影響ST 段抬高型心?；颊呖側毖獣r間的因素分析

陳安芳 李承治 徐莉瓊 唐成玥 唐凱

（成都市雙流區(qū)第一人民醫(yī)院心血管內科，四川 成都 610200）

急性心肌梗死（ST elevation myocardial infarction，STEMⅠ）的患者發(fā)病率與死亡率均較高，早期快速有效地開放閉塞血管是降低死亡率和改善臨床預后的關鍵，經皮冠狀動脈介入治療（Percutaneous coronary intervention，PCⅠ）是首選的治療措施，而血管開通的時間直接影響最終的治療效果[1-2]。

血管的開通時間受到到了眾多因素的影響。如首診到球囊時間（First Medical Care to Balloon，F(xiàn)MC2B），患者的轉運時間、院內的檢查和救治時間等[3-4]。最近的研究提示，總缺血時間（TotalⅠschemic time，TⅠT）對于30 天死亡率及梗死面積的預測具有更高的價值[5]。

TⅠT 包含了患者從發(fā)病到救治結束的全部時間段，如院前時間、轉運時間以及院內時間，能夠對患者的缺血情況進行全面評估。努力縮短心肌梗死患者ⅠT 時間可有效改善患者預后。因此找出導致ⅠT 延長的主要原因，可以采取針對性措施，縮短心肌的缺血再灌注時間，本研究通過回顧雙流縣第一人民醫(yī)院近三年的急診PCⅠ數(shù)據(jù)，探討影響TⅠT 時間的因素。

1 研究方法

1.1 研究對象

研究納入了2017 年5 月至2020 年5 月于我院胸痛中心進行救治的患者。所有患者均被診斷為ST 段抬高型心肌梗死，并進行了急診PCⅠ治療，共納入患者104 位。

1.2 研究方法

根據(jù)最新的《房顫中心認證標準》建議[6]，按照TⅠT 是否≤120 分鐘分為TⅠT 達標組以及未達標組[10]；按照患者就診方式分為120 組、轉院組以及自行就診組；對影響TⅠT 達標的因素進行統(tǒng)計學分析。

1.3 關鍵時間節(jié)點數(shù)據(jù)的收集

研究匯總了所有入組104 位患者的關鍵時間節(jié)點，包括院前時間和院內時間。院前時間包括：入院方式、發(fā)病到首次醫(yī)療接觸（（First Medical Care，F(xiàn)MC）的時間。院內時間主要我救治時間，包括FMC 到ECG（FMC2ECG）時間、抽血化驗時間、知情同意時間以及手術室處置時間等。在此基礎上，對總缺血時間等進行計算。

1.4 統(tǒng)計分析

采用SPSS 26.0，使用單因素和多因素方差分析重要時間節(jié)點對TⅠT 的影響。對就診時間、入院方式、文化程度等方面進行卡方檢驗，分析與TⅠT 達標的相關性。

2 結果

2.1 患者基本情況

TⅠT 達標與未達標組患者的性別、年齡以及基礎疾病間，均無明顯統(tǒng)計學差異（表1）。

表1 總缺血時間（TIT）達標組與未達標組患者的基本信息

2.2 不同入院方式間，關鍵時間節(jié)點的差異

120 救治組、轉院組以及自行就診患者之間的關鍵時間節(jié)點對比顯示，總缺血時長的延誤率，三組之間差異明顯，120 救治組的時長顯著縮短。（表2）。

表 2 不同入院方式間關鍵時間節(jié)點的對比

2.3 延誤原因分析

研究分析了患者院內救治過程以及患者自身方面對于時間的影響。知情同意時間過長、急診科處理時間過長、患者病情不穩(wěn)定、家屬未能到場、文化程度等方面，與TⅠT 是否達標明顯相關（表4）。

3 討論

STEMⅠ患者的總缺血時間，是影響預后的重要因素之一。在患病后的2-3 小時內開通血管，可以使患者的獲益最大，從而改善患者的預后。延遲時間越長，患者的術后1 年生存率和3 年生存率逐漸下降[7]?；颊叩目側毖獣r間延遲主要分為院前延遲以及入院后延遲，本研究中，院前延遲主要體現(xiàn)在患者在發(fā)病時是否意識到心臟疾病、入院方式選擇上。

在自行就診的82 位患者（78.8%）中，其缺血時間普遍長于120 接診患者。但研究中的120運送的患者僅為12 例（11.5%），遠遠低于國際水平。在歐美等發(fā)達國家， ST 段抬高心肌梗死接收工作組中，68%患者直接呼叫救護車，并送至有 PCⅠ能力的醫(yī)院[8-9]。與此類似，在中國多個研究同樣提示，通過120 運送的患者，其總缺血時間較其他入院方式有明顯減少[10]。目前的120 救治系統(tǒng)配備了較為完善的檢查和急救設備，可以在第一時間內對患者進行必要的救治，并將患者的生命體征和檢查信息，如心電圖等及時發(fā)送到救治的醫(yī)院。有研究顯示，院前心電圖可以大大減少患者的缺血再灌注時間，明顯降低患者的死亡率[11]。在中國區(qū)域協(xié)同一體化救治網絡推廣后，120 患者的首診10 分鐘內完成心電圖的比例達到了84.4%，而在之前僅為13.3%[12]。

表3 TIT 延誤原因分析

另外，高中及以上的文化程度、發(fā)病時意識到心臟問題，同樣影響著患者的總缺血時間。因此針對高危人群的患者教育，使其認識到冠心病的相關臨床癥狀，并選擇正確的入院方式，可以有效縮短院前時間，提高救治效率。

對于轉院的患者，其轉運效率仍需要提高。按照胸痛中心標準，PCⅠ患者在首家接診醫(yī)療機構轉出的時間，應該控制在30 分鐘內，以更大程度的縮短患者的總缺血時間。而國內的研究顯示，盡管優(yōu)化后的區(qū)域協(xié)同救治體系較以往的轉運效率有所提高，但目前的轉運PCⅠ患者入門至轉出時間為 63±39 分鐘，只有 29.7%的患者能在30分鐘內轉運出非PCⅠ醫(yī)院[13-14]。因此，基層醫(yī)師對于STEMⅠ的快速診斷、快速完成心電圖、給與抗凝和溶栓治療等處理措施、聯(lián)系轉運醫(yī)院等方面仍需要提高效率。目前，國內基于社交網絡，如與微信結合的救治系統(tǒng)的使用，大大提高了患者的轉運和救治效率[15]。

在院后延遲中，患者簽署知情同意時間普遍過長，成為了影響總TⅠT 時間的重要因素。研究中，知情同意最長的患者因為家屬未到場，達到了562 分鐘。另外一例因簽署時間過長，病人合并心衰，在等待的過程中死亡。因此，優(yōu)化簽署知情同意的流程和談話技巧，縮短簽署時間可以有效縮短患者缺血總時長。如對談話醫(yī)生進行培訓，簡化談話流程，盡量使用淺顯、簡練的語言進行描述等措施，縮短與家屬溝通時間[16]。

另外，在我們的研究中，部分患者在急診科搶救時間過長。這與患者的癥狀不典型、病情不穩(wěn)定等因素相關。因此，加強急診科醫(yī)生的培訓，尤其是對于不典型心肌缺血患者的診斷、對復雜病情的處理方面需要加強，盡快穩(wěn)定患者的生命體征，轉至導管室進行血管開通。

本研究初步分析了急診STEMⅠ患者的總缺血時間的影響因素，對未來的臨床工作具有明確的指導意義。但因研究的樣本量較少，需要更大規(guī)模的數(shù)據(jù)來加以驗證。