增強(qiáng)磁共振成像對(duì)乏血供胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤及胰腺導(dǎo)管腺癌的鑒別診斷價(jià)值

汪 薇， 饒圣祥， 曾蒙蘇， 周國鋒*

1. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院放射科，上海 200032 2. 上海市影像醫(yī)學(xué)研究所，上海 200032

胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(pancreatic neuroendo-crine tumors，PNETs)是一類起源于肽能神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的異質(zhì)性腫瘤，發(fā)病率為1/10萬～2/10萬，約占所有胰腺腫瘤的2%[1-2]。大多數(shù)PNETs是富血供腫瘤，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期強(qiáng)化明顯，門脈期造影劑有廓清，這也是PNETs的特征性表現(xiàn)，而約41.5%的PNETs為乏血供腫瘤，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描呈弱強(qiáng)化，與胰腺導(dǎo)管腺癌(pancreatic ductal adenocarcinoma，PDAC)強(qiáng)化方式相似[3-6]。

目前，只有少數(shù)研究是關(guān)于PNETs與PDAC的影像學(xué)鑒別診斷，并且大部分為CT相關(guān)鑒別診斷研究[7-10]，而臨床上PNETs與PDAC的手術(shù)切除范圍不同,預(yù)后亦不同[11-13]。因此，術(shù)前的準(zhǔn)確診斷有利于更好地進(jìn)行術(shù)前評(píng)估、預(yù)后判斷及手術(shù)方案的制訂。本研究旨在探討增強(qiáng)磁共振成像(MRI)對(duì)乏血供PNETs及PDAC的鑒別診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年1月至2020年12月復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的PNETs患者的MRI檢查資料以及2020年1月至2020年12月經(jīng)手術(shù)病理或穿刺病理證實(shí)的PDAC患者的MRI檢查資料。乏血供PNETs的診斷標(biāo)準(zhǔn)為MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)后動(dòng)脈期強(qiáng)化程度低于或等于胰腺實(shí)質(zhì)[8]。排除圖像質(zhì)量不佳的病例后，共109例PNETs患者，其中乏血供PNETs患者39例，富血供PNETs患者70例。112例PDAC患者，排除術(shù)前未進(jìn)行磁共振增強(qiáng)掃描及圖像質(zhì)量不佳的病例，共納入37例PDAC患者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)手術(shù)病理或穿刺病理證實(shí)的乏血供PNETs、PDAC的增強(qiáng)MRI檢查患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前未行放化療及其他輔助抗腫瘤治療者；(2)掃描圖像質(zhì)量差，出現(xiàn)明顯呼吸運(yùn)動(dòng)偽影或胃腸道蠕動(dòng)偽影或磁敏感偽影。(3)同時(shí)伴有其他惡性腫瘤患者。本研究經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(B2020-081R)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 MRI檢查設(shè)備與參數(shù) MRI檢查共采用5種機(jī)型，包括西門子1.5 Tesla 掃描儀(MAGNETOM Aera, SIEMENS Healthcare,Erlangen, 德國)、1.5 Tesla 掃描儀(MAGNETOM Avanto, SIEMENS Healthcare,Erlangen, 德國)、1.5 Tesla掃描儀(uMR 560;United Imaging Healthcare, 上海，中國)、3.0 Tesla 掃描儀(Verio, Siemens Medical Solutions, Erlangen, 德國)、3.0 Tesla掃描儀(uMR 770;United Imaging Healthcare, 上海，中國)，并采用腹部體線圈。磁共振掃描包括橫斷位T1WI，采用快速自旋回波(fast spin echo，F(xiàn)SE)序列、T1WI抑脂序列、T2WI橫斷位及冠狀位序列和常規(guī)DWI序列(b值0、500 s·mm-2)。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)成像造影劑為釓噴酸葡胺注射液(Magnevist; Bayer HealthCare, Berlin, 德國)，分別采集動(dòng)脈期(對(duì)比劑達(dá)到升主動(dòng)脈時(shí)自動(dòng)觸發(fā))、門脈期(70～80 s)、平衡期(180 s)，對(duì)比劑(質(zhì)量濃度為0.1 mmol/kg)以2 mL/s的速率通過外周靜脈注入，并以20 mL生理鹽水沖洗管道。

1.3 圖像分析 影像圖像及相應(yīng)參數(shù)測(cè)量由2名有2年以上工作經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師分別測(cè)量。定量數(shù)據(jù)取二者平均值，定性數(shù)據(jù)取二者統(tǒng)一值，意見不同時(shí)，與另一位高年資醫(yī)師討論后達(dá)成一致。主要觀察指標(biāo)包括PNETs及PDAC的大小、位置、境界、質(zhì)地、胰管擴(kuò)張、周圍血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等情況。另外，分別測(cè)得2組腫瘤的ADC值、增強(qiáng)后各期的強(qiáng)化率，參考T2WI和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)圖像，確保感興趣區(qū)(ROI)在目標(biāo)組織內(nèi)，且避開主胰管、膽總管胰腺段、鄰近血管、囊變壞死區(qū)及邊緣偽影，在腫瘤最大面積層面放置ROI。病變位置分為胰腺頭-頸部、體部及尾部。實(shí)性成分大于90%的腫瘤定義為實(shí)性，而囊性腫瘤指囊性成分大于90%的腫瘤，其余定義為囊實(shí)性[14]。主胰管直徑>3 mm定義為胰管擴(kuò)張。病變的強(qiáng)化方式分為四型：Ⅰ型為門脈期高強(qiáng)化型，Ⅱ型為持續(xù)低強(qiáng)化型，Ⅲ型為持續(xù)高強(qiáng)化型，Ⅳ型為延遲期高強(qiáng)化型；病變強(qiáng)化高于周圍正常胰腺則為高強(qiáng)化，反之則為低強(qiáng)化[9]。為了避免不同MRI掃描儀信號(hào)強(qiáng)度的誤差，增強(qiáng)后的圖像在三期分別測(cè)量強(qiáng)化率。強(qiáng)化率=(SIle-SIpe)/SIm，其中SIle代表胰腺病變?cè)鰪?qiáng)后的信號(hào)強(qiáng)度，SIpe代表正常胰腺組織增強(qiáng)后的信號(hào)強(qiáng)度，SIm則代表脊柱周圍肌肉同期的信號(hào)強(qiáng)化[15]。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料分析 結(jié)果(表1)顯示：乏血供PNETs患者共39例，其中男25例，女14例；年齡15～77歲，平均(55.7±14.1)歲。PDAC患者共37例，其中男18例，女19例；年齡48～79歲，平均(66.5±7.3)歲。乏血供PNETs組較PDAC組發(fā)病年齡更小[(55.71±14.18)歲vs(66.46±7.25)歲，P<0.001]、黃疸的癥狀更少見(7.7%vs27%)、CA19-9升高亦少見(12.8%vs75.7%，P<0.001)。腹瀉、低血糖等激素分泌癥狀則是PNETs患者的特征性表現(xiàn)(12.8%vs0)。2組患者在病變大小、性別、腹痛癥狀上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 乏血供PNETs與PDAC組患者的一般資料分析

2.2 影像學(xué)特征比較分析 結(jié)果(表2)顯示：發(fā)病部位上來說，PDAC相對(duì)乏血供PNETs更好發(fā)于胰頭，而乏血供PNETs較PDAC胰尾略多見(P=0.018)。PDAC邊界不清的較乏血供PNETs多見(81.1%vs43.6%，P=0.001)。比較二者質(zhì)地(囊實(shí)性或?qū)嵭?、周圍血管受累情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PDAC組較乏血供PNETs組，更易出現(xiàn)主胰管擴(kuò)張、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及周圍脂肪浸潤(rùn)(均P<0.001)。2組的表觀彌散系數(shù)(ADC)值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組病變?cè)趶?qiáng)化方式、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)三期的強(qiáng)化率差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)，強(qiáng)化方式均為漸進(jìn)性強(qiáng)化，但乏血供PNETs組增強(qiáng)后門脈期有38.5%的病例呈相對(duì)高信號(hào)(對(duì)比周圍正常胰腺組織)，典型病例動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI圖像見圖1，而PDAC組只有2.7%的病例門脈期呈相對(duì)高信號(hào)，即Ⅰ型強(qiáng)化方式，PDAC組最常見的是Ⅱ型強(qiáng)化方式，即動(dòng)態(tài)增強(qiáng)三期均呈相對(duì)低信號(hào)，典型病例動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI圖像見圖2。

表2 乏血供PNETs與PDAC組患者的MRI征象比較

圖1 乏血供PNETs組典型病例的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI圖像

圖2 PDAC組典型病例的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI圖像

2.3 獨(dú)立預(yù)測(cè)因子分析 由表2結(jié)果篩選出有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)的影像學(xué)特征：部位、境界、主胰管擴(kuò)張、周圍脂肪浸潤(rùn)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、強(qiáng)化方式。對(duì)上述因素進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析的結(jié)果(表3)顯示：主胰管擴(kuò)張(P=0.035)、周圍脂肪浸潤(rùn)(P=0.006)、強(qiáng)化方式為鑒別診斷的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子(P=0.048)。

表3 Logistic回歸分析MRI影像學(xué)特征的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子

2.4 聯(lián)合臨床及影像學(xué)特征的鑒別診斷效能 由前文結(jié)果篩選出有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的臨床特征(年齡、黃疸、激素分泌癥狀、CA19-9有無升高)及影像學(xué)特征(部位、境界、主胰管擴(kuò)張、周圍脂肪浸潤(rùn)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、強(qiáng)化方式)，納入logistic回歸分析模型，最后得出的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)為CA19-9有無升高、周圍脂肪浸潤(rùn)、門脈期強(qiáng)化率，見表4。

表4 Logistic回歸分析臨床特征及影像學(xué)特征的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子

2.5 多因素聯(lián)合分析診斷效能的ROC曲線 計(jì)算多個(gè)指標(biāo)的預(yù)測(cè)概率，包括臨床特征(年齡、黃疸、激素分泌癥狀、CA19-9有無升高)及影像學(xué)特征(部位、境界、主胰管擴(kuò)張、周圍脂肪浸潤(rùn)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、強(qiáng)化率)，并對(duì)其進(jìn)行ROC曲線繪制。結(jié)果(圖3)顯示：AUC為0.93(95%CI 0.868～0.995，P<0.001)，截?cái)嘀?.4557，約登指數(shù)0.75，診斷的靈敏度為91.7%，特異度為83.3%。

圖3 多因素聯(lián)合分析診斷效能ROC曲線

3 討 論

乏血供PNETs與PDAC在影像學(xué)存在部分重疊，但二者的手術(shù)方式不盡相同。PDAC通常需行包括淋巴結(jié)清掃在內(nèi)的根治性手術(shù)；而對(duì)于PNETs，小的、早期的腫瘤可能只需要行范圍較小的手術(shù)，而不需要行淋巴結(jié)清掃，諸如腫瘤剝除術(shù)、部分胰腺切除術(shù)及腹腔鏡手術(shù)[13]。因此，術(shù)前利用影像學(xué)對(duì)兩者進(jìn)行準(zhǔn)確診斷及鑒別診斷具有重要意義。PNETs是一類具有不同臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性腫瘤[8]。本研究中，117例PNETs中有39例(36.4%)動(dòng)脈期表現(xiàn)為乏血供型，這與之前研究[16]一致。

PNETs按照是否有激素分泌癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查分為有功能性和無功能性，前者包括胰島素瘤、胃泌素瘤、胰高血糖素瘤、生長(zhǎng)抑素瘤等[2]，功能性乏血供PNETs，通常會(huì)因分泌多量的內(nèi)分泌激素而出現(xiàn)相對(duì)應(yīng)的臨床癥狀。本研究39例乏血供PNETs患者中，5例出現(xiàn)低血糖、腹瀉等癥狀，也與其包含能分泌各種激素的有功能性腫瘤有關(guān)。無功能性PNETs較為常見，占80%左右，發(fā)現(xiàn)時(shí)多有肝轉(zhuǎn)移。在來自瑞典的關(guān)于PNETs遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的回顧性研究[17]中，82%轉(zhuǎn)移部位為肝臟，PNETs肝轉(zhuǎn)移占93%，其中孤立性肝轉(zhuǎn)移占61%，肝臟合并其他器官遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移占32%，約40%的PNETs診斷時(shí)即發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移[18]。而文獻(xiàn)報(bào)道，PDAC術(shù)后肝轉(zhuǎn)移發(fā)生率為32%～46%。本研究中PNETs組中有15.4%的病例發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，這與之前研究[17]有差距。而PDAC組未發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移病例，這可能是由于本研究納入的PDAC病例為手術(shù)病理證實(shí)者，而很多已經(jīng)發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的PDAC病例由于已屬晚期，并未進(jìn)行手術(shù)治療，而未被納入本研究。

本研究結(jié)果顯示，相比于乏血供PNETs，PDAC患者腫瘤部位以胰頭多見，這與以往研究[20]相符。目前的研究表明，乏血供PNETs大多表現(xiàn)為邊界清晰的腫塊[9]，并且約75%的乏血供PNETs病灶邊界清楚[8]。本研究中乏血供PNETs的邊界清晰較PDAC多見，約占56.4%,與其結(jié)果相似。另外，之前的研究[21-22]表明，PNETs的常見表現(xiàn)中，邊緣清晰、胰管擴(kuò)張及血管浸潤(rùn)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見。Tummala等[23]評(píng)估惡性腫瘤胰管擴(kuò)張的發(fā)生率證實(shí)，187例胰管擴(kuò)張患者中152例有惡性腫瘤，本研究也證實(shí)了此點(diǎn)，PDAC組較乏血供PNETs組更易出現(xiàn)主胰管擴(kuò)張、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及周圍脂肪浸潤(rùn)。ADC值除反映組織內(nèi)水分子的彌散運(yùn)動(dòng)外，還受到毛細(xì)血管網(wǎng)中血流的微循環(huán)灌注影響。本研究中乏血供PNETs與PDAC間ADC值的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能由2組單純彌散參數(shù)差異與灌注參數(shù)差異相互抵消所致[24]。以往研究[9]表明，乏血供PNETs的強(qiáng)化方式多以漸進(jìn)性持續(xù)強(qiáng)化為主，而PNETs的強(qiáng)化方式通常與腫瘤大小、腫瘤內(nèi)纖維化、囊變壞死及腫瘤級(jí)別有關(guān)，低強(qiáng)化PNETs的微血管密度明顯低于高強(qiáng)化者,且低強(qiáng)化者的惡性度更高，所以乏血供PNETs惡性程度較富血供PNETs高[8]。有研究[25]推測(cè)，這可能是乏血供PNETs惡性程度高，血管結(jié)構(gòu)紊亂所致。雖然2組病變的強(qiáng)化方式類似,但是靜脈期的CT值對(duì)于2組病灶的鑒別具有一定意義[8]，本研究2組病變，在強(qiáng)化方式上存在差別，乏血供PNETs更多表現(xiàn)為門脈期高強(qiáng)化，而PDAC大部分則三期均呈相對(duì)低信號(hào)，而且二者在動(dòng)脈期、門脈期、延遲期的強(qiáng)化率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，PDAC的強(qiáng)化率在三期都要低于乏血供PNETs。

本研究的局限性：(1)為回顧性分析,樣本量較少，需要大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)；(2)由于本研究中病例的MR掃描機(jī)型無法統(tǒng)一，只能選擇不受機(jī)型影響的ADC值及強(qiáng)化率進(jìn)行分析，因而剔除了許多其他MR序列；(3)研究?jī)H收集經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的病例,未行病理檢查的患者未納入研究,樣本具有一定選擇性的原因可能導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)偏倚。

綜上所述，患者的年齡、是否黃疸、是否存在激素分泌癥狀、是否CA19-9升高、腫瘤邊界是否清晰、主胰管是否擴(kuò)張、周圍脂肪是否浸潤(rùn)、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)三期的強(qiáng)化率及是否轉(zhuǎn)移對(duì)于乏血供PNETs與PDAC的鑒別有診斷價(jià)值。主胰管擴(kuò)張、周圍脂肪浸潤(rùn)、強(qiáng)化方式3個(gè)影像學(xué)特征為鑒別診斷的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。若患者年齡偏大、有黃疸癥狀、CA19-9升高、腫瘤邊界不清、主胰管擴(kuò)張、累及周圍脂肪間隙、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、增強(qiáng)三期的強(qiáng)化率較低則傾向考慮PDAC，若患者存在激素分泌癥狀、腫瘤邊界清晰、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)三期強(qiáng)化率較高、伴有肝轉(zhuǎn)移則傾向考慮乏血供PNETs。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。