非酒精性脂肪性肝炎患者血清CK18和FGF-21水平變化及其臨床意義探討

聞啟富，馬利軍，王曉亮

非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)包括非酒精性單純性脂肪肝(non-alcoholic simple fatty liver，NAFL)、非酒精性脂肪性肝炎(non-alcoholic steatohepatitis，NASH)、非酒精性脂肪性肝硬化和肝癌[1-3]。肝活檢屬于侵入性有創(chuàng)檢查，亦有可能導(dǎo)致肝臟出血，難以推廣應(yīng)用[4-6]。因此，有必要尋找一種簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)的方法來(lái)識(shí)別NASH，監(jiān)測(cè)病情進(jìn)展[7]。成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(fibroblast growth factor，F(xiàn)GF)家族是一種編碼具有高度同源性的氨基酸序列的多肽，其大多數(shù)成員具有促進(jìn)有絲分裂的作用，參與細(xì)胞生長(zhǎng)分化、新生血管形成、傷口愈合和胚胎發(fā)育等生理過(guò)程，其中FGF-21蛋白在許多動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中被證實(shí)能顯著改善糖脂代謝。細(xì)胞角蛋白18片段M30(cytokeratin 18 fragment M30，CK18-M30)是肝臟中主要的中間絲蛋白，其水平與肝臟疾病細(xì)胞凋亡過(guò)程中細(xì)胞形態(tài)學(xué)變化密切相關(guān)，而肝細(xì)胞凋亡在肝損傷和NASH的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中起著重要作用[8-10]。本研究檢測(cè)了NASH患者CK18-M30和FGF-21水平，并進(jìn)一步分析其水平與糖脂代謝的關(guān)系，以期指導(dǎo)臨床治療。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2018年10月～2020年10月我院收治的NASH患者85例，男49例，女36例；年齡30～60歲，平均年齡為(44.8±6.5)歲。NASH診斷符合《非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018年更新版)》[11]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中合并高脂血癥17例、2型糖尿病9例、高血壓病15例。排除標(biāo)準(zhǔn)：有飲酒習(xí)慣(女性大于20 g/d，男性大于40 g/d)或酒精性肝炎、病毒性肝炎、合并甲狀腺功能改變性疾病、合并惡性腫瘤、近2個(gè)月內(nèi)應(yīng)用過(guò)抗病毒治療或其它影響免疫功能的藥物者。另選擇同期來(lái)醫(yī)院體檢的健康人45例作為對(duì)照組，男25例，女20例；年齡28～62歲，平均年齡為(43.9±7.4)歲。兩組性別和年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本研究納入的所有受試者簽署知情同意書(shū)，本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。

1.2 血清指標(biāo)檢測(cè) 采用ELISA法檢測(cè)血清CK18-M30和FGF-21水平(南京建成生物工程研究所試劑，美國(guó)Thermo Fisher Scientific公司生產(chǎn)的自動(dòng)酶標(biāo)儀)；使用AU5800型全自動(dòng)生化分析儀及其配套試劑盒檢測(cè)血生化指標(biāo)(美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特有限公司)，計(jì)算穩(wěn)態(tài)模型評(píng)價(jià)胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)=[空腹血糖(FBG mmol/L)×胰島素(FINS mmol/L)]/22.5。

1.3 肝組織病理學(xué)檢查 使用南京貝登醫(yī)療股份有限公司生產(chǎn)的MX-01000305型彩色超聲診斷儀引導(dǎo)下行肝組織病理學(xué)檢查。參照指南[11]，25%以上的肝細(xì)胞脂肪變合并小葉內(nèi)炎癥和肝細(xì)胞氣球樣變性，診斷為NASH，其中脂肪變性≥34%為中重度NASH。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清CK18-M30、FGF-21和血糖指標(biāo)比較 NASH患者血清FIN、FPG、HOMA-IR、CK18-M30和FGF-21水平均顯著高于健康人，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 兩組血清指標(biāo)比較

2.2 兩組脂代謝指標(biāo)比較 NASH患者血清TC、TG和LDL-C水平均顯著高于健康人，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表2 兩組脂代謝指標(biāo)比較

2.3 不同程度NASH血清CK18-M30、FGF-21和血糖指標(biāo)比較 中重度NASH患者血清FIN、FPG、CK18-M30和FGF-21水平均顯著高于輕度患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。

表3 不同脂肪變程度NASH血清指標(biāo)比較

2.4 不同程度NASH脂代謝指標(biāo)比較 中重度NASH患者血清TC和TG水平均顯著高于輕度患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表4)。

表4 不同程度NASH脂代謝指標(biāo)比較

2.5 有與無(wú)合并癥的NASH患者血清指標(biāo)比較 在85例NASH患者中，合并高血脂、糖尿病或/和高血壓35例。有合并癥的NASH患者血清TC、TG、HOMA-IR、CK18-M30和FGF-21水平均顯著高于無(wú)合并癥的NASH患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表5)。

表5 有與無(wú)合并癥的NASH患者血清指標(biāo)比較

3 討論

在過(guò)去10年里，人們飲食結(jié)構(gòu)改變引起能量過(guò)剩，NAFLD的發(fā)病率隨之成倍增長(zhǎng)致，使肥胖、高血壓病、2型糖尿病、血脂異常和代謝綜合征患者顯著增加。代謝性因素已超過(guò)酒精中毒，成為誘發(fā)脂肪肝的首要危險(xiǎn)因素[12，13]。如前文所述，NAFL的進(jìn)展通常非常緩慢。與之不同，NASH患者除肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞內(nèi)存在脂滴沉積外，還存在炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞損傷和肝纖維化，在10～15年內(nèi)，患者病情進(jìn)展為肝硬化的幾率高達(dá)20%[14]。目前，臨床主要通過(guò)影像學(xué)和血清學(xué)檢查對(duì)NASH進(jìn)行定性診斷，其中超聲是最常用的影像學(xué)手段，對(duì)中度和重度NASH的診斷靈敏度較高，但重復(fù)性較差，而CT和核磁共振又因輻射和價(jià)格昂貴，不能作為大范圍篩查的手段。因此，針對(duì)NASH與NAFL的鑒別和病變判斷，衍生發(fā)展出許多診斷模型，如NAFLD 肝脂肪評(píng)分、HAIR模型等，各種肝功能指標(biāo)和體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)均是入選頻率較高的傳統(tǒng)變量。

隨著研究的深入，NAFLD的生理病理學(xué)機(jī)制研究更加豐富，胰島素抵抗被認(rèn)為是該病發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，外周胰島素抵抗可促進(jìn)外周脂肪動(dòng)員，提高血漿游離脂肪酸濃度。然而，肝臟氧化和游離脂肪酸的利用受到抑制，從而使酯化反應(yīng)形成的TG增多，而肝臟自身分泌的TG減少，從而導(dǎo)致脂肪在肝細(xì)胞內(nèi)積聚，隨之產(chǎn)生的脂毒性物質(zhì)將影響肝細(xì)胞線粒體功能、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)功能和氧化應(yīng)激等過(guò)程，最終引起NAFLD[15]。本研究NASH患者血清FIN、FPG、HOMA-IR、TC、TG和LDL-C水平明顯高于健康人。此外，中重度NASH患者體內(nèi)糖脂代謝指標(biāo)水平顯著區(qū)別于輕度NASH患者，提示NASH患者體內(nèi)胰島素水平、胰島素抵抗、糖脂代謝均出現(xiàn)異常，且隨著病情進(jìn)展有紊亂加劇的趨勢(shì)，證實(shí)上述觀點(diǎn)。

CK18是肝細(xì)胞中主要的中間絲蛋白。在細(xì)胞凋亡過(guò)程中，CK18是半胱天冬酶最重要的底物。經(jīng)肝臟免疫組化實(shí)驗(yàn)顯示，CK18在所有肝細(xì)胞中均高表達(dá)，但只有NASH患者的肝組織中有CK18-M30的表達(dá)[16，17]。NAFLD患者肝臟脂肪堆積的原因是游離脂肪酸(free fatty acid，F(xiàn)FA)通過(guò)門(mén)靜脈轉(zhuǎn)運(yùn)至肝臟，并轉(zhuǎn)化為T(mén)G，F(xiàn)FA和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激對(duì)FGF21表達(dá)具有一定的促進(jìn)作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，高水平的FGF21通過(guò)內(nèi)分泌和自分泌途徑對(duì)糖脂代謝具有保護(hù)作用，可能具有維持體內(nèi)代謝穩(wěn)態(tài)的代償作用。因此，血清FGF21水平升高被認(rèn)為是對(duì)飲食誘導(dǎo)的肥胖群體對(duì)FGF21敏感性降低的代償性反應(yīng)[18,19]。本研究中，NASH患者血清CK18-M30和FGF-21水平均顯著高于健康人，中重度NASH患者血清CK18-M30和FGF-21水平均顯著高于輕度患者，提示兩者與NASH的發(fā)生、病情進(jìn)展均密切相關(guān)，提示兩者有潛力作為NASH鑒別和隨訪的評(píng)估指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)，中重度NASH患者血清CK18-M30和FGF-21水平均顯著高于輕度患者，有代謝相關(guān)合并癥的NASH患者血清TC、TG、HOMA-IR、CK18-M30和FGF-21水平均顯著高于無(wú)合并癥患者，考慮是因?yàn)榇x相關(guān)性疾病降低NASH患者肝臟酶活性，脂肪變性加劇，減緩肝細(xì)胞正常代謝速度，堆積的TG增多，引發(fā)FGF-21水平升高，隨病情進(jìn)展，肝細(xì)胞凋亡增加，CK18-M30的表達(dá)亦升高[20]。