高幀率超聲造影對頸部淺表淋巴結病變良惡性的鑒別診斷

任玲，費翔，張艷，田曉琦,3，羅渝昆*

1.蘭州大學第二臨床醫(yī)學院，甘肅 蘭州 730030；2.解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心超聲科，北京 100853；3.山東大學齊魯醫(yī)院超聲科，山東 濟南 250012；*通信作者 羅渝昆 lyk301@163.com

淺表淋巴結是構成人體免疫系統(tǒng)的重要器官，多種全身及局限性疾病均可侵襲淋巴結，準確評估淋巴結的性質具有重要意義[1-3]。二維超聲及彩色多普勒超聲是檢查淋巴結病變的重要方法。兩者對不同病變性質的淋巴結診斷敏感度達77%～95%[4]，但仍有部分淋巴結的病變性質無法明確診斷。超聲造影（CEUS）較彩色多普勒超聲能獲得更多的血流信息，一定程度上提高了對淋巴結病變的診斷能力，但仍存在一定的局限性。常規(guī)超聲造影（conventional contrast-enhanced ultrasound，C-CEUS）的幀頻約為10幀/s，難以觀察部分體積較小且動脈期迅速灌注的淋巴結結節(jié)內的灌注模式，從而影響其診斷能力[5]。

CEUS幀頻與成像速度有關[6]。高幀率超聲造影（high frame rate contrast-enhanced ultrasound，HFR CEUS）通過提高采集幀頻的方式提高圖像時間分辨力，進而獲得更多的動脈期灌注信息。然而，目前國內外對HFR CEUS對最大徑＜2.0 cm淋巴結的診斷價值鮮有報道。本研究針對HFR CEUS與C-CEUS對最大徑≤2.0 cm、灰階超聲無法明確病變性質的頸部淺表淋巴結進行對比研究，探討HFR CEUS對頸部淺表淋巴結病變的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2019年6月—2020年9月在解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心行高頻超聲檢查可疑的頸部異常淋巴結患者40例。男12例、女28例，年齡20～70歲，平均（49.4±12.4）歲；病灶最大徑0.5～2.0 cm，平均（0.94±0.39）cm。納入標準：①高頻超聲檢查無法明確病變性質的頸部異常淋巴結；②淋巴結最大徑0.5～2.0 cm，淋巴結門結構顯示不清，內部回聲無篩網(wǎng)狀改變、囊性變及鈣化，彩色多普勒超聲顯示無門型血流；③經(jīng)穿刺活檢或手術切除獲得病理結果；④無頸部淋巴結化療及放療史。排除標準：①超聲造影劑過敏；②嚴重心肺功能疾病患者；③無法配合者；④年齡＜18周歲；⑤已行淋巴結治療。根據(jù)病理結果分為良性組和惡性組，其中良性組26例，惡性組14例。本研究經(jīng)解放軍總醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（S2019-178-02號），所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 儀器與試劑 使用邁瑞Mindray Resona 7超聲診斷儀。配置超寬帶非線性造影成像技術，探頭型號L11-3U。行C-CEUS及HFR CEUS檢查。超聲造影劑采用SonoVue凍干粉劑與0.9%氯化鈉溶液5 ml配置成微泡混懸液，人工振蕩搖勻。

1.2.2 檢查方法 患者取平臥位，將肩部稍抬高，盡量充分暴露頸前區(qū)。探頭輕放并固定位置，選取血流相對豐富的淋巴結最大切面作為CEUS觀察切面。造影劑每次用量為2.0 ml，經(jīng)肘靜脈團注，隨后注入5.0 ml生理鹽水沖管。注射超聲造影劑的同時啟動計時器，連續(xù)實時觀察淋巴結增強情況，并存儲動態(tài)圖像。每位患者均行2次CEUS檢查。第1次為C-CEUS檢查，檢查結束后間隔20 min對同一淋巴結的相同切面行HFR CEUS檢查。造影時焦點均位于病灶下方。所有造影的深度、增益等均保持一致。

1.2.3 CEUS圖像分析 由2名具有1 500例以上淋巴結CEUS診斷經(jīng)驗的主治醫(yī)師采用盲法獨立完成，并記錄圖像特征判讀結果。結果不一致時，討論取得最終意見。

1.2.4 CEUS診斷標準 良性淋巴結：造影劑由淋巴門向外周呈樹枝狀、離心性、均勻性增強；惡性淋巴結：造影劑向心性、不均勻增強，以及外周與中心整體同步增強[7]。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0軟件。計數(shù)資料組間比較采用配對χ2檢驗或Fisher精確概率法。以病理結果為“金標準”繪制受試者工作特征（ROC）曲線，分析HFR CEUS及C-CEUS診斷淋巴結病變良惡性的效能。采用Kappa檢驗評價不同造影方法間觀察指標的一致性，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 病理結果 40例頸部淋巴結中，良性淋巴結26例，惡性淋巴結14例，均為轉移癌。原發(fā)癌為甲狀腺乳頭狀癌10例、食管癌1例、喉癌2例、鼻咽癌1例。

2.2 良、惡性淋巴結C-CEUS與HFR CEUS圖像特征 兩種造影模式中，目標淋巴結均表現(xiàn)為動脈期造影劑快速灌注，呈高增強表現(xiàn)。良性組與惡性組內C-CEUS與HFR CEUS評估淋巴結動脈期增強方向差異有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05），而增強均勻性差異無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05），見圖1、表1。

表1 良、惡性淋巴結C-CEUS與HFR CEUS特征比較（例）

圖1 女，34歲，右頸部甲狀腺乳頭狀癌轉移淋巴結。A.右頸部淋巴結灰階圖像（箭）；B.彩色多普勒超聲示結節(jié)內存在血流信號；C～F.C-CEUS示結節(jié)動脈期外周與中心整體同步開始增強；G～J.HFR CEUS示結節(jié)動脈期自周邊向中心向心性增強。C-CEUS：常規(guī)超聲造影；HFR CEUS：高幀率超聲造影

2.3 C-CEUS、HFR CEUS與病理結果比較 C-CEUS、HFR CEUS與病理結果比較見表2。HFR CEUS的敏感度及特異度分別為85.7%、84.6%，高于C-CEUS的78.6%、65.4%。不同造影方法間觀察指標的一致性一般（Kappa=0.7）。HFR CEUS的ROC曲線下面積為0.852，C-CEUS的曲線下面積為0.720，見圖2。

圖2 C-CEUS與HFR CEUS的ROC曲線。C-CEUS：常規(guī)超聲造影；HFR CEUS：高幀率超聲造影

表2 C-CEUS、HFR CEUS與病理良惡性結果比較（例）

3 討論

CEUS是一種純血池顯影技術，目前已經(jīng)用于鑒別診斷淺表淋巴結病變，并取得一定的研究進展[8]；但對于動脈期快速灌注的淋巴結病變的診斷仍存在一定的局限性。本研究將造影幀頻明顯提高后，在一定程度上改善了低幀頻造影圖像時間分辨力的不利影響。

3.1 兩種造影結果分析 本研究應用自身配對設計實驗方法，對40例頸部淺表淋巴結患者進行對比研究，結果發(fā)現(xiàn)HFR CEUS與C-CEUS在淋巴結動脈期灌注方向上有顯著差異，其原因為HFR CEUS的幀頻可達50幀/s以上，顯著高于C-CEUS，時間分辨力大幅度提高后，對于顯示動脈期造影劑灌注的動態(tài)過程更有優(yōu)勢，因此更易判斷向心性或離心性增強模式；而C-CEUS較易判斷為整體同步增強。兩種造影模式在增強強度及增強均勻性方面無顯著差異，表明HFR CEUS提高幀頻后，并不會破壞造影劑微泡而影響診斷結果。

3.2 兩種造影方法診斷效能比較 本研究結果發(fā)現(xiàn)，與C-CEUS相比，HFR CEUS對淋巴結病變的診斷敏感度及特異度明顯提高，既往研究報道CEUS診斷良、惡性淋巴結的敏感度及特異度可達92%、93%，高于本研究結果[9-10]，可能是由于本研究納入的淋巴結均體積相對較小、且灰階超聲無法明確病變性質者，而排除灰階具有典型特征的轉移性淋巴結及淋巴瘤等，因此在一定程度上降低了診斷敏感度及特異度。

3.3 兩種造影方法動脈期灌注方向及均勻性的差異既往研究報道，CEUS時，良性淋巴結由淋巴門向外周呈樹枝樣放射狀均勻性增強，惡性淋巴結則呈向心性、不均勻增強或外周與中心同步整體增強[11-12]；但部分研究報道[13]，對于部分體積較小的良性淋巴結造影也可表現(xiàn)為外周與中心整體同步增強，這種造影表現(xiàn)的重疊性增加了良、惡性淋巴結的診斷難度。Poanta等[5]報道，良性淋巴結由淋巴門動脈供血，自淋巴門處逐級分支到達皮質，血管分布規(guī)則，CEUS表現(xiàn)為自淋巴門至淋巴結整體的均勻性離心性增強，甚至可見淋巴門血管結構。本研究結果顯示，HFR CEUS 26例良性淋巴結中，22例均清晰顯示自淋巴門向外周離心性均勻性高增強，而C-CEUS僅17例動脈期造影劑灌注方向顯示為典型的離心性增強。既往研究表明，腫瘤細胞首先侵入淋巴結包膜內的輸入淋巴管和包膜下竇，然后延伸至小梁旁竇和髓竇進入淋巴結內，呈向心性生長，并分泌血管生成誘導因子刺激新生血管生成，CEUS表現(xiàn)為自周邊向中心的灌注模式[14-16]。本研究14例惡性淋巴結中，病理結果均為淋巴結轉移癌。C-CEUS顯示8例表現(xiàn)為向心性、不均勻性高增強，而HFR CEUS顯示11例表現(xiàn)為向心性、不均勻性高增強，可以得出，HFR CEUS對轉移性淋巴結自周邊向中心的向心型灌注模式較C-CEUS更易顯示，能提高對轉移性淋巴結的診斷能力。

3.4 本研究的局限性 首先，納入的淋巴結均是體積相對較小且灰階超聲不能明確病變性質者，具有一定的偏倚，并且造影模式觀察具有一定的主觀性；其次，納入的惡性淋巴結種類僅為轉移性淋巴結，多為甲狀腺乳頭狀癌，種類單一。今后研究中將增加疾病種類，進一步明確HFR CEUS的優(yōu)勢與不足。

總之，HFR CEUS具有較高的幀頻，對于觀察動脈期血流灌注模式更有優(yōu)勢，能提高淺表淋巴結的鑒別診斷價值，有一定的臨床應用前景。