裂隙燈檢查無(wú)屈光介質(zhì)損傷的眼球鈍挫傷患者視覺(jué)質(zhì)量的變化

趙麗君，毋玲玲，趙鵬飛，母學(xué)義

（1.中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第923醫(yī)院，南寧 530021；2.中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第988醫(yī)院，鄭州 450042）

眼球挫傷作為常見(jiàn)眼科疾病，挫傷的程度不同預(yù)后亦不相同[1]。裂隙燈檢查無(wú)屈光介質(zhì)損傷的眼球鈍挫傷者可能只是出現(xiàn)數(shù)日即可吸收的前房積血，或僅僅為眼瞼及結(jié)膜輕度水腫、充血，預(yù)后視力大多數(shù)可恢復(fù)到受傷前水平。但這些眼球挫傷者中，視力恢復(fù)正常之后，仍有部分患者訴視物模糊。基于上述這些傷者大都牽涉“第三方”，不管是出于對(duì)傷者的負(fù)責(zé)，還是對(duì)于“第三方”的公正，都迫使臨床眼科醫(yī)師排除眼球的器質(zhì)性損傷后，尋找患者視物模糊的具體原因[2-3]。本研究旨在探討裂隙燈檢查無(wú)屈光介質(zhì)損傷的眼球鈍挫傷后患者視覺(jué)質(zhì)量的變化，為臨床診治提供借鑒。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2015 年6 月至2020 年6 月在中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第988醫(yī)院收治的單眼眼球挫傷患者150例。根據(jù)患者傷眼傷后出現(xiàn)近視或遠(yuǎn)視的情況，對(duì)近視飄移和遠(yuǎn)視飄移進(jìn)行分組，并分別對(duì)近視飄移組、遠(yuǎn)視飄移組進(jìn)行組內(nèi)發(fā)生率變化分析同一患者眼球挫傷眼（傷眼組）與另一未受傷眼（健康眼組）的情況。其中男89 例，女61 例，年齡13～49 歲，平均（24.36±1.63）歲；病程1 h 至3 d，平均（1.26±0.21）d；致傷原因：球拍擊傷11 例，拳擊傷94例，爆炸傷6例，車(chē)禍傷24例，其他15例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有明確的單眼眼球鈍挫傷病史，并且傷眼傷前視力良好，無(wú)屈光不正等眼病史。（2）在眼瞼消腫后，受傷5 d 內(nèi)能配合完善視力、裂隙燈、眼底等眼科檢查，眼底、眼壓無(wú)異常，裂隙燈檢查無(wú)屈光介質(zhì)損傷者。（3）另一眼無(wú)受傷史，無(wú)器質(zhì)性病變。（4）傷者自訴受傷前雙眼屈光狀態(tài)相同，外傷后經(jīng)IOL Master 測(cè)量前房深度（anterior chamber depth，ACD）均在正常范圍。（5）依從性好，傷后14 d、1 個(gè)月、3 個(gè)月完成門(mén)診隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）裂隙燈和超聲生物顯微鏡（ultrasound biomicroscope，UBM）檢查存在眼球結(jié)構(gòu)及屈光介質(zhì)器質(zhì)性改變（如眼球破裂傷、角膜裂傷、晶狀體脫位、外傷性白內(nèi)障、前房積血、玻璃體積血、房角后退、虹膜根部離斷、視網(wǎng)膜挫傷、晶體脫位、睫狀體脫離、視神經(jīng)挫傷等）。（2）另一眼（即對(duì)照眼）存在器質(zhì)性病變。

1.2 觀察指標(biāo)

傷后5 d 需IOL Master 測(cè)量前房深度和超聲生物顯微鏡檢查，且在傷后5 d、14 d、1 個(gè)月、3 個(gè)月時(shí)進(jìn)行雙眼驗(yàn)光、裂隙燈檢查（按等效球鏡計(jì)算結(jié)果）、眼底常規(guī)、調(diào)節(jié)力、高階像差，并記錄檢查結(jié)果。傷后3個(gè)月后對(duì)視力恢復(fù)正常但仍訴視物模糊者進(jìn)行不同對(duì)比度（100%對(duì)比度、25%對(duì)比度、10%對(duì)比度和5%對(duì)比度）下對(duì)數(shù)視力（LogMAR）的檢查（MFVA-800多功能視力檢測(cè)儀）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布且方差齊的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用配伍設(shè)計(jì)的方差分析和t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用和檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 驗(yàn)光情況比較

裂隙燈檢查無(wú)屈光介質(zhì)損傷的眼球鈍挫傷患者傷后仍會(huì)出現(xiàn)近視和遠(yuǎn)視飄移，多為輕度屈光不正，同一患者裂隙燈檢查和眼底檢查圖像見(jiàn)圖1、圖2。傷后5 d內(nèi)出現(xiàn)近視和遠(yuǎn)視飄移比例最高106例（70.67%），無(wú)明顯屈光變化者（等效球鏡-0.25D—+0.25D）44 例（29.33%），總近視飄移是遠(yuǎn)視飄移的3.08倍。隨傷后時(shí)間的延長(zhǎng)，遠(yuǎn)視飄移、近視飄移的發(fā)生率呈進(jìn)行性下降，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=22.714，P=0.000；Z=84.360，P=0.000），見(jiàn)表1。

表1 患者傷后5 d、14 d、1個(gè)月、3個(gè)月出現(xiàn)遠(yuǎn)視飄移和近視飄移發(fā)生率比較n（%）

圖1 同一患者傷眼不同時(shí)間點(diǎn)裂隙燈檢查結(jié)果

圖2 同一患者傷眼不同時(shí)間點(diǎn)眼底檢查結(jié)果

2.2 調(diào)節(jié)力比較

患者傷后5 d、14 d、1個(gè)月傷眼組調(diào)節(jié)力低于健康眼組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；傷后3 個(gè)月傷眼組調(diào)節(jié)力與健康眼比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。隨傷后時(shí)間的延長(zhǎng)，傷眼調(diào)節(jié)力呈逐漸增加的趨勢(shì)（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 患者傷后5 d、14 d、1個(gè)月和3個(gè)月傷者調(diào)節(jié)力的比較mm，

表2 患者傷后5 d、14 d、1個(gè)月和3個(gè)月傷者調(diào)節(jié)力的比較mm，

與傷眼組傷后5 d比較，aP＜0.05；與傷眼組傷后14 d比較，bP＜0.05。

2.3 高階像差比較

患者傷后5 d、14 d、1個(gè)月傷眼組高階像差高于健康眼，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；3 個(gè)月時(shí)傷眼組高階像差與健康眼相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。隨傷后時(shí)間的延長(zhǎng)，傷眼高階像差呈逐漸降低的趨勢(shì)（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 患者傷后5 d、14 d、1個(gè)月和3個(gè)月傷者高階像差的比較mm，

表3 患者傷后5 d、14 d、1個(gè)月和3個(gè)月傷者高階像差的比較mm，

與傷眼組傷后5 d比較，aP＜0.05；與傷眼組傷后14 d比較，bP＜0.05。

2.4 不同對(duì)比度下對(duì)數(shù)視力的比較

3 個(gè)月后未訴視物模糊79 例，訴有視物模糊71 例，其中包括仍然存在近視和遠(yuǎn)視飄移15 例，中心視力恢復(fù)正常者56 例。對(duì)中心視力恢復(fù)正常者（56 例）進(jìn)行傷眼和另一健康眼不同對(duì)比度視力檢查，100%對(duì)比度對(duì)數(shù)視力差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），25%對(duì)比度、10%對(duì)比度、5%對(duì)比度對(duì)數(shù)視力比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 56例視物模糊的傷后3個(gè)月后不同對(duì)比度下對(duì)數(shù)視力比較

表4 56例視物模糊的傷后3個(gè)月后不同對(duì)比度下對(duì)數(shù)視力比較

3 討論

目前，臨床中對(duì)機(jī)械性鈍力打擊眼球后傷眼出現(xiàn)屈光介質(zhì)如角膜、房水、晶狀體、玻璃體損傷，導(dǎo)致患者近視化、散光、黃斑水腫等影響患者視功能的研究多有報(bào)道[4]，但對(duì)眼球機(jī)械性鈍力打擊后無(wú)伴屈光介質(zhì)損傷患者，恢復(fù)到正常狀態(tài)時(shí)，傷眼出現(xiàn)近/遠(yuǎn)視飄移、調(diào)節(jié)力、高階像差、不同對(duì)比度下對(duì)數(shù)視力等變化的研究鮮有報(bào)道。

為了觀察外傷后傷眼視覺(jué)質(zhì)量的變化，本研究納入了受傷前雙眼屈光狀態(tài)相同，外傷后經(jīng)IOL Master 測(cè)量前房深度均在正常范圍，且經(jīng)裂隙燈和超聲生物顯微鏡檢查無(wú)屈光介質(zhì)損傷的眼挫傷病例。本研究發(fā)現(xiàn)，外傷后傷眼5 d 內(nèi)出現(xiàn)近視和遠(yuǎn)視飄移比例最高（70.67%），總近視飄移是遠(yuǎn)視飄移的3.08倍。隨著時(shí)間延長(zhǎng)，3個(gè)月內(nèi)遠(yuǎn)視飄移、近視飄移發(fā)生率呈進(jìn)行性下降，提示眼球鈍挫傷會(huì)降低患者視力水平，這和Julia等[5]研究的結(jié)果相似。

新近研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)屈光介質(zhì)損傷的傷眼出現(xiàn)近視的因素可能與懸韌帶突然間接遭受外力的作用后致使睫狀肌痙攣，或者不均勻的作用力導(dǎo)致懸韌帶不全斷裂相關(guān)[6]。本研究發(fā)現(xiàn)傷眼早期也出現(xiàn)遠(yuǎn)視飄移，遠(yuǎn)視飄移可能為外傷導(dǎo)致眼壓降低，前房變淺，晶體位置相對(duì)性前移，外傷導(dǎo)致前房加深，晶狀體位置后移致使遠(yuǎn)視發(fā)生。

本研究發(fā)現(xiàn)無(wú)屈光介質(zhì)損傷的傷眼早期調(diào)節(jié)力明顯下降，3 個(gè)月后傷眼調(diào)節(jié)力漸恢復(fù)。Gunasekaran 等[7]對(duì)腦震蕩無(wú)伴屈光介質(zhì)損傷傷者的研究發(fā)現(xiàn)，一半以上的傷者早期出現(xiàn)視覺(jué)障礙及調(diào)節(jié)力下降。Master 等[8]對(duì)100 例腦震蕩無(wú)伴屈光介質(zhì)損傷的青少年視力障礙的研究發(fā)現(xiàn)，69%的患者有以下一種或多種視力診斷：調(diào)節(jié)障礙（51%）、會(huì)聚功能不全（49%）和掃視功能障礙（29%）。無(wú)伴屈光介質(zhì)損傷的傷眼調(diào)節(jié)力下降的原因可能有以下方面：挫傷導(dǎo)致睫狀體水腫、麻痹，致使調(diào)節(jié)力下降；挫傷導(dǎo)致晶狀體發(fā)生肉眼不可見(jiàn)的變性，影響了其可塑性；挫傷導(dǎo)致懸韌帶發(fā)生肉眼不可見(jiàn)或儀器檢查無(wú)法查到的斷裂；外傷導(dǎo)致懸韌帶水腫、變性引起調(diào)節(jié)力下降[9]。

高階像差受年齡、瞳孔直徑、屈光度數(shù)、眼球調(diào)節(jié)、淚膜質(zhì)量、眼部手術(shù)等多種因素的影響[10]。本研究對(duì)無(wú)屈光介質(zhì)損傷的傷眼研究發(fā)現(xiàn)，傷后傷眼組早期高階像差顯著高于健康眼組，3 個(gè)月后傷眼組高階像差漸恢復(fù)。人眼的像差主要來(lái)自角膜像差，角膜像差與人眼的視覺(jué)質(zhì)量密切相關(guān)。傷眼高階像差增高的分析原因可能是由于睫狀體、懸韌帶、晶狀體、角膜等受外力沖擊后改變了屈光介質(zhì)之間的完美組合，傷后早期淚膜的不穩(wěn)定性增加等因素密切相關(guān)[11]。但隨著時(shí)間的推移，機(jī)體的代償及自我修復(fù)使高階像差值趨于正常。

本研究中對(duì)傷后3個(gè)月視力恢復(fù)正常但仍訴視物模糊的病人進(jìn)行不同對(duì)比度下對(duì)數(shù)視力的檢查，提示25%、10%、5%的對(duì)比度下傷眼均比健康眼視力差，而100%對(duì)比度下雙眼無(wú)差別。影響對(duì)比度視力的因素可能與傷后高階像差增加、晶狀體密度改變、視網(wǎng)膜無(wú)法檢查出的視功能改變等因素相關(guān)[12-13]。眼球挫傷后，傷眼出現(xiàn)低對(duì)比度下視力的降低及調(diào)節(jié)能力的下降，傷者自覺(jué)傷眼視物模糊。由于生活中是在非高對(duì)比度下分辨視物，而醫(yī)院內(nèi)診室一般采用100%對(duì)比度下測(cè)中心視力的視力表，這可能是傷眼出現(xiàn)視物模糊的原因。

綜上，眼球鈍挫傷后即使未出現(xiàn)屈光介質(zhì)損傷，傷眼也會(huì)引起調(diào)節(jié)力、高階像差、不同對(duì)比度的對(duì)數(shù)視力等視覺(jué)質(zhì)量的下降，仍需要臨床醫(yī)生重視，針對(duì)不同的原因進(jìn)行治療，從而改善傷者的生活質(zhì)量。