三維腔內(nèi)后裝聯(lián)合外照射在食管癌中的應(yīng)用及療效

蔡璐　何靜　鐘麗婷　郭小青

[關(guān)鍵詞] 三維腔內(nèi)后裝;外照射;食管癌;放射性肺炎;生存質(zhì)量

[中圖分類(lèi)號(hào)] R735.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）23-0075-04

Application and effect of three dimensional intracavitary retrofitting combined with external irradiation in esophageal cancer

CAI Lu? ?HE Jing? ?ZHONG Liting? ?GUO Xiaoqing

Department of Oncology， Ganzhou People′s Hospital in Jiangxi Province， Ganzhou? ?341000， China

[Abstract] Objective To analyze the application and effect of three dimensional intracavitary retrofitting combined with external irradiation in esophageal cancer. Methods A total of 70 patients with esophageal cancer in our hospital from January to December 2018 were selected and randomly divided into two groups with 35 patients in each group. The observation group was treated with conformal intensity modulated radiotherapy （IMRT） + three dimensional intracavitary retrofitting radiotherapy， while the control group was treated with simple IMRT. Patients were treated with concurrent chemotherapy （paclitaxel + nedaplatin every 3 weeks）. Three months after the end of treatment， the total effective rates， quality of life and complication rates were compared between the two groups. Results The effective rate of the observation group was? 71.43%， which was higher than 51.43% of the control group， and the difference between the two groups was statistically significant （P<0.05）. The quality of life of the observation group was（88.56±3.21） points which was higher than（78.72±3.51） points of the control group， and the difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. The total complication rate of the observation group was 11.43%，which was lower than 45.71% of the control group， and the difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Three dimensional intracavitary retrofitting radiotherapy combined with external irradiation not only improves the short-term efficacy in treating tumor， but also reduces the incidence of radiation esophagitis， radiation pneumonia， heart injury and spinal cord injury， thereby alleviating the pain of patients and improving the quality of life of patients.

[Key words] Three dimensional intracavitary retrofitting; External irradiation; Esophageal cancer; Radiation pneumonitis; Quality of life

根據(jù)最新數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，食管癌居我國(guó)發(fā)病率第六位，為第四大致死腫瘤，我國(guó)中部地區(qū)和東部地區(qū)是食管癌的高發(fā)地區(qū)。而且90%的食管癌患者就診時(shí)即為中晚期，失去手術(shù)機(jī)會(huì)，放療為此類(lèi)患者的重要治療手段，然而，常規(guī)分割外照射的5年生存率僅為10%，放療后的失敗原因主要為局部復(fù)發(fā)，提高食管癌放射治療的局部控制率是提高療效的關(guān)鍵。由于劑量學(xué)分布的特征，后裝腔內(nèi)放療可以加強(qiáng)對(duì)腫瘤的局部控制而不增加對(duì)正常組織毒副作用，且CT定位的三維近距離放療能夠較準(zhǔn)確地給出靶區(qū)和危及器官劑量。因而本課題將研究CT引導(dǎo)下三維腔內(nèi)后裝放療聯(lián)合外照射在食管癌中的應(yīng)用及療效分期，為食管癌的治療提供可靠的科學(xué)依據(jù)，具有一定臨床意義和推廣可行性。本研究分析三維腔內(nèi)后裝聯(lián)合外照射在食管癌中的應(yīng)用及療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2018年1—12月食管癌患者70例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組與對(duì)照組，每組各35例，對(duì)照組男25例，女10例，年齡61～76歲，平均（65.21±2.68）歲。其中胸段食管癌20例、下段食管癌10例、中段食管癌為5例。觀察組男24例，女11例，年齡61～78歲，平均（65.78±2.89）歲。其中胸段食管癌20例，下段食管癌9例，中段食管癌為6例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合食管癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[1];（2）知情同意本次研究;（3）初治接受放療的食管癌患者;（4）所有患者食管病灶均經(jīng)病理活檢確診;（5）胸部CT、全腹部CT檢查排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;（6）卡氏評(píng)分≥70分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）本研究治療方案禁忌者;（2）合并機(jī)體其他嚴(yán)重疾病干擾治療結(jié)果研究的情況者;（3）合并精神疾病依從性低下的情況者;（4）合并嚴(yán)重肝腎功能障礙者。

1.2 方法

觀察組采用適形調(diào)強(qiáng)放療+三維腔內(nèi)后裝放療，對(duì)照組采用單純適形調(diào)強(qiáng)放療;患者接受同步化療，奈達(dá)鉑[（南京東捷藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030884）75 mg/m2，d1]+紫杉醇[（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20058719）175 mg/m2，d1]，21 d為1個(gè)療程。

觀察組：三維腔內(nèi)后裝放療+外照射。（1）體外照射：①CT模擬定位：制作體位固定膜，實(shí)施掃描時(shí)，采用90 mL碘海醇行靜脈注射，對(duì)比影像增強(qiáng)，掃描范圍包括全肺及食管全長(zhǎng)，厚度0.5 cm。②靶區(qū)及危險(xiǎn)器官界定：在CT層面逐層對(duì)靶體積進(jìn)行勾畫(huà)：大體腫瘤靶體積（Gross tumor volume，GTV）、臨床靶體積（Clinical target volume，CTV）、計(jì)劃靶體積（Planning target volume，PTV）、危險(xiǎn)器官肺、心臟及脊髓的體積。在GTV的四周外放0.8 cm，上下外放 圓2 cm構(gòu)成CTV，CTV外擴(kuò)0.5 cm，上下外放1 cm構(gòu)成PTV。覆蓋95% PTV體積的劑量定義為處方劑量，且PTV內(nèi)最大劑量不超過(guò)105%，脊髓受量在45 GY以下，肺V20≤25%，平均肺受量≤12 GY，心臟V40≤40%。③治療計(jì)劃設(shè)計(jì)：計(jì)劃依據(jù)適形調(diào)強(qiáng)放療（適形調(diào)強(qiáng)放療）治療模式進(jìn)行制定，運(yùn)用直線加速器予以實(shí)施，針對(duì)放射野的不規(guī)則形狀，采用動(dòng)態(tài)多葉光柵準(zhǔn)直器予以調(diào)節(jié)。PTV計(jì)量計(jì)劃DT50，單次使用計(jì)量計(jì)劃2 Gy，X射線能量設(shè)定為6 MV。（2）三維腔內(nèi)后裝：治療時(shí)采用帶球囊施源器，球囊內(nèi)注入42℃溫水，施源器管徑為8 mm，待外照射累積劑量達(dá)30 GY時(shí)，同步三維腔內(nèi)照射，腔內(nèi)治療當(dāng)日不行外照射，4 GY/次，1次/周，共3次。

對(duì)照組：?jiǎn)渭兺庹丈?，PTV計(jì)量計(jì)劃DT 60，單次使用計(jì)量計(jì)劃2 Gy，X 射線能量設(shè)定為6 MV。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

治療結(jié)束后3個(gè)月，按照世界衛(wèi)生組織或?qū)嶓w瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效：完全緩解、部分緩解、穩(wěn)定和進(jìn)展，其中完全緩解+部分緩解為治療有效。全部病例隨訪至2020年12月，隨訪期為2年，并比較生存質(zhì)量和并發(fā)癥總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組治療前后生存質(zhì)量比較

治療前兩組患者生存質(zhì)量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后兩組生存質(zhì)量均改善，而觀察組生存質(zhì)量顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組治療有效率比較

觀察組治療有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 食管癌的治療缺陷

食管癌是常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，預(yù)后較差，5年生存率不到20%，而且90%的食管癌患者就診時(shí)即為中晚期，失去手術(shù)機(jī)會(huì)[2]，放療為此類(lèi)患者的重要治療手段，然而，常規(guī)分割外照射的5年生存率僅為10%左右[3]，放療后的失敗原因主要為局部復(fù)發(fā)，占所有食管癌放射治療失敗原因的70%～80%[4]，提高食管癌放射治療的局部控制率是提高療效的關(guān)鍵。文獻(xiàn)報(bào)道單純提高外照射劑量并沒(méi)有顯著提高生存率[5]，同步化療能夠提高腫瘤放射治療的療效，但治療毒副作用卻明顯增加。

3.2 后裝腔內(nèi)放療聯(lián)合外照射的作用

由于劑量學(xué)分布的特征，后裝腔內(nèi)放療可以提高腫瘤的局部控制而不增加對(duì)正常組織的毒副作用，且CT定位的三維近距離放療能夠較準(zhǔn)確地給出靶區(qū)和危及器官劑量。后裝腔內(nèi)放療是放射源直接在HRCTV內(nèi)照射，對(duì)局部病灶區(qū)域給予較高劑量照射，高劑量靶區(qū)覆蓋腫瘤體積，靶區(qū)外劑量迅速下降，與距離平方呈反比。腔內(nèi)近距離放療圍繞源形成陡峭的劑量梯度，在給予充足的劑量殺滅的同時(shí)，周?chē)＜捌鞴偈苷談┝亢艿?。近年?lái)隨著計(jì)算機(jī)和放療設(shè)備的發(fā)展，基于影像引導(dǎo)的三維腔內(nèi)后裝放療設(shè)備及放療計(jì)劃系統(tǒng)已逐步得到廣泛應(yīng)用[6-9]。在臨床上，必須考慮計(jì)劃系統(tǒng)和影像資料的充分結(jié)合?；贑T圖像的后裝計(jì)劃系統(tǒng)能夠通過(guò)腫瘤靶區(qū)的形狀和走勢(shì)在三維方向上對(duì)近距離計(jì)劃進(jìn)行優(yōu)化設(shè)計(jì)，得出滿意的計(jì)劃。使用CT定位的三維近距離放療能夠較準(zhǔn)確地給出靶區(qū)和危及器官劑量，同時(shí)能夠更好地解決二維計(jì)劃難以準(zhǔn)確評(píng)價(jià)劑量分布的情況。目前大部分關(guān)于CT引導(dǎo)下的三維腔內(nèi)后裝放療的臨床研究主要聚焦在初治宮頸癌的治療[10-12]。臨床研究表明，在較大腫瘤的宮頸癌治療中，三維腔內(nèi)放療能夠解決腫瘤靶區(qū)難以達(dá)到滿意的劑量分布的問(wèn)題，在靶區(qū)和危及器官的劑量的給予上更為準(zhǔn)確，但目前國(guó)內(nèi)研究尚淺。而關(guān)于CT引導(dǎo)下三維腔內(nèi)后裝近距離放療聯(lián)合外照射在食管癌的治療效果尚無(wú)明確的報(bào)道，亟需解決。因而本課題將研究CT引導(dǎo)下三維腔內(nèi)后裝放療聯(lián)合外照射對(duì)食管癌的應(yīng)用及療效分析，為指導(dǎo)食管癌的治療提供可靠的科學(xué)依據(jù)，具有一定臨床意義和推廣可行性[13-15]。

3.3 本研究結(jié)果分析

本研究的結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，治療后患者生存質(zhì)量高于對(duì)照組，治療有效率高于對(duì)照組（P<0.05）。

放射治療是食管癌臨床治療中最常用的方法之一。標(biāo)準(zhǔn)放療包括腔內(nèi)近距離照射和外照射。由于腔內(nèi)近距離放射治療在殺死腫瘤時(shí)可以減少附近器官的輻射劑量，目前還沒(méi)有其他方法來(lái)替代。但以往的腔內(nèi)放射治療多采用二維劑量分析，劑量的分析和表示是在參考點(diǎn)上進(jìn)行的，不能完全覆蓋病灶的靶區(qū)。隨著放射治療設(shè)備和計(jì)算機(jī)技術(shù)的逐步發(fā)展，CT引導(dǎo)下的三維腔內(nèi)后裝放射治療計(jì)劃系統(tǒng)和設(shè)備得到了廣泛的應(yīng)用。臨床需要結(jié)合影像資料和計(jì)劃系統(tǒng)[16-18]。CT計(jì)劃系統(tǒng)可以根據(jù)目標(biāo)區(qū)域的趨勢(shì)和形狀，采用三維技術(shù)優(yōu)化特定計(jì)劃的設(shè)計(jì)。根據(jù)研究報(bào)告，CT引導(dǎo)的三維放射治療可以準(zhǔn)確地確定瀕危器官和靶區(qū)的劑量，并可以解決不能以二維方式確定劑量分布的問(wèn)題。隨著病灶靶劑量的增加，肺部等組織的輻射劑量沒(méi)有增加[19-20]。以往我院?jiǎn)渭兎暖熤委熓彻馨┑木植繌?fù)發(fā)率達(dá)70%～80%，而我院從2018年1月開(kāi)展三維腔內(nèi)后裝技術(shù)以來(lái)，1年局部控制率達(dá)82%，較單純外照射的局控率明顯增高。三維后裝放療聯(lián)合外照射不僅提高腫瘤的近期療效，還可減少放射性食管炎、放射性肺炎、心臟損傷、脊髓損傷的發(fā)生，進(jìn)而減輕患者痛苦，改善患者的生活質(zhì)量，并減少患者出入院次數(shù)，減少有限醫(yī)療資源的支出，減輕患者的經(jīng)濟(jì)壓力。與傳統(tǒng)的放療方法相比，外照射聯(lián)合三維腔內(nèi)后裝放療的效果非常顯著。它是在三維適形放射治療的基礎(chǔ)上不斷發(fā)展和完善的。這種處理方法結(jié)合病灶三維圖形的優(yōu)點(diǎn)，它可以較精準(zhǔn)的治療病灶，而且在放射的精確度上也比較高，可以降低放射對(duì)病灶周?chē)M織的損傷，減少副作用的發(fā)生，進(jìn)一步提高療效。

綜上所述，三維后裝放療聯(lián)合外照射不僅提高腫瘤的近期療效，同時(shí)還可減少放射性食管炎、放射性肺炎、心臟損傷、脊髓損傷的發(fā)生，進(jìn)而減輕患者痛苦，改善其生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2021-01-26）