TIRADS聯(lián)合剪切波彈性成像對BSRTC Ⅲ類結(jié)節(jié)的診斷價值

王劍翔，俞飛虹，胡菊萍，戎榮，杭菁*

1.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，江蘇 南京 210029；2.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院病理科，江蘇 南京 210029；*通信作者 杭菁 hangjing411714@163.com

近年來，隨著高頻超聲的廣泛應(yīng)用，人群中甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率高達(dá)65%[1]。甲狀腺細(xì)針穿刺（fine needle aspiration，F(xiàn)NA）細(xì)胞學(xué)診斷對甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床處理起著關(guān)鍵作用。甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)Bethesda報告系統(tǒng)（Bethesda system for reporting thyroid cytopathology，BSRTC）將細(xì)胞學(xué)診斷結(jié)果分為6類，其中BSRTC Ⅲ類（意義不明確的細(xì)胞不典型病變/濾泡性病變，AUS/FLUS）的診斷率為1%～22%[2]，BSRTC中的不確定性病變難以確定良惡性，給臨床處理帶來困難。本研究擬通過聯(lián)合甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（thyroid imaging reporting and data system，TIRADS）與剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE），探討其對BSRTC Ⅲ類結(jié)節(jié)的診斷價值，為臨床決策提供幫助。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2016年1月—2019年12月在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科行超聲引導(dǎo)下FNA的患者127例，其中男20例，女107例，年齡22～76歲，平均（47.0±12.3）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①BSRTC Ⅲ類結(jié)節(jié)；②穿刺前行TIRADS分類和SWE，有完整的聲像圖資料；③經(jīng)組織病理學(xué)證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有頸部手術(shù)病史；②結(jié)節(jié)聲像圖表現(xiàn)為粗大鈣化后方伴有聲影；③結(jié)節(jié)中心距體表距離＞25 mm。檢查前所有患者均簽署知情同意書。本研究是對課題資料的回顧性分析，未報批倫理審查。

1.2 儀器與方法

1.2.1 超聲診斷儀器 采用Supersonic Imagine Aixplorer型超聲診斷儀，L4-15線陣探頭，探頭頻率4～15 MHz。

1.2.2 超聲檢查及TIRADS分類 患者取仰臥位，充分暴露頸前區(qū)，常規(guī)超聲觀察甲狀腺結(jié)節(jié)聲像圖特征，包括結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲、形態(tài)、邊緣、內(nèi)部鈣化等。依據(jù)Kwak等[3]提出的TIRADS分類標(biāo)準(zhǔn)，由2位高年資超聲醫(yī)師采用協(xié)商一致的原則，對結(jié)節(jié)聲像圖表現(xiàn)進(jìn)行TIRADS分類。

1.2.3 SWE 完成常規(guī)超聲檢查后，切換至SWE模式，調(diào)節(jié)取樣框大小至病灶的2～3倍，SWE楊氏模量閾值設(shè)定為100 kPa，囑患者屏住呼吸3 s，待圖像顯示穩(wěn)定后定幀、存圖。選取感興趣區(qū)，對每個結(jié)節(jié)進(jìn)行SWE楊氏模量測量，包括結(jié)節(jié)最大楊氏模量（Emax）、平均楊氏模量（Emean），每組測量3次，取平均值。

1.2.4 FNA及細(xì)胞學(xué)診斷 超聲顯示最佳穿刺切面及進(jìn)針角度，采用一次性5 ml無菌注射器及25G針頭，將穿刺針頭迅速刺入結(jié)節(jié)內(nèi)，在結(jié)節(jié)內(nèi)部多個方向反復(fù)提插后退針。每個結(jié)節(jié)穿刺3針，將注射器內(nèi)穿刺物注入BD公司一次性保存液后送細(xì)胞室。病理科醫(yī)師根據(jù)BSRTC分類法進(jìn)行細(xì)胞學(xué)診斷。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件。正態(tài)分布的定量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。定性資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，其中配對四格表資料采用McNemar’s檢驗(yàn)。以組織學(xué)病理結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，繪制TIRADS、SWE和聯(lián)合診斷的受試者工作特征（ROC）曲線。計算各種診斷方法的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和準(zhǔn)確度。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn) 127例患者共納入127個結(jié)節(jié)，大小6～57 mm，平均（18.1±11.1）mm。病理結(jié)果：127個結(jié)節(jié)中，102個經(jīng)手術(shù)治療，其中惡性結(jié)節(jié)49個，包括甲狀腺乳頭狀癌47個、濾泡性腺癌2例；良性結(jié)節(jié)53個，包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫瘤39例、濾泡性腺瘤9例、橋本甲狀腺炎5例；25個結(jié)節(jié)經(jīng)超聲引導(dǎo)下粗針穿刺活檢病理診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。

2.2 TIRADS鑒別診斷BSRTC Ⅲ類結(jié)節(jié) 繪制TIRADS鑒別診斷BSRTC Ⅲ類結(jié)節(jié)良惡性的ROC曲線（圖1），得出曲線下面積為0.863（Z=11.299，P＜0.001）。選取TIRADS 4C～5類為結(jié)節(jié)惡性的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其鑒別BSRTC Ⅲ類結(jié)節(jié)良惡性的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及準(zhǔn)確度分別為75.5%、87.2%、78.7%、85.0%、82.7%（表1）。

表1 TIRADS鑒別診斷BSRTC Ⅲ類結(jié)節(jié)結(jié)果（例）

2.3 SWE鑒別診斷BSRTC Ⅲ類結(jié)節(jié) 良性及惡性BSRTC Ⅲ類結(jié)節(jié)Emax值分別為（47.9±24.3）kPa、（77.2±30.9）kPa（t=-5.633，P＜0.001）；良性及惡性BSRTC Ⅲ類結(jié)節(jié)Emean值分別為（21.6±8.2）kPa、（32.1±10.1）kPa（t=-6.395，P＜0.001）。

繪制Emax和Emean鑒別診斷BSRTC Ⅲ類結(jié)節(jié)良惡性的ROC曲線（圖1），得出曲線下面積分別為0.812（Z=7.822，P＜0.001）和0.797（Z=7.475，P＜0.001）。以Emax＞59.5 kPa為惡性結(jié)節(jié)的判定標(biāo)準(zhǔn)，其鑒別診斷BSRTC Ⅲ類結(jié)節(jié)良惡性的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及準(zhǔn)確度分別為73.5%、82.1%、72.0%、83.1%、78.7%（表2）

表2 SWE鑒別診斷BSRTC Ⅲ類結(jié)節(jié)結(jié)果（例）

2.4 TIRADS與SWE聯(lián)合診斷結(jié)果 繪制聯(lián)合診斷BSRTC Ⅲ類結(jié)節(jié)良惡性的ROC曲線（圖1），得出曲線下面積為0.894（Z=13.387，P＜0.001）。以TIRADS 4C～5類或Emax＞59.5 kPa為診斷BSRTC Ⅲ類結(jié)節(jié)惡性的標(biāo)準(zhǔn)，其敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及準(zhǔn)確度分別為93.9%、82.1%、76.7%、95.5%、86.6%，見表3。

圖1 TIRADS、SWE和兩者聯(lián)合診斷BSRTC Ⅲ類結(jié)節(jié)的ROC 曲線

表3 TIRADS與SWE聯(lián)合診斷BSRTC Ⅲ類結(jié)節(jié)結(jié)果（例）

49個惡性結(jié)節(jié)中，TIRADS和SWE均診斷為惡性27例；TIRADS診斷為惡性、SWE診斷為良性10例；TIRADS診斷為良性、SWE診斷為惡性9例（圖2）。

圖2 BSRTC Ⅲ類、術(shù)后病理證實(shí)為惡性結(jié)節(jié)聲像圖。A.TIRADS分類診斷為陰性（TIRADS 4A類）；B.SWE診斷為陽性（Emax=97.8 kPa）

聯(lián)合診斷較TIRADS、SWE明顯提高了敏感度（P=0.004，P=0.002）和陰性預(yù)測值（χ2=4.406，P=0.036；χ2=5.582，P=0.018），見表4。

表4 TIRADS、SWE和聯(lián)合診斷對BSRTC Ⅲ類結(jié)節(jié)診斷效能比較

3 討論

FNA是甲狀腺結(jié)節(jié)的主要診斷方法，但BSRTC中的不確定性病變不易區(qū)分良惡性，給臨床處理帶來困難。BSRTC[4]推薦的Ⅲ類結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險為10%～30%，本研究中BSRTC Ⅲ類結(jié)節(jié)的惡性率為39.6%（49/127），文獻(xiàn)[5-6]報道的BSRTC Ⅲ類結(jié)節(jié)惡性率為38.7%～68.8%，均高于BSRTC推薦的惡性風(fēng)險，其原因可能為BSRTC Ⅲ類結(jié)節(jié)診斷的異質(zhì)性，主觀和有爭議的細(xì)胞學(xué)解釋，研究對象較高的惡性率以及BSRTC Ⅲ類的過度使用。對于BSRTC Ⅲ類結(jié)節(jié)，美國甲狀腺協(xié)會指南提出，在考慮臨床、超聲不良特征后，應(yīng)重復(fù)進(jìn)行FNA或分子檢測[7]。但對于BSRTC Ⅲ類結(jié)節(jié)，重復(fù)細(xì)針穿刺仍有21%～40%診斷為AUS/FLUS[8-9]。

超聲是甲狀腺結(jié)節(jié)的首選檢查方法。Gweon等[10]認(rèn)為，超聲可以幫助醫(yī)師決定BSRTC Ⅲ類結(jié)節(jié)是否需要進(jìn)行重復(fù)FNA或直接手術(shù)。有學(xué)者認(rèn)為，對TIRADS低風(fēng)險的BSRTC Ⅲ類結(jié)節(jié)可以采取保守的處理方式，對TIRADS高風(fēng)險的BSRTC Ⅲ類結(jié)節(jié)可進(jìn)一步進(jìn)行分子檢測或手術(shù)治療[11-12]。研究證實(shí)，Kwak的TIRADS分類具有很高的符合度，在甲狀腺結(jié)節(jié)診斷中具有較高的價值[13]。TIRADS分類不僅可以評估結(jié)節(jié)是否需要進(jìn)行FNA，同時可以預(yù)測BSRTC Ⅲ類結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險，如果BSRTC Ⅲ類結(jié)節(jié)沒有任何可疑超聲特征，可以避免重復(fù)FNA[14]。本研究中依據(jù)Kwak等[3]提出的TIRADS分類標(biāo)準(zhǔn)診斷BSRTC Ⅲ類結(jié)節(jié)，其敏感度和特異度分別為75.5%和87.2%，顯示TIRADS對BSRTC Ⅲ類結(jié)節(jié)具有一定的診斷價值。

SWE是通過剪切波對組織硬度（楊氏模量）進(jìn)行直接測量，具有無創(chuàng)、定量的特點(diǎn)。楊氏模量是反映組織硬度的基本物理量，組織硬度越大，楊氏模量值越高。惡性甲狀腺結(jié)節(jié)尤其甲狀腺乳頭狀癌病理多伴有明顯的纖維增生反應(yīng)，纖維組織可以占結(jié)節(jié)的50%以上，惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的彈性值高于良性甲狀腺結(jié)節(jié)，因此SWE可用于甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別診斷。Azizi等[15]研究認(rèn)為SWE是判斷BSRTC Ⅲ類結(jié)節(jié)良惡性的獨(dú)立預(yù)測因素，其敏感度和特異度分別為83.9%和79.2%。Qiu等[16]對20項研究中1 734個細(xì)針穿刺意義不明確類型的甲狀腺結(jié)節(jié)彈性成像診斷效能進(jìn)行Meta分析，其敏感度和特異度分別為76.6%和87.7%，并認(rèn)為SWE 在診斷中更為有效。本研究選取Emax＞59.5 kPa為BSRTC Ⅲ類結(jié)節(jié)惡性的診斷方法，其敏感度、特異度分別為73.5%、82.1%，與文獻(xiàn)報道相似。由于SWE反映的組織硬度僅為單一物理量，惡性結(jié)節(jié)由于內(nèi)部出血、壞死、液化時，其組織硬度減低，部分良性結(jié)節(jié)由于纖維化或鈣化形成時，其組織硬度增加，因此良、惡性結(jié)節(jié)的硬度值存在一定交叉。

為了提高對BSRTC Ⅲ類結(jié)節(jié)的診斷效能，王超君等[17]探討超聲造影聯(lián)合BRAFV600E檢測對甲狀腺細(xì)針穿刺意義不明確類型結(jié)節(jié)的診斷價值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其有助于提高BSRTC Ⅲ類結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷的準(zhǔn)確度。駱潔麗等[18]探討了BRAFV600E聯(lián)合SWE對Bethesda Ⅲ類結(jié)節(jié)的診斷價值，認(rèn)為聯(lián)合診斷可作為FNA的一種補(bǔ)充手段。本研究聯(lián)合TIRADS和SWE，聯(lián)合診斷具有最高的敏感度和陰性預(yù)測值，明顯提高了對惡性結(jié)節(jié)的檢出。同時，與超聲造影和基因檢測相比，彈性成像成本較低，操作更方便。

由于本研究為單中心研究，樣本量較少，且BSRTC Ⅲ類結(jié)節(jié)多由于可疑惡性、局部壓迫癥狀等原因接受外科治療，這些因素可能會造成一定的選擇偏倚，本研究結(jié)果仍需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，TIRADS和SWE聯(lián)合診斷對于BSRTC Ⅲ類結(jié)節(jié)良惡性具有良好的診斷效能，對聯(lián)合診斷陰性的患者可考慮隨訪；對聯(lián)合診斷陽性的患者，結(jié)合臨床資料，可考慮重復(fù)進(jìn)行FNA或手術(shù)治療。