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    重型顱腦損傷伴腦疝患者標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)后發(fā)生枕葉梗死的影響因素①

    2021-11-16 05:21:18徐文中
    黑龍江醫(yī)藥科學(xué) 2021年5期
    關(guān)鍵詞:枕葉骨瓣開顱

    徐文中

    (河南科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科,河南 洛陽(yáng) 471000)

    作為重型顱腦損傷的治療方式之一,標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)可有效降低顱內(nèi)壓,緩解腦干壓迫程度,但術(shù)后仍有并發(fā)癥發(fā)生,其中以枕葉梗死較為常見[1]。研究指出,重型顱腦損傷后若發(fā)生枕葉梗死,可直接影響患者的視覺中樞,出現(xiàn)視力模糊、視野缺損的情況,若雙側(cè)枕葉同時(shí)梗死,增加全盲發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),不利于預(yù)后[2]。因此,尋找重型顱腦損傷患者標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)后發(fā)生枕葉梗死的影響因素十分重要。既往研究指出,術(shù)前休克、環(huán)池顯影程度可能是枕葉梗死發(fā)生的影響因素[3]。但關(guān)于重型顱腦損傷患者的研究較少,特別是重型顱腦損傷伴腦疝患者的研究更少。基于此,本研究將重點(diǎn)分析重型顱腦損傷伴腦疝患者標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)后發(fā)生枕葉梗死的影響因素?,F(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    回顧性分析2019-06~2020-06在河南科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院接受標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)后發(fā)生枕葉梗死的45例重型顱腦損傷伴腦疝患者資料,作為發(fā)生組,并收集同期醫(yī)院接受標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)后未發(fā)生枕葉梗死的45例重型顱腦損傷伴腦疝患者資料,作為未發(fā)生組。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《外科學(xué)》[4]中關(guān)于重型顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn),且通過(guò)影像學(xué)檢查確診為重型顱腦損傷伴腦疝;(2)傷后24h格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow Coma Scale,GCS)[5]:3~8分,傷后昏迷>6h,或傷后24h內(nèi)意識(shí)惡化并昏迷>6h;(3)傷后1周內(nèi)行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù);(4)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有高血壓、糖尿病病史;(2)入院24h后病死;(3)既往腦部疾病史;(4)伴腦脊液漏;(5)合并惡性腫瘤;(6)顱底骨折、合并視顱路損傷影響瞳孔觀察。兩組基線資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),有可對(duì)比性。

    1.2 方法

    1.2.1 枕葉梗死評(píng)估方法[6]:MRI提示病變枕葉組織呈T1低信號(hào)、T2、液衰反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(fluid attenuated inversion recovery,F(xiàn)LAIR)高信號(hào),彌散加權(quán)成像可更早顯示缺血灶;并將符合上述診斷的患者納入發(fā)生組,反之則納入未發(fā)生組。

    1.2.2 基線資料統(tǒng)計(jì)方法:設(shè)計(jì)基線資料填寫表,詳細(xì)填寫兩組基線資料,包括性別(男、女)、年齡、致傷原因(交通事故、墜落傷、砸傷或擊傷)、GCS評(píng)分[包括睜眼(1~4分)、語(yǔ)言(1~5分)、運(yùn)動(dòng)(1~6分)3個(gè)項(xiàng)目,總分3~15分,分?jǐn)?shù)越高昏迷程度越輕]、受傷至手術(shù)時(shí)間、術(shù)中低血壓(是、否,動(dòng)脈血壓水平低于90/60mmHg)、術(shù)前休克(有、無(wú),符合《心源性休克診斷和治療中國(guó)專家共識(shí)(2018)》[7]中關(guān)于休克的診斷標(biāo)準(zhǔn))、術(shù)前瞳孔情況(單側(cè)散大、雙側(cè)散大)、環(huán)池顯影程度(變窄、消失,CT檢查判斷)、術(shù)前顱內(nèi)壓(≤30mmHg,>30mmHg)、大腦后動(dòng)脈P2段移位(術(shù)后經(jīng)CT檢查判斷)。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    表示,組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);n(%)表示計(jì)數(shù)資料,χ2檢驗(yàn);P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 發(fā)生組與未發(fā)生組枕葉梗死患者的基線資料比較

    發(fā)生組與未發(fā)生組患者的GCS評(píng)分、術(shù)中低血壓、術(shù)前休克、大腦后動(dòng)脈P2段移位比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),組間性別、年齡、致傷原因、受傷至手術(shù)時(shí)間、術(shù)前瞳孔情況、環(huán)池顯影程度、術(shù)前顱內(nèi)壓比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

    表1 發(fā)生組與未發(fā)生組枕葉梗死患者的基線資料比較(n=45)

    2.2 重型顱腦損傷伴腦疝患者標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)后發(fā)生枕葉梗死影響因素的Logistics回歸分析

    將重型顱腦損傷伴腦疝患者標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)后枕葉梗死發(fā)生情況作為因變量(1=發(fā)生,0=未發(fā)生),將2.1基線資料中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量,逐個(gè)納入作單項(xiàng)Logistics回歸分析,后將P條件放寬至<0.2,納入符合條件的變量(GCS評(píng)分、術(shù)中低血壓、術(shù)前休克、環(huán)池顯影程度、大腦后動(dòng)脈P2段移位)同時(shí)作為自變量,見表2,建立多元回歸模型,結(jié)果顯示,GCS評(píng)分高、術(shù)前休克、術(shù)中低血壓、環(huán)池顯影消失、大腦后動(dòng)脈P2段移位長(zhǎng)均是重型顱腦損傷伴腦疝患者標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)后發(fā)生枕葉梗死的影響因素(OR>1,P<0.05)。見表3。

    表2 自變量賦值情況

    表3 重型顱腦損傷伴腦疝患者標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)后發(fā)生枕葉梗死影響因素的Logistics回歸分析

    3 討論

    因枕葉區(qū)域較小,且視覺中樞主要位于枕葉,若枕葉發(fā)生梗死,可直接對(duì)患者的視覺功能造成影響,經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)象限盲,嚴(yán)重可導(dǎo)致全盲[8]。同時(shí)研究指出,枕葉梗死可嚴(yán)重?fù)p害患者的大腦、身體,導(dǎo)致患者出現(xiàn)視力障礙、頭昏頭暈、偏癱等臨床癥狀,病死風(fēng)險(xiǎn)高[9]。因此,分析重型顱腦損傷患者標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)后枕葉梗死發(fā)生的影響因素尤為必要。本研究通過(guò)分析重型顱腦損傷患者標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)后發(fā)生與未發(fā)生枕葉梗死患者的資料,將全部可能因素納入,經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示,GCS評(píng)分高、術(shù)前休克、術(shù)中低血壓、大腦后動(dòng)脈P2段移位長(zhǎng)均是重型顱腦損傷伴腦疝患者標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)后發(fā)生枕葉梗死的影響因素。GCS評(píng)分是判斷重型顱腦損傷程度的指標(biāo),當(dāng)患者術(shù)前的GCS評(píng)分越高時(shí),其昏迷程度越深,顱腦損傷越嚴(yán)重,包括大量硬膜下和硬膜外血腫、廣泛性腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血等,導(dǎo)致患者的顱內(nèi)腦組織受壓、血管損傷或受壓程度更重,不利于供血,增加枕葉梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10,11]。對(duì)此,建議在行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)前,應(yīng)對(duì)患者的昏迷情況進(jìn)行評(píng)估,了解患者的顱腦損傷情況,并采取針對(duì)性干預(yù)措施,緩解患者顱內(nèi)腦組織、血管的受壓程度,改善大腦供血,可能對(duì)降低枕葉梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有一定的作用。研究指出,枕葉由大腦后動(dòng)脈供血,枕葉梗死與該區(qū)域血流動(dòng)力學(xué)改變密切相關(guān)[12]。重型顱腦損傷后,顱內(nèi)壓升高導(dǎo)致腦血流生理性調(diào)節(jié)功能發(fā)生紊亂,腦血流減少,尤其是腦疝側(cè)枕葉的大腦后動(dòng)脈供血區(qū)域的血流灌注呈不斷下降趨勢(shì)[13]。而術(shù)前合并休克的患者本身就可導(dǎo)致全腦低灌注缺氧環(huán)境,加上腦疝側(cè)枕葉大腦后動(dòng)脈供血區(qū)域血流灌注減少,可使腦部組織血流量及局部攜氧能力降低,增加標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)后枕葉梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14]。對(duì)此,建議對(duì)于術(shù)前休克患者應(yīng)擴(kuò)充血容量,改善腦組織灌注量,并同時(shí)采用血管活性藥物,改善腦部微循環(huán),維持氧輸送,降低術(shù)后枕葉梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中合并低血壓的患者可因自由基的啟動(dòng)及鈣離子內(nèi)流,加重繼發(fā)性腦損害,可造成腦灌注壓下降,顱內(nèi)供血不足,尤其是大腦后動(dòng)脈供血不足,增加標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)后枕葉梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15,16]。對(duì)此,建議在標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)中補(bǔ)充液體,同時(shí)使用預(yù)防性血管活性藥物,減少術(shù)中低血壓發(fā)生,降低枕葉梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。大腦后動(dòng)脈從前向后依次可分為P1~P4段,而枕葉區(qū)域由P2段以遠(yuǎn)的P3段終末分支距狀動(dòng)脈和頂枕動(dòng)脈供血[17]。若大腦后動(dòng)脈P2段移位較長(zhǎng),可能會(huì)對(duì)纖細(xì)的P3段造成嚴(yán)重的急性機(jī)械性牽拉刺激及血管內(nèi)皮損傷,降低大腦后動(dòng)脈血流,增加枕葉梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[18,19]。對(duì)此,建議應(yīng)在術(shù)后評(píng)估大腦后動(dòng)脈P2段的移位程度,同時(shí)若移位較長(zhǎng),可采取藥物及高壓氧綜合治療,改善枕葉區(qū)域的血流灌注,降低枕葉梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

    綜上所述,重型顱腦損傷伴腦疝患者標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)后發(fā)生枕葉梗死可能受GCS評(píng)分高、術(shù)前休克、術(shù)中低血壓、大腦后動(dòng)脈P2段移位長(zhǎng)影響,應(yīng)在術(shù)前評(píng)估患者的昏迷狀況,糾正休克狀態(tài),必要時(shí)聯(lián)合藥物及高壓氧綜合治療方案,改善枕葉區(qū)域血液灌流,可能對(duì)降低枕葉梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有一定價(jià)值。

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