輸尿管軟鏡下鈥激光碎石取石術(shù)后患者并發(fā)尿膿毒血癥的影響因素分析

史新莉　沈俊文

[關(guān)鍵詞] 輸尿管結(jié)石;輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù);尿膿毒血癥;影響因素

[中圖分類號] R781.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）23-0052-04

Analysis of the influencing factors of urinary sepsis in patients undergoing retrograde intrarenal surgery under flexible ureteroscope

SHI Xinli? ?SHEN Junwen

Department of Urology，the First People′s Hospital of Huzhou City in Zhejiang Province， Huzhou? ?313000， China

[Abstract] Objective To explore the influencing factors of urinary sepsis after retrograde intrarenal surgery （RIRS） under flexible ureteroscope. Methods The clinical data of 316 cases of ureteral calculi treated by RIRS in our hospital from December 2017 to December 2019 were retrospectively analyzed. Patients with postoperative urinary sepsis were included in the occurrence group， and those without concurrent urinary sepsis were included in the non-occurrence group. The general data of the two groups were compared. The possible influencing factors of postoperative urinary sepsis were included in the independent variables and assigned a value to them. The influencing factors of postoperative urinary sepsis after RIRS were found out by multiple Logistic regression analysis. Results There were 18 cases of postoperative urinary sepsis in 316 patients treated by RIRS， with an incidence of 5.70%（18/316）.Univariate analysis showed that age，sex，calculi diameter ≥20 mm， multiple calculi，operation time >70 min，renal insufficiency， abnormal C-reactive protein （CRP）， and abnormal PCT were all possible influencing factors for urinary sepsis after RIRS（P<0.05）.According to the non-conditional Logistic regression analysis， calculi diameter≥20 mm， multiple calculi， renal insufficiency （Scr， SUN）， abnormal CRP， and abnormal PCT were all risk factors affecting urinary sepsis after RIRS （OR>1， P<0.05）. Conclusion It is suggested that the risk factors for urinary sepsis should be evaluated before the implementation of RIRS， and active intervention should be taken for those at risk， which may be of positive significance for reducing the occurrence of postoperative urinary sepsis.

[Key words] Ureteral calculi; Holmium laser lithotripsy under flexible ureteroscope; Urinary sepsis; Influencing factor

尿膿毒血癥是指微生物通過逆行、血行和淋巴途徑進(jìn)入泌尿道后因病原體感染導(dǎo)致的膿毒血癥，可致全身器官功能障礙，病情危重、病死率極高，多發(fā)于泌尿外科尿路梗阻患者[1-2]。隨著近幾年抗感染或器官支持等治療技術(shù)取得重大突破性進(jìn)展，尿膿毒血癥的發(fā)病率及病死率均有一定降低，但病死率仍高達(dá)30%～70%[3]。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，尿膿毒血癥病死率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于心肌梗死，是ICU中非心臟疾病死亡的主要原因[4]。輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)（Retrograde intra-renal surgery，RIRS）是治療輸尿管結(jié)石的主要手段之一，隨著RIRS技術(shù)在輸尿管結(jié)石的廣泛應(yīng)用，其帶來的治療獲益?zhèn)涫苷J(rèn)可，但同時治療局限也日益彰顯，如術(shù)后輸尿管梗阻，因輸尿管梗阻是導(dǎo)致尿膿毒血癥的主要因素，故RIRS術(shù)后存在尿膿毒血癥風(fēng)險[5]。因尿膿毒血癥有較高的病死率，故早期風(fēng)險預(yù)測及預(yù)防干預(yù)尤為關(guān)鍵，但目前與之相關(guān)的研究較少。本研究旨在分析RIRS術(shù)后患者并發(fā)尿膿毒血癥的影響因素，旨在指導(dǎo)未來對該并發(fā)癥的早期風(fēng)險評估與預(yù)防干預(yù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年12月至2019年12月期間本院完成RIRS治療的316例輸尿管結(jié)石患者的臨床資料。316例患者中，男198例，女118例;年齡48～78歲，平均（63.84±6.06）歲;體重指數(shù)18～27 kg/m2，平均（23.51±2.96）kg/m2;結(jié)石直徑6.4～28.1 mm，平均（17.25±2.15）mm;單發(fā)結(jié)石202例，多發(fā)結(jié)石114例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①輸尿管結(jié)石符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[6]中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)影像學(xué)檢查確診;②尿膿毒血癥符合《2001年國際膿毒癥定義會議關(guān)于膿毒癥診斷的新標(biāo)準(zhǔn)》[7]中診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)[8]：①存在既往輸尿管結(jié)石手術(shù)史者;②凝血功能障礙者;③輸尿管畸形者;④術(shù)前已確診尿膿毒血癥者;⑤術(shù)后除尿膿毒血癥還合并其他并發(fā)癥者;⑥存在除尿膿毒血癥以外免疫系統(tǒng)疾病者;⑦有器官移植史者;⑧合并惡性腫瘤者。

1.3 方法

所有患者均行RIRS手術(shù)治療：取截石位，給予氣管插管全麻，經(jīng)尿道置入輸尿管鏡（德國Wolf 9.5F），進(jìn)入膀胱后，將斑馬導(dǎo)絲置入患側(cè)輸尿管內(nèi)，輸尿管鏡接近輸尿管開口處旋轉(zhuǎn)180°，將輸尿管鏡導(dǎo)管插入輸尿管，調(diào)整導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)方向保持術(shù)野清晰，將管鏡推至病變部位并取出。于通道內(nèi)插入鈥激光機(jī)（美國Coverget 30 W），調(diào)整激光功率，經(jīng)結(jié)石邊緣實(shí)施碎石，待結(jié)石碎屑為<2 mm的粉末狀完成碎石，后檢查是否有其他結(jié)石殘留，放置雙J管，導(dǎo)尿管留置。

1.4 觀察指標(biāo)

根據(jù)患者RIRS術(shù)后是否并發(fā)尿膿毒血癥分組，自制一般資料調(diào)查問卷，包括性別、年齡、BMI、高血壓[參考《中國血壓測量指南》[9]]、血脂[空腹高密度脂蛋白膽固醇（High density liptein cholesterol，HDL-C）女<1.0 mmol/L，男<0.9 mmol/L，甘油三酯（Triglyceride，TG）≥1.7 mmol/L為高血脂]、血糖[參考《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》[10]]、結(jié)石數(shù)量、結(jié)石直徑、手術(shù)時間、術(shù)中灌注壓力、腎功能[參照慢性移植腎功能不全診療技術(shù)規(guī)范（2019版）[11]]，取外周靜脈血，以肌氨酸氧化酶法檢測患者血肌酐（Serum creatinine，Scr）水平，借助上海賽默生物科技發(fā)展有限公司的邁瑞半自動生化分析儀（BA-90）檢測尿素氮（Blood urea nitrogen，BUN）水平]、并借助沈陽萬泰醫(yī)療設(shè)備有限責(zé)任公司提供的OTA-400全自動生化分析儀，行免疫散射比濁法測定檢測C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）水平，正常值：<5 mg/L;借助法國生物梅里埃公司提供的全自動化熒光酶標(biāo)系統(tǒng)行雙抗夾心免疫熒光發(fā)光法測定降鈣素原（Procalcitonin，PCT）水平，正常值：<0.3 ng/L。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，多因素采用多項(xiàng)Logistic回歸分析檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 尿膿毒血癥發(fā)生情況

316例RIRS患者術(shù)后并發(fā)尿膿毒血癥18例，發(fā)生率為5.70%（18/316），將其納入發(fā)生組，其余298例患者為術(shù)后正?；謴?fù)群體，將其納入未發(fā)生組。

2.2 單因素分析

經(jīng)χ2檢驗(yàn)初步單因素分析結(jié)果顯示，年齡、性別、結(jié)石直徑≥20 mm、多發(fā)結(jié)石、手術(shù)時間>70 min、腎功能不全、CRP異常、PCT異常均可能是RIRS術(shù)后并發(fā)尿膿毒血癥的影響因素（P<0.05）。見表1。

2.3 多因素分析

將表1中比較結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入自變量并為其賦值（表2），將RIRS術(shù)后是否并發(fā)尿膿毒血癥作為因變量（1=發(fā)生，0=未發(fā)生），經(jīng)非條件Logistic回歸分析結(jié)果得出，結(jié)石直徑≥20 mm、多發(fā)結(jié)石、腎功能不全（Scr、SUN異常）、CRP異常、PCT異常均是影響RIRS術(shù)后并發(fā)尿膿毒血癥的危險因素（OR>1，P<0.05）。見表3。

3 討論

膿毒血癥是一種因感染所致的全身器官功能障礙全身炎癥反應(yīng)綜合征，目前，膿毒血癥發(fā)病機(jī)制尚未明確，可由任何部位感染引起，其中尿膿毒血癥多由尿路感染所致[12-13]。嚴(yán)重者可能會導(dǎo)致器官及循環(huán)功能障礙因而造成病死，因此對該病的早期風(fēng)險評估，及時進(jìn)行對癥治療十分關(guān)鍵。

一般認(rèn)為，膿毒血癥的病情與炎癥反應(yīng)呈正相關(guān)，在膿毒血癥發(fā)病后，受各種感染因素影響，會激活炎癥反應(yīng)細(xì)胞與單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，釋放出大量炎性介質(zhì)，從而導(dǎo)致CRP等炎癥因子水平顯著上升[14-15]。因此當(dāng)CRP出現(xiàn)異常升高，可能預(yù)示機(jī)體正遭受感染侵襲，如不及時抗炎很可能加重病情發(fā)展。除CRP外，PCT也是重要的炎癥性指標(biāo)，可反映全身炎癥反應(yīng)活躍度，當(dāng)局部發(fā)生有限的輕度感染或細(xì)菌感染時PCT水平并不會升高，但若機(jī)體存在嚴(yán)重的病菌感染、多臟器衰竭時，大量的PCT會釋放到血液中，使血清內(nèi)PCT水平迅速上升[16-17]?？梢奝CT也可能介導(dǎo)或預(yù)示各嚴(yán)重炎癥性、感染性疾病的發(fā)生與發(fā)展。本研究結(jié)果顯示，CRP、PCT異常均可能是RIRS術(shù)后并發(fā)尿膿毒血癥的影響因素，與上述CRP、PCT的機(jī)制不謀而合，對此推薦臨床上，RIRS術(shù)前應(yīng)檢測患者CRP、PCT等炎癥性指標(biāo)，針對存在術(shù)前CRP、PCT嚴(yán)重異常變化的患者，應(yīng)積極給予預(yù)防性干預(yù)，以減少術(shù)后尿膿毒血癥的發(fā)生。

有研究認(rèn)為，RIRS術(shù)后尿膿毒血癥風(fēng)險可能與感染性結(jié)石攜帶的病原體入侵淋巴、尿路黏膜有關(guān)，手術(shù)又屬創(chuàng)傷性行為，會導(dǎo)致患者免疫系統(tǒng)功能減弱，增加病原菌入侵繁殖的風(fēng)險，從而并發(fā)尿膿毒血癥[18]。再者，術(shù)后排出結(jié)石碎片過程中還容易刺激輸尿管平滑肌，引起平滑肌痙攣或黏膜水腫等，使輸尿管梗阻，從而并發(fā)尿膿毒血癥。本研究結(jié)果顯示，結(jié)石直徑≥20 mm、多發(fā)結(jié)石、腎功能不全也可能是RIRS術(shù)后并發(fā)尿膿毒血癥的影響因素。分析原因在于結(jié)石直徑過長、結(jié)石數(shù)量過多，會增加碎石難度，且產(chǎn)生的微小碎石多，這會增加碎石殘留率，殘留的碎石片會助長細(xì)菌的滋生，從而增加感染風(fēng)險會加重感染程度，使感染無法控制，術(shù)后排石過程中會進(jìn)一步損傷尿路黏膜，引發(fā)梗阻，繼而增加RIRS術(shù)后并發(fā)尿膿毒血癥風(fēng)險[19]。腎功能不全患者不僅有原發(fā)疾病癥狀，還可累及機(jī)體各個器官組織，如胃腸道不適、神經(jīng)及精神系統(tǒng)障礙等全身系統(tǒng)功能紊亂，使尿路黏膜防御機(jī)制下降，增加細(xì)菌與內(nèi)毒素進(jìn)入血流的可能，繼而導(dǎo)致尿路感染發(fā)生[20-21]。而尿路感染又是引起尿膿毒血癥的最終因素，所以預(yù)防因腎功能不全導(dǎo)致的尿路感染也是降低RIRS術(shù)后并發(fā)尿膿毒血癥的關(guān)鍵所在[22-25]。本研究認(rèn)為對多發(fā)性結(jié)石、結(jié)石直徑較大患者應(yīng)做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，確定該類型結(jié)石是否具備該術(shù)式適應(yīng)證，對腎功能不全患者更應(yīng)做好治療前的防治干預(yù)，盡可能選擇資齡高的手術(shù)操作師，并在術(shù)中做好血清水平、血流動力學(xué)監(jiān)測。

綜上所述，結(jié)石直徑≥20 mm、多發(fā)結(jié)石、腎功能不全、CRP異常、PCT異常均可能會增加RIRS術(shù)后并發(fā)尿膿毒血癥風(fēng)險，建議臨床在實(shí)施RIRS術(shù)前，應(yīng)評估患者是否伴尿膿毒血癥風(fēng)險因素，針對存在風(fēng)險者，應(yīng)積極采取干預(yù)，可能對減少術(shù)后尿膿毒血癥發(fā)生有積極意義。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 李鑫，何云鋒，吳小候，等.上尿路結(jié)石腔道手術(shù)后并發(fā)尿膿毒血癥的危險因素分析[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2018， 43（4）：590-594.

[2] 崔利丹，金志鵬，蘇軍，等.膿毒癥患者血清中炎性因子、組織因子和組織因子途徑抑制物水平變化及臨床意義[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2019，36（1）：71-73.

[3] 秦振乾，李堯，芮樺，等.泌尿系結(jié)石并發(fā)尿源性膿毒血癥的診治研究[J].微創(chuàng)泌尿外科雜志，2017，6（6）：42-45.

[4] 王喜梅，明志浩，尹輝明，等.膿毒血癥的流行病學(xué)與臨床治療進(jìn)展[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2017，27（15）：3597-3600.

[5] 臧海洋，王勤章，倪釗，等.輸尿管軟鏡碎石術(shù)后膿毒血癥風(fēng)險評分系統(tǒng)的初步建立[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2019， 29（15）：72-76.

[6] 那彥群，孫光.中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：166-199.

[7] 姚詠明，盛志勇，林洪遠(yuǎn)，等.2001年國際膿毒癥定義會議關(guān)于膿毒癥診斷的新標(biāo)準(zhǔn)[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2006，18（11）：645-646.

[8] 吳佳成，徐海飛，陳志剛，等.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)所致尿源性膿毒血癥的預(yù)測因子臨床分析[J].國際泌尿系統(tǒng)雜志，2020，40（1）：89-93.

[9] 王文，張維忠，孫寧玲，等.中國血壓測量指南[J].中華高血壓雜志，2011，19（2）：1101-1115.

[10] 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南（2017年版）[J].中華糖尿病雜志，2018，10（1）：64-67.

[11] 中華醫(yī)學(xué)會器官移植學(xué)分會.慢性移植腎功能不全診療技術(shù)規(guī)范（2019版）[J].器官移植，2019，10（5）：526-532.

[12] 孫曉東，于祎斌，蔣向華，等.不同類型輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石及其并發(fā)尿源性膿毒血癥的相關(guān)因素分析[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2019，47（1）：25-28.

[13] 唐亞純，符浩，郭濤，等.血清IL-6聯(lián)合降鈣素原及C-反應(yīng)蛋白在經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后尿源性膿毒血癥診斷中的意義[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2018，34（13）：2198-2203.

[14] 謝圣陶，陳廣瑜，湯堯，等.尿源性膿毒血癥的相關(guān)因素分析及早期診斷和治療[J].國際泌尿系統(tǒng)雜志，2017， 37（4）：546-549.

[15] 邱來春，王金霞，王先技，等.經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后患者尿源性膿毒血癥的影響因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2018，28（6）：896-899.

[16] 朵瑞雪，張燕，李萍，等.多基因自身炎癥性疾病中降鈣素原的表達(dá)情況[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2019，23（8）：548-551.

[17] 李建忠，寧松毅，劉廣，等.降鈣素原和內(nèi)毒素聯(lián)合檢測對經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)尿源性膿毒血癥的早期診斷價值[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2016，29（9）：941-944.

[18] 張正龍，劉修恒，羅洪波，等.PCNL術(shù)后尿源性膿毒血癥的危險因素及治療研究[J].國際泌尿系統(tǒng)雜志，2017， 37（2）：206-209.

[19] 梁榮杰，陳增謀，胡春勇，等.輸尿管軟鏡碎石術(shù)后尿源性膿毒血癥發(fā)生的相關(guān)危險因素分析[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2017，45（10）：1413-1416.

[20] 李鋒，左其明，張佼，等.輸尿管軟鏡碎石術(shù)后尿膿毒血癥的臨床調(diào)查[J].中國臨床研究，2018，31（6）：775-777.

[21] 康家旗，楊永姣，劉莉，等.輸尿管結(jié)石致尿膿毒血癥患者發(fā)生嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克的危險因素分析[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2018，43（4）：556-559.

[22] 趙國斌，劉鑫，唐玉紅，等.輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石手術(shù)時間的影響因素分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2019，16（18）：65-68.

[23] 李東風(fēng)，陳燕忠，韓軍.輸尿管鏡下鈥激光碎石與氣壓彈道碎石的臨床療效[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2020，26（14）：35-36.

[24] 谷亞明，韓陽軍.雙鏡聯(lián)合技術(shù)治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石療效觀察[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2020，10（2）：232-235.

[25] 邱瓊英，巫琪.不同麻醉方案對輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)患者的效果評價[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2019，57（30）：103-106.

（收稿日期：2020-11-06）