鼻內(nèi)鏡治療難治性鼻出血的療效分析

管 琴，雷家歡，江滿(mǎn)杰

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·論 著·

鼻內(nèi)鏡治療難治性鼻出血的療效分析

管 琴1，雷家歡1，江滿(mǎn)杰2

目的 分析鼻內(nèi)鏡治療難治性鼻出血的療效，與傳統(tǒng)的填塞止血方法比較。方法 回顧性分析2013年1月-2014年12月接受治療的鼻出血患者79例的臨床資料。比較鼻內(nèi)鏡止血組(61例)與鼻腔填塞止血組(18例)的治療效果、疼痛程度、再出血(治療后至隨訪4周結(jié)束)、出血量(治療開(kāi)始至隨訪4周結(jié)束)、術(shù)后鼻腔恢復(fù)通氣時(shí)間等。結(jié)果 鼻內(nèi)鏡組患者治愈率為91.8%，高于鼻腔填塞組(72.2%)。術(shù)后4周內(nèi)鼻內(nèi)鏡組患者再出血率為6.5%，低于鼻腔填塞組38.9%。治療中鼻內(nèi)鏡組患者疼痛評(píng)分平均值為(3.11±2.72)，與鼻腔填塞組(3.74±1.49)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后疼痛評(píng)分平均值(1.59±0.48)低于鼻腔填塞組(3.43±1.37)。鼻內(nèi)鏡組總出血量(31.05±12.83) mL低于鼻腔內(nèi)填塞組(51.09±18.32)mL。鼻內(nèi)鏡組術(shù)后主觀鼻腔恢復(fù)通氣時(shí)間(3.1±1.8)d短于鼻腔填塞組(6.4±1.8)d。以上各項(xiàng)指標(biāo)兩組比較，除治療中患者疼痛評(píng)分平均值外，其他指標(biāo)差異均有有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論 鼻內(nèi)鏡下電凝止血術(shù)操作出血點(diǎn)位置準(zhǔn)確，療效可靠，出血量少，疼痛較輕，術(shù)后恢復(fù)較快，可作為難治性鼻出血的首選治療方法。

難治性鼻出血；鼻內(nèi)鏡；電凝

鼻出血(epistaxis)是耳鼻喉科常見(jiàn)的癥狀，可由鼻部本身的疾病引起，如鼻中隔偏曲、內(nèi)翻性乳頭狀瘤[1]、鼻腔惡性腫瘤，也可繼發(fā)于全身性疾病[2]。一般鼻出血為單側(cè)。出血量多少不一，輕者僅呈現(xiàn)為涕中帶血，嚴(yán)重者可引起失血性休克，可表現(xiàn)為間歇性出血，也可為持續(xù)性出血。反復(fù)鼻出血可導(dǎo)致貧血。約5%～10% 的鼻出血表現(xiàn)為短時(shí)間內(nèi)反復(fù)頻繁發(fā)作，每次出血量較多，常規(guī)鼻內(nèi)鏡檢查難以發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)，經(jīng)規(guī)范的前、后鼻孔填塞仍不能控制，稱(chēng)為頑固性鼻出血，屬于耳鼻喉科的急癥或重癥[3]。現(xiàn)回顧性分析2013年1月-2014年12月在我院接受治療的鼻出血患者的臨床資料，總結(jié)鼻內(nèi)鏡治療難治性鼻出血的效果和經(jīng)驗(yàn)，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 收集2013年1月-2014年12月在我院接受治療的98例鼻出血患者的臨床資料。鼻出血均為原發(fā)性，經(jīng)影像學(xué)檢查排除腫瘤、外傷、血液系統(tǒng)疾病所致的鼻出血，符合研究條件的患者79例。年齡(53.21±9.1)歲；男56例(70.9%)，女23例(29.1%)。依據(jù)治療方式的不同分為兩組，鼻內(nèi)鏡組61例(77.2%)，鼻腔填塞組18例(22.8%)。兩組患者的性別、年齡分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者疼痛評(píng)分、鼻出血量及鼻腔恢復(fù)通氣時(shí)間比較(±s)

組別n出血量(mL)治療中疼痛評(píng)分治療后48h疼痛評(píng)分主觀鼻腔恢復(fù)通氣時(shí)間(d)鼻內(nèi)鏡組6131．05±12．83?3．11±2．721．59±0．48?3．1±1．8?鼻腔填塞組1851．09±18．323．74±1．493．43±1．376．5±1．8注：與鼻腔填塞組比較，?P<0 01

1.2 治療方法及標(biāo)準(zhǔn)[4]鼻內(nèi)鏡治療組：鼻腔內(nèi)黏膜局部麻醉，對(duì)于高度緊張患者可行全麻。患者取仰臥位；鼻內(nèi)鏡吸引鼻腔內(nèi)出血，依次按鼻中隔、下鼻道、中鼻道、嗅裂、蝶篩隱窩、后鼻孔等檢查鼻腔。定位出血點(diǎn)后，采用雙極電凝止血；創(chuàng)面用止血紗布、納吸棉或膨脹海綿等填塞，于24～48 h內(nèi)取出填塞物，再次觀察確認(rèn)有無(wú)再出血；門(mén)診隨訪4周。

鼻腔填塞組：經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查鼻腔內(nèi)無(wú)明顯活動(dòng)性出血點(diǎn)，或者入院即因前期鼻出血多次止血后鼻腔黏膜廣泛性糜爛，采用止血紗布、凡士林油紗條或膨脹海綿前鼻孔填塞，或同時(shí)前后鼻孔填塞，于24～48 h內(nèi)取出填塞物，觀察有無(wú)再次出血；門(mén)診隨訪4周。

療效判斷：治愈：治療后完全停止出血(48 h內(nèi))；有效：治療后出血量及出血次數(shù)明顯減少(48 h內(nèi))；無(wú)效：出血量及出血次數(shù)較前無(wú)改善或加重，需進(jìn)一步治療。

疼痛評(píng)估：采用視覺(jué)模擬評(píng)估法(visual simulation evaluation method，VAS)，分為5個(gè)等級(jí)(0～4級(jí))，0級(jí)表示無(wú)痛，4級(jí)表示疼痛程度最重。

1.3 觀察指標(biāo) 比較鼻內(nèi)鏡治療組與鼻腔填塞止血組患者的止血效果、出血量估計(jì)、疼痛程度評(píng)分、再出血(治療后至隨訪4周結(jié)束)、主觀鼻腔恢復(fù)通氣時(shí)間。

2 結(jié) 果

2.1 出血部位 鼻內(nèi)鏡組61例中，明確出血部位者58例，其中下鼻道后端穹隆處25例，嗅裂處18例，蝶篩隱窩處8例，中鼻道后端7例，部位不明3例。鼻腔填塞組18例，14例行前鼻腔填塞，4例行前后鼻孔栓塞。

2.2 治愈率 鼻內(nèi)鏡組61例中患者有56例徹底止血，治愈率91.8%；而鼻腔內(nèi)填塞18例中13例獲得徹底止血，治愈率72.2%，兩組治愈率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.3 再出血率 術(shù)后隨訪4周，鼻內(nèi)鏡組有4例再次出血(6.5%)，而鼻腔填塞組有7例再次鼻出血(38.9%)；鼻內(nèi)鏡組再出血率低于鼻腔填塞組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.4 鼻出血量 鼻內(nèi)鏡組總出血量低于鼻腔內(nèi)填塞組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表1。

2.5 疼痛評(píng)分、出血量、恢復(fù)通氣時(shí)間 治療中鼻內(nèi)鏡組患者疼痛評(píng)分與鼻腔填塞組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后鼻內(nèi)鏡組疼痛評(píng)分低于鼻腔填塞組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。鼻內(nèi)鏡組主觀鼻腔恢復(fù)通氣時(shí)間短于鼻腔填塞組。兩組疼痛評(píng)分、鼻出血量及鼻腔恢復(fù)通氣時(shí)間見(jiàn)表1。

3 討 論

難治性鼻出血一般多發(fā)生于中老年人[5]，每次出血量較大，以鼻腔后下部位出血為主[6]，常在短時(shí)間內(nèi)反復(fù)頻繁發(fā)作。解剖學(xué)觀點(diǎn)常強(qiáng)調(diào)鼻腔后部的Woodruff 靜脈叢出血，并建議此處出血的治療方法為后鼻孔栓塞。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，其優(yōu)勢(shì)日漸明顯[7]。鼻內(nèi)鏡下檢查發(fā)現(xiàn)鼻腔出血的部位主要包括：① 下鼻道后部穹隆處，此處血管為蝶腭動(dòng)脈鼻腔外側(cè)支，亦為傳統(tǒng)教科書(shū)認(rèn)定的Woodruff 靜脈叢出血；② 嗅裂，此處出血責(zé)任血管為篩前動(dòng)脈；③ 中鼻道后端及蝶篩隱窩處，此處責(zé)任血管為蝶腭動(dòng)脈分支。本組鼻內(nèi)鏡檢查組中61例中58例能明確出血部位(95.1%)。鼻腔填塞組主要用于夜間發(fā)生、出血量比較洶涌時(shí)急診所采取的止血方法，止血是首先采取的緊急措施，嗣后再明確出血部位。

本組資料顯示，鼻內(nèi)鏡組患者治愈率顯著高于鼻腔內(nèi)填塞組，且術(shù)后再出血率低于鼻腔內(nèi)填塞組。表明鼻內(nèi)鏡下精確定位出血點(diǎn)，治愈率為91.8%，再次出血率為6.5%，與李海洲等[8]報(bào)道結(jié)果相似。鼻腔填塞法對(duì)出血點(diǎn)定位缺乏精準(zhǔn)性，止血效果并不可靠，治愈率僅為72.2%，再次出血率達(dá)78.9%。

對(duì)患者治療過(guò)程中疼痛感覺(jué)和舒適程度的比較，以視覺(jué)模擬評(píng)分法評(píng)估治療中及治療后48 h內(nèi)的疼痛情況。本組資料結(jié)果表明，治療過(guò)程中疼痛兩組無(wú)明顯差別，但術(shù)后的疼痛評(píng)分鼻內(nèi)鏡組低于鼻腔內(nèi)填塞止血組。鼻內(nèi)鏡組術(shù)中疼痛評(píng)分與鼻腔內(nèi)填塞組相似，可能由于患者在治療時(shí)的恐懼感，治療時(shí)間較長(zhǎng)，電凝瞬間局部刺激，尤其是鼻中隔偏曲者較難暴露下鼻道穹隆、嗅裂區(qū)等出血部位，必要時(shí)需全麻鼻內(nèi)鏡下處理鼻腔鼻中隔及中鼻甲再行內(nèi)鏡下止血[9]。鼻內(nèi)鏡組有5例因患者非常恐懼檢查而行全麻。兩組患者治療后48 h疼痛評(píng)分鼻內(nèi)鏡組明顯低于鼻腔填塞組，說(shuō)明鼻內(nèi)鏡檢查組術(shù)后鼻腔舒適度明顯高于鼻腔填塞組。填塞易損傷鼻腔黏膜,常不能徹底止血,多需反復(fù)填塞,易導(dǎo)致鼻腔感染或其他并發(fā)癥的發(fā)生，給患者帶來(lái)較大痛苦[10]。

由于鼻內(nèi)鏡檢查的微創(chuàng)性，鼻腔損傷小，鼻腔功能恢復(fù)快，鼻腔主觀恢復(fù)通氣快，具有明顯優(yōu)點(diǎn)[11-12]。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡下電凝止血術(shù)療效可靠，并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)較快，具有較多優(yōu)越性。尤其老年難治性鼻出血可縮短出血時(shí)間，減少出血量，緩解應(yīng)激反應(yīng), 可明顯提高有效性與安全性[13]，可作為難治性鼻出血的首選治療方法。

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(本文編輯：齊 名； 英文編輯：王建東)

Electric coagulation hemostasis under nasal endoscope for treatment of intractable epistaxis

GUAN Qin1, LEI Jia-huan1， JIANG Man-jie2.

1.TangshanSanatorium,NanjingGeneralHospitalofNanjingMilitaryCommand,Nanjing,Jiangsu211131,China;2.DepartmentofOtolaryngology,NanjingGeneralHospitalofNanjingMilitaryCommand,PLA,Nanjing,Jiangsu210002,China

Objective To study the clinical effect of electric coagulation hemostasis under nasal endoscope for treatment of intractable epistaxis and compared with traditional packing hemostasis method. Methods Clinical data of intractable epistaxis patients received treatment at our hospital from Jun 2013 to Dec 2014 were retrospectively analyzed. Patients were divided into two groups. Group A (total 61 patients) received nasal endoscope treatment; Group B (total 18 patients) received packing hemostasis treatment. Cure rate, pain scale, nosal ventilation function of recovery and rehaemorrhagia rate were compared between the two groups. Results Group A had a higher cure rate than Group B, and the difference was statistically significant (91.8%vs72.2%,P<0.01); The pain scales were lower in Group A in post-treatment time than Group B, and the difference was statistically significant (1.59±0.48vs3.43±1.37,P<0.01), while this difference was not statistically significant in treatment time (3.11±2.72vs3.74±1.49,P>0.05); The amount of bleeding was lower in Group A than in Group B, and the difference was statistically significant(31.05±12.83vs51.09±18.32,P<0.01); Group A had a lower rehaemorrhagia rate than Group B, and the difference was statistically significant (6.5%vs38.9%,P<0.01); The Group A had a sooner ventilation function of recovery than Group B, and the difference was statistically significant (3.1±1.8vs6.5±1.8,P<0.01). Conclusion Electric coagulation hemostasis under nasal endoscope is a safe and effective treatment for intractable nosebleed.

intractable epistaxis; nasal endoscope; electric coagulation

1. 211131江蘇南京，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院湯山療養(yǎng)院耳鼻咽喉-頭頸外科；2. 210002江蘇南京，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科

江滿(mǎn)杰，E-mail：jiangmjdoc@163.com

管 琴，雷家歡，江滿(mǎn)杰.鼻內(nèi)鏡治療難治性鼻出血的療效分析[J].東南國(guó)防醫(yī)藥，2016,18(5):493-495.

R765.23

A

10.3969/j.issn.1672-271X.2016.05.013

2016-05-05;

2016-06-12)