無脾腫大、無彌散性血管內(nèi)凝血、血小板抗體陰性的老年AML患者,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

    表1 不同臨床特征老年AML患者預后情況比較〔n(%)〕

    2.3COX回歸分析 將2.2組間基線資料比較結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計學意義的變量作為自變量納入并進行變量說明感染發(fā)熱有為1,無為0;脾腫大有為1,無為0;彌散性血管內(nèi)凝血有為1,無為0;血小板抗體陽性為1,陰性為0。將老年AML患者血小板輸注治療的短期預后情況作為因變量(1=預后不良,0=預后良好),經(jīng)COX回歸分析結(jié)果顯示,感染發(fā)熱、脾腫大、彌散性血管內(nèi)凝血、血小板抗體陽性均是老年AML患者血小板輸注治療的短期預后不良的影響因素(P<0.05)。見表2。

    表2 老年AML患者血小板輸注治療的短期預后影響因素的COX回歸分析結(jié)果

    3 討 論

    骨髓增生異常綜合征、白血病等血液病患者均需接受血小板輸注治療,以減少惡性血液病患者因化療所帶來的出血風險〔7〕。但仍有部分患者接受血小板輸注治療后的短期預后欠佳,病死風險高。因此,探討分析影響老年AML患者血小板輸注治療短期預后的因素,并盡早進行合理干預尤為必要。

    范祎等〔8〕研究指出,60歲以上的AML患者僅5%~15%可獲得長期生存,不能耐受強化化療的老年AML患者的中位生存時間僅5~10個月。本研究平均生存時間,與上述研究結(jié)果一致,表明老年AML患者血小板輸注治療的短期預后不良風險高,早期干預尤為關鍵,而早期干預則需明確影響預后的相關因素。本研究將全部可能的因素納入,通過COX回歸分析發(fā)現(xiàn),感染發(fā)熱、脾腫大、彌散性血管內(nèi)凝血、血小板抗體陽性均是老年AML患者血小板輸注治療短期預后不良的影響因素。

    感染發(fā)熱可使患者體內(nèi)產(chǎn)生白細胞介素(IL)-1、IL-6等多種炎性因子,激活巨噬細胞,且細菌的脂多糖可使血小板參與炎癥反應中,繼而大量消耗血小板,破壞血小板結(jié)構,最終造成血小板輸注治療無效,增加預后風險〔9,10〕。對此,建議老年AML患者在接受治療前,明確是否存在感染、發(fā)熱等情況,對于存在感染、發(fā)熱的患者可及時實施抗感染、物理降溫等干預,以改善感染發(fā)熱情況,繼而減少短期病死的發(fā)生,改善患者預后。

    血小板進入脾臟后,可被脾臟里巨噬細胞破壞、吞噬,當脾臟增大后,被破壞的血小板會隨之增加,易導致血小板輸注無效,從而增加出血風險,影響短期預后〔11,12〕。但目前有關脾腫大影響血小板輸注效果的研究仍較少,具體機制尚不明確。因此,未來還需進一步研究、探索脾腫大對血小板輸注效果的影響情況及具體機制。

    合并彌散性血管內(nèi)凝血的患者體內(nèi)會過度生成病理性凝血酶,并產(chǎn)生大量的微血栓,該過程會消耗大量的血小板,從而可導致血小板輸注無效,患者短期預后欠佳〔13,14〕。對此,建議有彌散性血管內(nèi)凝血的老年AML患者可在醫(yī)生指導下,使用肝素治療,積極糾正彌散性血管內(nèi)凝血狀態(tài),達到改善患者預后的目的。

    血小板抗體是指患者體內(nèi)產(chǎn)生了對自身血小板糖蛋白的自身抗體,包括人類白細胞抗原抗體和人類血小板抗原抗體〔15,16〕。對于存在血小板抗體的患者,當血小板的糖蛋白與血小板抗體結(jié)合后,經(jīng)脾臟過濾時會被單核巨噬細胞識別、吞噬,繼而破壞血小板,導致血小板數(shù)量大幅減少,易導致血小板輸注無效,繼而影響預后〔17,18〕。對此,建議老年AML患者接受血小板輸注治療前應及時接受血小板抗體檢測,若檢測結(jié)果為陽性,則進一步鑒定抗體類型,選擇交叉配型相合的血小板,以促進治療效果,減少病死,改善短期預后。

    綜上部分老年AML患者血小板輸注治療時伴有較高的短期預后風險,可能與患者感染發(fā)熱、脾腫大、彌散性血管內(nèi)凝血、血小板抗體陽性等因素有關,臨床可針對上述因素制定合理干預計劃,如及時進行血小板抗體檢測、控制感染等,可能對改善老年AML患者的短期預后有積極意義。

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