冷熱交替刺激聯(lián)合電針治療神經(jīng)性吞咽困難臨床研究

張鈺琴，陳 誠(chéng)，劉育富，胡 榮

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院中醫(yī)科，廣西 南寧 530021）

神經(jīng)性吞咽困難（Neurogenic dysphagia，ND）是指因神經(jīng)系統(tǒng)疾病所引起的與吞咽功能相關(guān)的肌肉無(wú)力、不協(xié)調(diào)、癱瘓?jiān)斐傻耐萄世щy，吞咽障礙影響進(jìn)食，嚴(yán)重者可引起脫水及營(yíng)養(yǎng)不良［1］。近幾年針對(duì)吞咽困難尤其是對(duì)于腦血管疾病引起吞咽困難研究較為深入，目前康復(fù)治療方法多樣，如現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練、針刺、咽部冷刺激、神經(jīng)肌肉電刺激、球囊擴(kuò)張術(shù)等，取得滿意的療效［2-3］。冷刺激有利于吞咽反射的興奮，提高敏感度，研究表明采用中藥冰棒，咽部冷刺激治療腦卒中后吞咽障礙，康復(fù)效果顯著優(yōu)于對(duì)照組有良好的康復(fù)效果，可降低吸入性肺炎發(fā)生率［4］。本研究用冷熱交替刺激聯(lián)合電針治療ND療效較好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共80例，均為2015年6月至2017年6月我院收治患者，隨機(jī)分為兩組各40例。對(duì)照組男23例，女17例；年齡42～73歲，平均（57.93±5.49）歲；病程10～50d，平均（31.45±5.66）d。治療組男22例，女18例；年齡42～73歲，平均（57.85±5.43）歲；病程10～50d，平均（31.33±5.58）d。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合關(guān)于《吞咽障礙評(píng)估與治療》中關(guān)于ND的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。指因神經(jīng)系統(tǒng)疾病所引起的與吞咽功能相關(guān)的肌肉無(wú)力、不協(xié)調(diào)、癱瘓?jiān)斐傻耐萄世щy，表現(xiàn)為對(duì)液體或固體食物的攝取、吞咽發(fā)生障礙或吞咽時(shí)發(fā)生嗆咳、哽噎。中醫(yī)辨證符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［6］中關(guān)于ND的痰瘀阻滯證相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合ND的診斷標(biāo)準(zhǔn)，意識(shí)清醒，年齡40～75歲，經(jīng)洼田氏飲水試驗(yàn)評(píng)分大于3分，錄像吞咽造影檢查法（VFSS）評(píng)分小于9分，家屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①口腔病變，食管功能性吞咽障礙；②其他原因引起的肌張力障礙及既往有運(yùn)動(dòng)障礙的患者；③妊娠或哺乳期婦女；④3個(gè)月內(nèi)有嚴(yán)重出血性疾病。

2 治療方法

兩組均給予電針療法?；颊咦?，取上廉泉及上廉泉左右各1寸、風(fēng)池、人迎，翳風(fēng)穴。選用華佗牌一次性無(wú)菌針（0.33mm×50mm），常規(guī)消毒。先予“舌三針”向上直刺，直達(dá)舌下，成人刺33.33～50.00mm。風(fēng)池向喉結(jié)方向直刺40.00mm，翳風(fēng)向喉結(jié)方向直刺40.00mm，人迎直刺16.67mm。予平補(bǔ)平瀉令針剌得氣（不得氣者采用循法、刮法等方法催氣）后，舌三針、風(fēng)池、翳風(fēng)接通KWD-808I型脈沖電療儀，選取連續(xù)波，頻率為10～50Hz，電流強(qiáng)度5mA，或以患者耐受為度。留針30min，每日1次。10天為一療程，共治療3個(gè)療程。

治療組加用冷熱交替刺激法。將棉棒浸泡于辛涼開竅的藥汁（由冰片、薄荷調(diào)配而成，薄荷與冰片的比例為3∶1），把浸泡過(guò)藥物的棉棒置于冷藏冰箱，制成冰棒。將生姜、附子、紅花、乳香、沒藥、威靈仙、桂枝、花椒各15g，粉碎成粉，放入鍋中，加入適量的冷水浸泡藥粉15min后，先用猛火煮沸后，改用小火，煎煮約30min，在煎煮期間，將藥粉攪拌2～3次，藥煎好備用。將紗布浸泡于辛溫的藥汁12h。①先將制成的“冰棒”探進(jìn)患者的嘴里，擦拭患者咽后壁、軟腭、腭咽弓和舌根部5、6次，再另用“冰棒”去擦拭患者脖子5、6次，此過(guò)程時(shí)間10min左右。②將藥汁紗布置于患者的頸部，然后在上面進(jìn)行艾灸，時(shí)間為20min左右。每天冷熱交替治療1次。

兩組持續(xù)治療4周。

3 觀察指標(biāo)

洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定法［8］：患者保持在坐位狀態(tài)下飲常溫水30mL，觀察飲水經(jīng)過(guò)，并且記錄飲水所用的時(shí)間，最高分為5分，評(píng)分越高表示吞咽功能越差。

VFSS評(píng)分［8］：用錄像吞咽造影檢查法（VFSS）評(píng)價(jià)吞咽反應(yīng)缺乏或延遲，10分為正常，7～9分為輕度，2～3分為中度，1分為重度。

SSA評(píng)分［9］：采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)定量表（SSA）評(píng)價(jià)吞咽功能，分為3部分，評(píng)分總分為46分，評(píng)分越高表示吞咽功能越差。

SF-36量表評(píng)分［9］：用健康調(diào)查簡(jiǎn)表（SF-36量表）評(píng)價(jià)生活質(zhì)量，包括生理功能、軀體疼痛、生理職能、活力、總體健康等8項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)0～100分，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越好。

安全性：治療過(guò)程中頭暈、惡心、心慌、局部紅腫、皮疹等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

用SPSS19.0軟件處理。飲水試驗(yàn)評(píng)分、VFSS評(píng)分、SSA評(píng)分及SF-36評(píng)分等計(jì)量數(shù)據(jù)采用配對(duì)資料t檢驗(yàn)，臨床療效等計(jì)數(shù)資料進(jìn)行卡方檢驗(yàn)。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)［7］

痊愈：積分差減少率等于100%。顯效：積分差減少率67%～100%。有效：積分差減少率小于33%～67%。無(wú)效：積分差減少率小于33%。

積分差減少率=［（治療前積分-治療后積分）/治療前積分］×100%。

5 治療結(jié)果

兩組臨床療效比較見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組治療前后飲水試驗(yàn)評(píng)分、VFSS評(píng)分和SSA評(píng)分比較見表2。

表2 兩組治療前后飲水試驗(yàn)評(píng)分、VFSS評(píng)分和SSA評(píng)分比較 （分，±s）

表2 兩組治療前后飲水試驗(yàn)評(píng)分、VFSS評(píng)分和SSA評(píng)分比較 （分，±s）

組別 例 飲水試驗(yàn)評(píng)分 VFSS評(píng)分 SSA評(píng)分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 40 4.75±0.67 2.39±0.36 1.94±0.21 5.29±1.05 39.69±4.85 27.86±3.28治療組 40 4.69±0.65 1.67±0.24 1.97±0.19 7.88±1.38 39.75±4.86 21.85±2.95 t 0.275 4.592 0.471 5.914 0.195 4.758 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

兩組治療前后SF-36評(píng)分比較見表3。

表3 兩組治療前后SF-36評(píng)分比較 （分，±s）

表3 兩組治療前后SF-36評(píng)分比較 （分，±s）

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續(xù)表3

兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 例（%）

6 討 論

吞咽困難屬中醫(yī)“喑啡”“舌謇”“喉痹”等范疇。為痰瘀阻礙經(jīng)絡(luò)日久則成瘀，痰瘀互為因果，可共同致?。?0］。“經(jīng)絡(luò)所通，主治所及”，認(rèn)為心經(jīng)、脾經(jīng)、肝經(jīng)、腎經(jīng)均與吞咽功能密切相關(guān)［11］。

電針上廉泉及上廉泉左右各1寸、風(fēng)池、人迎、翳風(fēng)穴等穴能夠使針刺所產(chǎn)生的興奮通過(guò)吞咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)感覺纖維經(jīng)延髓、大腦皮質(zhì)等延髓整合后下傳到感受器，使延髓周圍神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)纖維產(chǎn)生興奮作用，橫紋肌發(fā)生收縮，起到恢復(fù)舌咽部隨意運(yùn)動(dòng)的作用［12-13］。以冷刺激為主的吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練是根據(jù)現(xiàn)代康復(fù)學(xué)原理和神經(jīng)促通技術(shù)改善吞咽器官血液循環(huán)及肌肉的靈活性和協(xié)調(diào)性［14］。冷刺激懸雍垂、雙側(cè)腭咽弓、軟腭及舌后根，則可增強(qiáng)了吞咽前感覺沖動(dòng)的傳入，并使促發(fā)吞咽發(fā)射的區(qū)域變得敏感，有效強(qiáng)化了吞咽反射，使吞咽動(dòng)作容易發(fā)生，同時(shí)還可以提高攝食－吞咽的注意力，從而減少誤咽［15］。

在冷刺激的基礎(chǔ)上加用艾灸熱刺激，配合電針取穴治療神經(jīng)性吞咽困難，用具有活血化瘀如紅花，芳香開竅、性味寒涼的冰片、薄荷等中藥制成冰棒，加強(qiáng)冷刺激功效；用浸泡過(guò)辛辣姜汁的紗布濕敷，配合火熱的艾灸，通過(guò)穴位把陽(yáng)氣導(dǎo)入體內(nèi)，促進(jìn)咽部功能的恢復(fù)。課題中，治療組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)用冷熱交替刺激法，是利用肌肉遇冷收縮遇熱舒張的原理，鍛煉肌肉的力量，提高吞咽肌群的敏感性和反應(yīng)速度，加快吞咽反射的發(fā)生，提高患者對(duì)食物的知覺敏感性［16］。冰刺激療法以直接對(duì)與吞咽有關(guān)的結(jié)構(gòu)如舌體、軟硬腭咽喉壁及口腔內(nèi)黏膜與肌肉進(jìn)行寒冷刺激，可興奮高閾值的C感覺神經(jīng)纖維，易化r運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，有效提高相應(yīng)區(qū)域的敏感度，改善吞咽肌肉的運(yùn)動(dòng)能力及協(xié)調(diào)性，有助于感覺的恢復(fù)，通過(guò)直接的刺激引發(fā)局部肌肉黏膜主動(dòng)收縮，以提高其對(duì)食塊的敏感度，同時(shí)冷刺激引起的主動(dòng)收縮還可防止延髓麻痹所致的吞咽肌群失用性萎縮［17］。熱刺激能使局部的毛細(xì)血管擴(kuò)張，血液循環(huán)加速，緩解肌肉的僵硬和痙攣，使肌肉松弛而舒緩，對(duì)麻痹的肌神經(jīng)有促通作用，可改善吞咽動(dòng)作的協(xié)調(diào)性。同時(shí)電針針刺取效的主要機(jī)制在于通過(guò)提高大腦皮質(zhì)興奮性、改善血流動(dòng)力學(xué)、改善病變腦組織的微循環(huán)障礙和新陳代謝，增強(qiáng)腦細(xì)胞的活性，有利于神經(jīng)反射通路的重建和修復(fù)，穴位能通調(diào)經(jīng)氣、疏利咽喉，促使神經(jīng)功能的恢復(fù)［18］。

冷熱交替刺激聯(lián)合電針治療神經(jīng)性吞咽困難具有較好的治療效果。