自身免疫性肝炎患者血清趨化因子CCL4和CXCL10水平及其臨床意義探討

肖金玉，王延峰，文小霞

自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis，AIH)主要臨床特征為血清自身抗體陽性、高免疫球蛋白G(immunoglobulin G，IgG)和(或)γ-球蛋白血癥、肝組織學上存在淋巴細胞和漿細胞浸潤為主的炎癥反應，是針對肝細胞的自身免疫反應介導的肝臟實質性炎性反應，可發(fā)展為肝衰竭或肝硬化[1,2]。該病發(fā)病機制尚未完全闡明。近年來，AIH發(fā)病機制研究已經深入至肝臟微環(huán)境細胞間信號調節(jié)。趨化免疫細胞定向遷移的趨化因子在多種自身免疫性疾病發(fā)病過程中發(fā)揮著促炎作用。因此，趨化因子在AIH發(fā)生、發(fā)展過程中的作用也受到臨床的關注[3-5]。此外，肝臟能夠調節(jié)凝血與抗凝血系統(tǒng)的動態(tài)平衡，在AIH發(fā)生、發(fā)展過程中存在肝損傷，會影響凝血功能，造成凝血功能異常[6]?，F(xiàn)有研究[7,8]已顯示，趨化因子可能與AIH患者的凝血功能改變有關。本研究檢測了AIH患者血清趨化因子C-C-基元配體4(chemokine C-C-motif ligand 4，CCL4)和趨化因子配體10(C-X-C motif chemokine ligand 10，CXCL10)水平，并分析了其與凝血功能的關系，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2016年12月～2020年12月我院就診的AIH患者72例，男14例，女58例；年齡42～73歲，平均年齡為(56.2±7.5)歲；體質指數(shù)為21～25 kg/m2，平均為(22.4±0.9)kg/m2。符合《自身免疫性肝炎診斷和治療共識(2015年)[9]診斷標準，其中活動期53例，緩解期19例。納入標準：(1)均接受肝活檢和指南推薦的標準化治療方案治療2年以上；(2)年齡18～75歲。排除標準：(1)藥物性肝損傷、病毒性肝炎、酒精性肝炎、非酒精性脂肪性肝病、代謝性肝病等肝臟病；(2)合并惡性腫瘤、嚴重的心腦血管疾病；(3)伴有嚴重的感染；(4)合并嚴重的消化系統(tǒng)疾病或血液系統(tǒng)疾??；(5)有精神疾病史。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準，患者均已簽署知情同意書。

1.2 治療方案 根據(jù)肝活檢和《自身免疫性肝炎診斷和治療共識(2015年)》[9]標準進行標準化治療，其中聯(lián)合方案給予潑尼松，初始劑量為30～40 mg·d-1口服治療；根據(jù)病情控制情況，將潑尼松逐漸減量至5～10 mg·d-1；硫唑嘌呤50 mg·d-1口服維持治療。單藥治療方案僅給予潑尼松，初始劑量為30～40 mg·d-1口服治療；根據(jù)病情控制情況，將潑尼松逐漸減量至5～10 mg·d-1?；颊呔邮軜藴驶桨钢委熤辽?年。其中活動期患者采用聯(lián)合治療方案40例，采用單藥治療方案13例。緩解期患者接受聯(lián)合治療方案15例，采用單藥治療方案4例。

1.3 肝活檢 常規(guī)行肝活檢術，在B超引導下快速穿刺獲取肝組織，行病理學檢查。

1.4 血清檢測 采用ELISA法檢測血清CCL4和CXCL10水平(上海江萊生物科技有限公司)；使用美國貝克曼庫爾特公司的AU5800全自動生化分析儀檢測肝功能指標；采用免疫比濁法檢測血清IgG和IgM水平(上海信裕生物科技有限公司)；使用江蘇鴻恩醫(yī)療器械有限公司生產的RAC-030型全自動凝血分析儀檢測凝血功能指標。

1.5 療效評價 經免疫抑制劑治療后，臨床表現(xiàn)、血清轉氨酶、膽紅素、IgG和/或γ-球蛋白水平等恢復正常，即為完全應答，而臨床表現(xiàn)和實驗室指標未完全恢復正常者，即為不完全應答[9]。

2 結果

2.1 兩組肝功能指標和免疫球蛋白水平變化的比較 在治療2年末，本組AIH患者完全應答25例(34.7%)。入院時，完全應答與不完全應答患者白蛋白水平無顯著性差異(P>0.05),完全應答患者血清ALT和AST水平顯著高于(P<0.05)，而血清TBIL、GGT、IgG和IgM水平顯著低于不完全應答患者(P<0.05，表1)。

表1 兩組肝功能指標和免疫球蛋白比較

2.2 兩組血清CCL4和CXCL10水平比較 完全應答患者血清CCL4和CXCL10水平顯著低于不完全應答患者(P<0.05，表2)。

表2 兩組血清CCL4和CXCL10水平比較

2.3 兩組凝血功能指標比較 在72例患者中，24例患者存在凝血功能異常，且凝血功能異常者均為不完全應答患者；完全應答患者PT、APTT、TT水平均顯著低于，而FIB水平顯著高于不完全應答患者(P<0.05，表3)。

表3 兩組凝血功能指標比較

2.4 不同凝血功能狀態(tài)患者血清CCL4和CXCL10水平比較 凝血功能正?；颊哐錍CL4和CXCL10水平顯著低于凝血功能異常患者(P>0.05，表4)。

表4 不同凝血功能狀態(tài)患者血清CCL4和CXCL10水平比較

3 討論

盡管AIH的發(fā)病機制尚不完全清楚，但現(xiàn)有研究[10.11]顯示，AIH的發(fā)病與自身抗原、遺傳、免疫調節(jié)等因素相關，遺傳易感性、分子模型學說、血清趨化因子和整合膜蛋白等細胞因子參與了AIH的肝損傷過程，尤其是趨化因子在AIH發(fā)病過程中發(fā)揮了促炎作用，而趨化因子已成為近年AIH診斷、病情評估、預后評價方面研究的熱點[12,13]。

趨化因子主要由單核細胞、中性粒細胞等多種細胞分泌產生，在細胞的粘附與遷移過程中發(fā)揮重要作用。因此，趨化因子信號系統(tǒng)對于效應細胞和調節(jié)細胞的募集發(fā)揮關鍵作用，參與肝臟免疫性疾病的發(fā)生[14]。在機體正常免疫應答過程中，趨化因子可驅使白細胞定向遷移到受傷或感染部位，從而保護機體防御外來致病體，發(fā)揮保護機體的作用，而在特定情況下過度活化的免疫細胞會攻擊正常組織，引發(fā)自身免疫性疾病。因此，趨化因子的高表達在一定程度上反映了免疫細胞的過度活化。機體在這一狀態(tài)下可以加劇肝臟細胞的炎癥損傷，破壞細胞膜的完整性，并通過加劇肝臟間質纖維化，促進AIH病情進展[15,16]。在趨化因子中，CC亞族趨化因子能夠趨化單核巨噬細胞、嗜堿性粒細胞、樹突狀細胞和T淋巴細胞等多種白細胞，其功能涉及免疫細胞的增殖、分化和遷移，其中趨化因子CCL4由巨噬細胞、單核細胞和樹突狀細胞等分泌，主要由巨噬細胞、中性粒細胞和腫瘤細胞表達，可驅動淋巴細胞分化、介導細胞遷移、促進炎性因子生成，誘導肝損傷。CCL4可結合T細胞表面趨化因子受體5，促進局部T細胞的炎癥反應，而T細胞導致的炎癥損傷是自身免疫性肝病的重要發(fā)病機制[17，18]。CXC家族的趨化因子在炎癥發(fā)生和血管生成的調控過程中起關鍵作用，在自身免疫性肝病研究報道最為多見[19]，其中CXCL10屬于Th1相關的CXC類趨化因子，主要介導Th1 型細胞炎癥反應，參與淋巴組織發(fā)育、造血、炎癥反應、新血管生成等環(huán)節(jié)，在肝病患者能將淋巴細胞聚集到肝臟，進一步加劇肝損傷，其表達水平與AIH的治療進程具有一定的相關性，且已成為臨床治療的靶點[20,21]。本研究顯示，完全應答患者血清CCL4和CXCL10水平顯著低于不完全應答患者，表明AIH患者在治療前血清CCL4和CXCL10水平能夠預測治療應答，具有一定的臨床應用價值。

肝臟是人體代謝的重要器官，參與多種物質的合成和代謝，發(fā)揮重要的生物學功能，也是合成多種凝血因子的場所，能合成和滅活纖維蛋白的溶解物和抗纖溶物質。當肝臟功能受損時，機體內多種生化指標異常和凝血功能異常[22]。AIH患者肝細胞損害或壞死后，肝臟合成凝血因子和抗凝蛋白的能力減弱，多數(shù)凝血因子合成有所減少，活化凝血因子能力和滅活肝素能力降低，肝素酶合成減少，血漿肝素含量提高，最終會導致PT、TT、APTT延長，F(xiàn)IB下降，易出現(xiàn)凝血功能紊亂。同時，肝細胞損傷程度和炎癥程度也會影響血漿凝血因子水平[23.24]。本研究分析患者凝血系統(tǒng)指標發(fā)現(xiàn)，完全應答患者凝血系統(tǒng)指標水平均低于不完全應答患者，且完全應答患者均不存在凝血功能異常，而不完全應答患者中有24例患者存在凝血功能異常，提示不完全應答的AIH患者其療效并不理想，存在肝損傷，從而影響機體凝血功能狀態(tài)，易出現(xiàn)凝血功能異常。AIH患者凝血功能可能與肝炎、肝損傷程度有關。本研究分析不同凝血功能狀態(tài)患者血清CCL4和CXCL10水平發(fā)現(xiàn)，凝血功能正常患者CCL4和CXCL10水平均低于凝血功能異?；颊撸f明AIH患者血清CCL4和CXCL10水平與患者凝血功能狀態(tài)有關，且與AIH患者對治療應答有關，或可用作預后的評估指標。血清CCL4和CXCL10水平與AIH患者凝血功能存在相關性可能的原因是，趨化因子能夠影響機體炎癥發(fā)生和血管生成，反應肝損傷程度，從而能夠影響機體的凝血因子水平，使凝血功能異?；颊弑憩F(xiàn)為血清CCL4和CXCL10高水平。