Rh 血型系統(tǒng)相容性輸血在血液科的應(yīng)用探討#

張鵬 李晗郡 李婧 楊菁菁 方華 曾飛艷 雒紅玉 向曉歡

（1. 四川省精神衛(wèi)生中心·綿陽(yáng)市第三人民醫(yī)院輸血科，四川 綿陽(yáng) 621000；2. 梓潼縣人民醫(yī)院輸血科，四川 綿陽(yáng) 621000）

迄今為止已有36 個(gè)確認(rèn)的紅細(xì)胞血型系統(tǒng)，它們是人體血液成分個(gè)體差異性的體現(xiàn)，包括ABO 血型系統(tǒng)、Rh 血型系統(tǒng)、MNS 血型系統(tǒng)等，其中ABO 血型系統(tǒng)在臨床應(yīng)用最為廣泛，其次為恒河猴（Rh）血型系統(tǒng)。這兩個(gè)系統(tǒng)是目前與臨床輸血關(guān)系最為密切的血型系統(tǒng)[1,2]。

在各血型系統(tǒng)中，Rh 血型系統(tǒng)最具復(fù)雜性和多態(tài)性，該血型系統(tǒng)已知的抗原已達(dá)50 個(gè)以上，其中D 抗原是該系統(tǒng)中最重要的抗原。

既往在輸血中除ABO 血型外，主要通過紅細(xì)胞上D 抗原的有無將其分為Rh 陽(yáng)性血和Rh 陰性血進(jìn)行輸血，隨著Rh 血型系統(tǒng)遺傳分子學(xué)的發(fā)展，包括C、E、c、e 在內(nèi)的其他抗原逐漸被發(fā)現(xiàn)并受到重視，并推動(dòng)了輸血治療領(lǐng)域的革新，也顛覆了持續(xù)多年的同型輸血原則[3-5]。

近年來輸血治療在失血患者治療中的應(yīng)用越來越廣泛，受患者個(gè)體血型系統(tǒng)差異性的影響，臨床發(fā)生不規(guī)則抗體陽(yáng)性的病例也越來越多，并已廣受國(guó)內(nèi)外各醫(yī)院重點(diǎn)關(guān)注，且目前國(guó)內(nèi)針對(duì)Rh 血型輸血僅將D 抗原作了要求，針對(duì)其他抗原未做明確要求，臨床輸血時(shí)除做D 抗原篩選外，其余均實(shí)施隨機(jī)輸注，這不符合現(xiàn)今臨床對(duì)合理輸血的理念。

因此當(dāng)下臨床Rh 血型合理輸血存在的問題也日益突顯。針對(duì)Rh 血型領(lǐng)域的研究目前依然處于初始階段，缺乏大量的臨床數(shù)據(jù)支撐；本文對(duì)本院血液科行Rh 血型系統(tǒng)相關(guān)研究，觀察本地區(qū)Rh 血型系統(tǒng)的分布情況，為指導(dǎo)相容性輸血和減少同種免疫抗體事件的發(fā)生提供數(shù)據(jù)支持?，F(xiàn)整理具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2019 年6 月至2020 年11 月105 例需輸血治療患者的血液樣本。納入標(biāo)準(zhǔn)：需行輸血治療的患者；年齡18 歲-80 歲；患者信息完整；血液樣本保存完好；患者知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：已行輸血治療者；參與臨床其他研究者。符合標(biāo)準(zhǔn)的患者男性63 歲，女性42例；民族漢族74 例，少數(shù)民族31 例；年齡25-75歲，平均46.21±8.26 歲。再選取210 例獻(xiàn)血者血液樣本行交叉配血試驗(yàn)，男性132 例，女性88 例；年齡22-58 歲，平均39.54±7.25 歲。本研究經(jīng)本院倫理會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 方法

1.2.1 樣本采集與制備

取患者空腹靜脈血6 mL，置于乙二胺四乙酸抗凝管中保存?zhèn)溆茫?4 h 內(nèi)送檢。取抗凝管中的血液樣本分別制備成紅細(xì)胞樣本和血清樣本，紅細(xì)胞懸液用生理鹽水配制，濃度0.5%-0.8%；血清樣本制備：將血液樣本置入含兔腦粉的促凝管中，專用離心機(jī)離心（10 min，2000 r·min-1）取上清液，注意上清液中不得含有絮狀物或沉淀。

1.2.2 血型表型鑒定

采用微住凝膠法測(cè)定，使用移液器取紅細(xì)胞懸液加入Rh 分型卡中，每卡6 柱，分別含有抗-C、抗-D、抗-c、抗-e、抗-E 的單克隆抗體特異性膠和中性膠（陰性對(duì)照），將微柱上方反應(yīng)物混勻，使用低速離心機(jī)離心（3 min，1500 r·min-1），采用全自動(dòng)血型分析儀（型號(hào)：Microlab STARlet ⅠVD，瑞士哈美頓博納圖斯股份公司）鑒別血型表型，根據(jù)試劑說明書判定并記錄結(jié)果。同時(shí)在ABO 血型分型卡微柱中分別加入待測(cè)血液樣本檢測(cè)ABO 血型，試驗(yàn)操作嚴(yán)格按照ABO 血型抗原檢測(cè)卡（微柱凝膠）說明書操作，檢測(cè)卡購(gòu)自長(zhǎng)春博迅生物。

1.2.3 交叉配血試驗(yàn)

將每個(gè)患者血液樣本分為兩份，其中一份交叉配血試驗(yàn)僅根據(jù)ABO 和RhD 血型進(jìn)行配血試驗(yàn)，并納入對(duì)照組，另一份加測(cè)RhC、Rhc、RhE、Rhe 后行配血試驗(yàn)，納入實(shí)驗(yàn)組。將分離后的患者血清和紅細(xì)胞樣本分別置入主次側(cè)管中，分別加入獻(xiàn)血者分離后的紅細(xì)胞和血清樣本，樣本均為50 μL，加樣后的試劑卡置入37 ℃的孵育器中孵育15 min，完成后在專用離心機(jī)中離心（3 min，1500 r·min-1），取出根據(jù)試劑說明書判定結(jié)果。試劑卡購(gòu)自長(zhǎng)春博迅生物技術(shù)有限責(zé)任公司。

1.2.4 不規(guī)則抗體篩查

將抗人球蛋白卡進(jìn)行標(biāo)記，分離的樣本血漿（50 μL）加入至標(biāo)記試劑卡主側(cè)孔內(nèi)，同時(shí)加入獻(xiàn)血者紅細(xì)胞懸液50 μL，在次側(cè)孔內(nèi)加入獻(xiàn)血者血漿50 μL，將加樣后的試劑卡置入37 ℃的孵育器中孵育15 min，完成后在專用離心機(jī)中離心（3 min，1500 r·min-1），取出根據(jù)試劑說明書觀察不規(guī)則抗體結(jié)果。試劑卡購(gòu)自長(zhǎng)春博迅生物技術(shù)有限責(zé)任公司。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本文所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用率（n, %）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Rh 血型系統(tǒng)抗原檢測(cè)情況

105 例血液樣本中RhD 陽(yáng)性91 例，占86.67%，RhD 陰性14 例，占13.33%，其中RhD 陽(yáng)性患者中以C、e 抗原占比最高，RhD 陰性患者中則以c、e 占比較高，見表1。

表1 RhD 陽(yáng)性和陰性中C、E、c、e 抗原分布情況 [n（%）]

2.2 Rh 血型抗原表型分布

在Rh 血型抗原表型分布中以CCDee、CcDEe占比最高，分別為27.62%、20.95%；ccdEe 最少，占0.95%，見表2。

表2 Rh 血型抗原表型分布

2.3 交叉配血結(jié)果

行交叉配血實(shí)驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組不規(guī)則抗體陽(yáng)性率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 不規(guī)則抗體陽(yáng)性率比較（總例數(shù)=105）

2.4 不規(guī)則陽(yáng)性抗體分布情況

兩組不規(guī)則抗體陽(yáng)性中以抗-E 占比最高，抗-C，抗-Ce、抗-Ec 較少見，見表4。

表4 不規(guī)則陽(yáng)性抗體分布情況

3 討論

輸血已是一項(xiàng)較為成熟的治療手段，血型系統(tǒng)鑒別是該治療方式中最受關(guān)注的環(huán)節(jié)，臨床對(duì)Rh 血型系統(tǒng)的研究熱度僅次于ABO 血型系統(tǒng)，該血型系統(tǒng)抗原屬同種異型抗原，其中以D 抗原強(qiáng)度最高，因此臨床常規(guī)血型鑒別主要以篩查ABO 和RhD 為主，在此基礎(chǔ)上行隨機(jī)輸注，但Rh 血型系統(tǒng)還存在著較多其他類型獨(dú)立性抗原，截止目前已超過50 多種[6-8]。Rh 血型系統(tǒng)是一個(gè)非常復(fù)雜的血型系統(tǒng)，近年來Rh 同型輸血產(chǎn)生同種免疫抗體的病例逐漸增多，這對(duì)既往輸血的模式發(fā)出了挑戰(zhàn)，研究發(fā)現(xiàn)Rh 血型系統(tǒng)抗原活性受控于1 號(hào)染色體上的RHD、RHCE和6 號(hào)染色體上的RHAG遺傳位點(diǎn)，除RHD位點(diǎn)外，在RHCE位點(diǎn)上分別以編碼CE、ce、cE、Ce 等多種等位基因形式存在，因此Rh 血型系統(tǒng)具有極為復(fù)雜的血型表型[9-12]。

本文數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)105 例患者中RhD 陽(yáng)性有91例，占86.67%，RhD 陰性14 例，占13.33%，其中RhD 陽(yáng)性患者中以C、e 抗原占比最高，RhD陰性患者中則以c、e 占比較高，在血型抗原表型上共發(fā)現(xiàn)了11 種Rh 血型抗原表型，其中以CCDee、CcDEe 占比最高，分別為27.62%、20.95%；ccdEe 最少，占0.95%，可以看出Rh 血型抗原分布差異較大，同時(shí)也證實(shí)了Rh 血型系統(tǒng)的復(fù)雜性。國(guó)內(nèi)Rh 血型系統(tǒng)中以RhD 陽(yáng)性血型居多，陰性血型者較少，其中陰性血型表型又以Ccdee、ccdEe、ccdee 表型為主，在姚潤(rùn)等研究中表明國(guó)內(nèi)大部分居民Rh 血型表型以CCDee、CcDEe 為主[13]，而本文中的血型表型分布也符合國(guó)內(nèi)整體情況，但同時(shí)該研究指出國(guó)內(nèi)部分地區(qū)、維吾爾和壯族等少數(shù)民族聚集區(qū)及中俄朝邊境交界地區(qū)Rh 血型表型存在較大差異。本文還發(fā)現(xiàn)本院RhD陰性血型比例相對(duì)國(guó)內(nèi)整體水平較高，這可能與本文病例樣本中有較大比例的少數(shù)民族患者有關(guān)，在周云的研究中指出RhD 陰性血型在國(guó)內(nèi)屬于稀有血型，但是藏族等少數(shù)民族與漢族間存在一定的差異[14]，可能是導(dǎo)致RhD 陰性血型占比相對(duì)較高的原因。

由于國(guó)內(nèi)目前對(duì)Rh 血型系統(tǒng)重視度不足，血站不常規(guī)檢測(cè)除RhD 以外的抗原，也無相關(guān)法律法規(guī)將RhC、ERh 等抗原納入檢測(cè)范圍，因此臨床上因輸注與RhC、ERh 等不合的血型而造成的免疫性輸血反應(yīng)時(shí)有發(fā)生，為了進(jìn)一步提高輸血的安全性和優(yōu)化血型匹配方案，完善相容性輸血制度是十分有必要的[15,16]。本文數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)行交叉配血實(shí)驗(yàn)后實(shí)驗(yàn)組不規(guī)則抗體陽(yáng)性率明顯低于對(duì)照組，由25.71%降低至10.48%，大大降低了不規(guī)則抗體陽(yáng)性的發(fā)生率，提示在相容性輸血方案中納入更多的Rh 血型抗原進(jìn)行匹配，可以降低免疫性輸血反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在劉培賢等研究中也指出僅常規(guī)檢測(cè)Rh 血型中的RhD 抗原已不能滿足臨床合理輸血的要求，應(yīng)全面考慮對(duì)ABO、Rh 在內(nèi)的多種血型系統(tǒng)進(jìn)行分型匹配，減少因血型系統(tǒng)不合輸注導(dǎo)致的不良事件[17]。本文發(fā)現(xiàn)通過Rh 抗原表型匹配后行相容性檢測(cè)發(fā)現(xiàn)依然存在不規(guī)則抗體，在趙桐茂的研究中表明檢測(cè)Rh 血型相關(guān)抗原后依然不能避免同種免疫反應(yīng)是與Rh 基因位點(diǎn)中抗原變異體存在有關(guān)，該研究指出RhD 抗原變異體分弱D、部分D 和DEL 表型，與ⅠgM 抗D 抗體呈≤2+弱凝聚或無凝聚反應(yīng)，而抗人球蛋白試驗(yàn)卻呈陽(yáng)性反應(yīng)，其中DEL 表型則僅能通過吸收放散法檢測(cè)出，這進(jìn)一步提示Rh 血型系統(tǒng)匹配方案依然有待優(yōu)化，血型鑒定技術(shù)依然有待提升[18]。

綜上所述，臨床應(yīng)對(duì)Rh 血型系統(tǒng)給予足夠的重視，擴(kuò)展Rh 血型抗原檢測(cè)范圍，建立和完善本地Rh 血型資料庫(kù)，提升血型鑒定技術(shù)，這對(duì)臨床Rh 血型系統(tǒng)優(yōu)化相容性輸血方案意義重大。