基于預(yù)住院開展多學(xué)科參與的麻醉術(shù)前訪視應(yīng)用思考

李小芳 宋 慧 蔡 濱 金 星 史力群

蘇北人民醫(yī)院 江蘇揚(yáng)州 225001

傳統(tǒng)的麻醉術(shù)前訪視是指麻醉醫(yī)生在患者手術(shù)前一天到手術(shù)科室查閱患者病歷、對患者進(jìn)行訪視和體檢、填寫麻醉術(shù)前訪視記錄單、麻醉風(fēng)險(xiǎn)評估單和制定麻醉方案以及完成麻醉前告知工作和簽署知情同意書[1]。近20年來，國內(nèi)的醫(yī)護(hù)人員一直在不斷探索標(biāo)準(zhǔn)化的術(shù)前訪視內(nèi)容和嘗試多種多樣的訪視模式[2-3]。筆者所在醫(yī)院是一所地市級三級甲等醫(yī)院，開放床位2 500余張，2020年醫(yī)院門、急診病人159.45萬人次，出院病人12.13萬人次，手術(shù)總量6.52萬臺(tái)次。自2018年7月開始嘗試構(gòu)建預(yù)住院平臺(tái)[4]，優(yōu)化患者住院流程，改變既往擇期手術(shù)患者住院后麻醉醫(yī)師到病區(qū)麻醉訪視的模式，開展擇期手術(shù)患者在預(yù)住院狀態(tài)多學(xué)科提前介入麻醉術(shù)前訪視，取得一定的效果。

1 搭建預(yù)住院平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)多學(xué)科參與的麻醉術(shù)前訪視

1.1 建立預(yù)住院平臺(tái)

建立預(yù)住院平臺(tái)，開展住院前虛擬入院，實(shí)施預(yù)住院模式[5]，即患者在虛擬入院狀態(tài)，通過預(yù)住院平臺(tái)完成檢驗(yàn)檢查，檢查檢驗(yàn)結(jié)果經(jīng)評估確認(rèn)后，再收住院手術(shù)或診療。預(yù)住院可以對需要住院治療且病情相對穩(wěn)定的患者在沒有空床或者手術(shù)醫(yī)生安排困難不能立刻收治的情況下，通過收住虛擬床位的形式，患者在完成正式住院診治所需要的相關(guān)檢查檢驗(yàn)和處置后，根據(jù)床位情況和手術(shù)醫(yī)生時(shí)間安排正式入院[6]。預(yù)住院適用于全部非急、危、重癥須收住院診治和手術(shù)患者。醫(yī)院成立入院服務(wù)中心，搭建預(yù)住院平臺(tái)，統(tǒng)籌醫(yī)院床位管理，所有非危、急、重癥住院患者均由入院服務(wù)中心統(tǒng)一協(xié)調(diào)有序收治。全院床位實(shí)行集中管理，解決了醫(yī)院床位資源管理分散，各臨床科室、各病區(qū)忙閑不均的問題。在預(yù)住院平臺(tái)，所有入院服務(wù)中心的患者均開展檢查服務(wù)預(yù)約。患者在入院服務(wù)中心可以根據(jù)患者自身需求及醫(yī)生時(shí)間工作安排，預(yù)約每項(xiàng)檢查，入院服務(wù)中心提供預(yù)約檢查導(dǎo)診單，導(dǎo)診單上明確有具體檢查時(shí)間、地點(diǎn)、檢查注意事項(xiàng)提醒等。入院服務(wù)中心也會(huì)盡量安排患者所有檢查在一天內(nèi)完成，減少患者在家和醫(yī)院間來回奔波。同時(shí)，預(yù)約檢查也避免了患者每項(xiàng)檢查均需排隊(duì)登記造成的患者無序流動(dòng)和無效等待時(shí)間長的問題。

1.2 開展多學(xué)科參與的麻醉術(shù)前訪視

術(shù)前訪視作為擇期手術(shù)的重要流程，有利于對患者作全面評估，完善術(shù)前準(zhǔn)備，提高手術(shù)療效[7]。麻醉醫(yī)生進(jìn)行術(shù)前訪視，對患者的病情進(jìn)行評估是保障麻醉安全重要環(huán)節(jié)。傳統(tǒng)的術(shù)前麻醉訪視，麻醉醫(yī)生至病區(qū)，通過面對面交流，了解患者自身狀況、特殊病情，充分對患者的重要器官生理功能進(jìn)行評估，預(yù)測危險(xiǎn)因素，評估患者麻醉、手術(shù)耐受能力。醫(yī)院入院服務(wù)中心通過預(yù)住院平臺(tái)，打破傳統(tǒng)麻醉術(shù)前訪視模式，進(jìn)行入院流程再造，開展多學(xué)科參與的麻醉術(shù)前訪視，具體見圖1。

圖1 入院服務(wù)中心多學(xué)科術(shù)前麻醉訪視流程圖

麻醉門診通過對擇期手術(shù)、日間手術(shù)、門診無痛診療患者的麻醉前訪視，詳盡了解患者全身狀況及相關(guān)合并癥，準(zhǔn)確評估麻醉風(fēng)險(xiǎn)等級，并進(jìn)行必要的治療和調(diào)整，使患者達(dá)到接受手術(shù)麻醉的最理想水平[8]。醫(yī)院借鑒麻醉科門診功能，將擇期手術(shù)患者的術(shù)前麻醉訪視納入入院服務(wù)中心，配備專職管理人員、護(hù)士、專職臨床醫(yī)生、麻醉醫(yī)生，由心臟內(nèi)科、內(nèi)分泌科、血液病科、呼吸內(nèi)科、麻醉科等專科醫(yī)生協(xié)同，開展多學(xué)科協(xié)作診治(multidisciplinary team，MDT)，所有的擇期手術(shù)的患者經(jīng)過多學(xué)科麻醉術(shù)前訪視后再入院。

擇期手術(shù)患者在入院服務(wù)中心預(yù)住院登記，中心護(hù)士完成必要的病史采集，由中心臨床醫(yī)生和麻醉醫(yī)生評估無麻醉禁忌并完成術(shù)前麻醉訪視后收住院。血壓、血糖異?；蛘咂渌麌?yán)重合并癥的患者，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)中?？漆t(yī)生介入診療，麻醉醫(yī)生再次麻醉評估達(dá)到手術(shù)條件后再收住入院。對治療效果不佳的患者，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)評估需要住院后診療的，收治相應(yīng)專科住院治療。患者有任何疑問可與麻醉醫(yī)生、?？漆t(yī)生、護(hù)士一對一溝通交流，為患者提供個(gè)性化診療方案。

2 實(shí)施與效果

入院服務(wù)中心多學(xué)科參與麻醉術(shù)前訪視于2018年7月運(yùn)行，截至2020年12月已管理69 822人次擇期手術(shù)患者，篩查出63.8%有手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的患者。

2.1 有效提高醫(yī)院運(yùn)營效率

調(diào)取2016—2020年醫(yī)院運(yùn)行數(shù)據(jù)分析，通過入院服務(wù)中心，在預(yù)住院平臺(tái)實(shí)施預(yù)住院及多學(xué)科參與的麻醉術(shù)前訪視后，患者等待手術(shù)天數(shù)和住院天數(shù)下降明顯，病床周轉(zhuǎn)次數(shù)上升明顯。尤其是在2020年新冠肺炎疫情常態(tài)化防控狀況下，醫(yī)院通過入院服務(wù)中心管理，在保證患者基本就醫(yī)需求的同時(shí)，縮短患者的住院時(shí)長和平均住院日，見表1。

表1 醫(yī)院2016年—2020年部分運(yùn)行效率指標(biāo)情況

2.2 多學(xué)科參與術(shù)前評估關(guān)口前移，確保手術(shù)安全

通過多學(xué)科提前介入的診療模式，由多個(gè)?？漆t(yī)生參與術(shù)前病情評估，提高了麻醉術(shù)前訪視的質(zhì)量，減少了醫(yī)生對術(shù)前檢查、檢驗(yàn)結(jié)果不重視的低級錯(cuò)誤的發(fā)生，得到了外科臨床醫(yī)生的普遍認(rèn)可。?？漆t(yī)生在門診患者溝通時(shí)，也會(huì)主動(dòng)向患者宣教推薦該種術(shù)前麻醉訪視模式。醫(yī)院擇期手術(shù)患者預(yù)住院麻醉訪視率由2018年7月的65.35%上升至2020年的89.06%，麻醉訪視合格率由2018年7月的80%上升至2020年的98.12%。麻醉科配置的專職麻醉訪視醫(yī)生均為醫(yī)院高級職稱、具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，確保麻醉訪視質(zhì)量。同時(shí)，醫(yī)院通過信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)?？谱o(hù)士、手術(shù)醫(yī)生、手術(shù)麻醉醫(yī)生、手術(shù)護(hù)士實(shí)時(shí)共享患者信息，相關(guān)科室、病區(qū)醫(yī)護(hù)人員均可以獲取患者的麻醉訪視信息，對入院服務(wù)中心麻醉訪視“基本合格”“不合格”患者信息實(shí)時(shí)推送至收治?？漆t(yī)生工作站和護(hù)士工作站，主診醫(yī)生也會(huì)收到相關(guān)短信信息，避免了診療信息不全和不系統(tǒng)的問題，為患者的進(jìn)一步診療增加安全保障。多學(xué)科麻醉訪視團(tuán)隊(duì)共同參與診療患者，強(qiáng)化了對內(nèi)分泌、心臟內(nèi)科等?？萍膊〉囊?guī)范化診治，也是對手術(shù)?？漆t(yī)生的診療有效補(bǔ)充，提高了醫(yī)療質(zhì)量，保障了患者安全，尤其是手術(shù)安全。

2.3 手術(shù)患者滿意度提高

規(guī)范完整的術(shù)前檢查和訪視是麻醉質(zhì)量控制必不可少的重要環(huán)節(jié)，也是麻醉質(zhì)量控制的重要保證[9]。術(shù)前麻醉訪視的重要前提是準(zhǔn)確的病史采集，恰當(dāng)?shù)穆樽砹鞒探榻B和風(fēng)險(xiǎn)告知，緩解患者焦慮、提高滿意度、降低醫(yī)患矛盾。多學(xué)科參與的麻醉術(shù)前訪視模式能夠讓患者對術(shù)前麻醉有深入、詳細(xì)的了解，?？萍膊〉脑\療得到有效實(shí)現(xiàn)，有助于緩解患者的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒。通過這種多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作健康教育模式，能顯著提升患者的自我管理行為，提高對疾病的認(rèn)識(shí)和滿意度[10]?；颊邼M意度調(diào)查，它是患者對接受的醫(yī)療服務(wù)工作的主觀評價(jià)，也是社會(huì)對醫(yī)院評價(jià)的核心[11]，有利于幫助醫(yī)院優(yōu)化服務(wù)流程，改善就醫(yī)環(huán)境，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。國家衛(wèi)生健康委開展的醫(yī)院滿意度調(diào)查數(shù)據(jù)公布，醫(yī)院住院患者滿意度由2018年96.16%提高到2019年96.65%，國家三級公立醫(yī)院績效考核中，住院患者滿意度得分有所提高。醫(yī)院行風(fēng)辦調(diào)查中，醫(yī)院住院患者滿意度2018年96.57%提高到2020年97.40%，外科系統(tǒng)患者滿意度提高明顯，見表2。

表2 醫(yī)院行風(fēng)辦對患者滿意度調(diào)查結(jié)果(部分手術(shù)科室) (%)

2.4 節(jié)約醫(yī)保基金

通過預(yù)住院多學(xué)科參與的麻醉術(shù)前訪視，患者可以在入院服務(wù)中心完成所有檢查檢驗(yàn)結(jié)果的評估，不必要收住入院后再完成所有的術(shù)前檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目，尤其是等待時(shí)間較長的大型設(shè)備檢查和一些特殊的檢驗(yàn)項(xiàng)目，有效的縮短了患者術(shù)前檢查住院時(shí)間。通過多學(xué)科參與的麻醉術(shù)前訪視，大大減少了擇期手術(shù)患者住院后再調(diào)整血糖、血壓等現(xiàn)象發(fā)生，也降低了患者術(shù)前住院時(shí)長，有利于降低患者住院費(fèi)用的支出。醫(yī)保質(zhì)量指標(biāo)中，次均費(fèi)用、人次人頭比、藥占比、耗材占比一直是管控重點(diǎn)[12]。入院服務(wù)中心對術(shù)前檢驗(yàn)、檢查結(jié)果審核，定期分析其合理性，提醒臨床科室及時(shí)修訂術(shù)前檢驗(yàn)、檢查醫(yī)囑組套，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，遏制了不合理費(fèi)用增長，有助于醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出結(jié)構(gòu)更為合理和基本醫(yī)療保險(xiǎn)精細(xì)化管理。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2019年醫(yī)院擇期手術(shù)患者3.7萬，術(shù)前住院日1.9天，按照新流程運(yùn)行，術(shù)前住院日每降低一天，患者可節(jié)約床位支出、護(hù)理費(fèi)支出、診療費(fèi)用支出，費(fèi)用測算合計(jì)年400萬左右，社保基金年可節(jié)約300萬左右。

2.5 健康宣教

麻醉術(shù)前訪視包括術(shù)前評估與術(shù)前教育兩方面。麻醉質(zhì)量的提高，不僅需要安全合理的麻醉藥物和麻醉方式，還需要醫(yī)護(hù)人員在術(shù)前，對患者進(jìn)行健康教育，講解麻醉方面信息，介紹術(shù)前注意事項(xiàng)和手術(shù)環(huán)境等。這就需要我們多學(xué)科麻醉術(shù)前訪視團(tuán)隊(duì)的醫(yī)護(hù)人員有較強(qiáng)的專業(yè)知識(shí)、扎實(shí)的專業(yè)理論基礎(chǔ)、有效溝通的能力和較高的素質(zhì)。為安撫患者情緒，消除其恐懼心理，手術(shù)前醫(yī)護(hù)人員通常對患者采用口頭講解的術(shù)前訪視方式[13]。而隨著數(shù)字化信息技術(shù)的飛速發(fā)展，其在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用也越來越廣泛，多媒體宣教便是其中之一[14]。由?？铺峁?，制作各專業(yè)的訪視宣傳冊、圖片、流程圖等多種宣教材料，將手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)相關(guān)專業(yè)問題等文字、聲音、圖像整合制作成視頻，提高患者對手術(shù)、疾病、麻醉、術(shù)后疼痛管理和康復(fù)等相關(guān)知識(shí)的理解和接受，加深對圍術(shù)期注意事項(xiàng)的記憶和理解，解除患者疑慮，有效緩解患者的不良情緒。尤其是針對部分文化水平不高的老年患者，其對復(fù)雜的手術(shù)過程可以通過可視化宣教加深印象，減少了反復(fù)詢問醫(yī)護(hù)人員的過程。我們通過規(guī)范訪視流程、標(biāo)化訪視內(nèi)容來提高訪視的質(zhì)量。在訪視過程中，也鼓勵(lì)患者提問，團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行解答或者討論后綜合解答，滿足患者個(gè)性化的需求。

2.6 節(jié)約人力資源成本

入院服務(wù)中心通過預(yù)住院，由多學(xué)科參與麻醉術(shù)前訪視，將既往一些住院后病區(qū)麻醉訪視不合格的患者在住院前完成處置，避免了患者住院后坐等?？漆t(yī)生會(huì)診的問題，節(jié)約?？茣?huì)診時(shí)間，尤其是內(nèi)分泌科、心臟內(nèi)科等會(huì)診量較大的?？?，減少?？茣?huì)診醫(yī)生在院區(qū)穿梭的時(shí)間。入院服務(wù)中心集中麻醉術(shù)前訪視，由2～3名麻醉醫(yī)生專職負(fù)責(zé)擇期手術(shù)患者麻醉術(shù)前訪視，改變了既往多名麻醉醫(yī)生入病區(qū)術(shù)前麻醉訪視的服務(wù)模式，大大減少了術(shù)前麻醉醫(yī)生工作時(shí)間的消耗，也避免了麻醉醫(yī)生到病區(qū)遇不到患者的問題，緩解了麻醉人力資源不足的困境，有效的節(jié)約了人力資源成本。另外，麻醉訪視質(zhì)量的提高，在一定程度上也減少了手術(shù)科室臨時(shí)取消手術(shù)的現(xiàn)象發(fā)生，避免了手術(shù)室的人力資源調(diào)配的無序和各手術(shù)臺(tái)空間資源的浪費(fèi)。

3 思考

大型綜合性三甲醫(yī)院普遍存在“看病難、住院更難”的狀況，以手術(shù)科室的矛盾尤為突出。從20世紀(jì)50年代至今，平均住院日作為醫(yī)院管理效率的評價(jià)指標(biāo)之一，受到國內(nèi)外研究者和醫(yī)院管理者的普遍關(guān)注。國家衛(wèi)生健康委自2009年在全國開展了單病種質(zhì)量管理與控制工作，先后公布了3批11個(gè)病種111項(xiàng)質(zhì)量控制指標(biāo)。2020年，為貫徹落實(shí)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，更好的推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，國家衛(wèi)生健康委辦公廳發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)單病種質(zhì)量管理與控制工作的通知》(國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2020〕624號(hào))，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)和完善單病種質(zhì)控工作，病種數(shù)量擴(kuò)展至51個(gè)。每個(gè)單病種信息中均需要提供資源消耗住院天數(shù)的信息。為進(jìn)一步深化公立醫(yī)院改革，推進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)，2019年1月國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》(國辦發(fā)〔2019〕4號(hào))，專門針對三級公立醫(yī)院績效考核工作提出指導(dǎo)意見。三級公立醫(yī)院績效考核是一項(xiàng)開創(chuàng)性工作，以維護(hù)公益性、促進(jìn)積極性為核心，提升醫(yī)院運(yùn)營績效，對深化公立醫(yī)院改革、推動(dòng)醫(yī)院健康持續(xù)發(fā)展具有重要作用[15]?！秶胰壒⑨t(yī)院績效考核操作手冊(2020修訂版)》56項(xiàng)三級公立醫(yī)院績效考核項(xiàng)目中，第10項(xiàng)單病種質(zhì)量控制為國家監(jiān)測指標(biāo)，有髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、剖宮產(chǎn)等4個(gè)外科單病種。指標(biāo)中納入考核的單病種通過考核單病種例數(shù)、平均住院日、次均費(fèi)用、病死率評價(jià)，指標(biāo)導(dǎo)向要求每個(gè)病種平均住院日逐步降低。術(shù)前住院日作為平均住院日中重要組成部分，有效的縮短術(shù)前住院日顯得尤為重要。多學(xué)科協(xié)作模式是交叉、整合、集中、精準(zhǔn)化、個(gè)體化的診療模式，也是生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的延伸。多學(xué)科協(xié)作診療模式，已成為大醫(yī)院綜合實(shí)力和水平的標(biāo)志[16]。醫(yī)院通過預(yù)住院，優(yōu)化院前入院流程，將術(shù)前評估關(guān)口前移，開展多學(xué)科麻醉術(shù)前訪視，通過學(xué)科間的融合滲透和相互合作，有效縮短術(shù)前住院日，降低患者住院后無效等待手術(shù)的時(shí)間和住院費(fèi)用，提高醫(yī)院床位的使用效率，降低患者個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)和社會(huì)公共衛(wèi)生資源的消耗，有效控制醫(yī)療成本，使醫(yī)院圍手術(shù)期臨床診治水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得到了提高，醫(yī)患關(guān)系明顯改善，實(shí)現(xiàn)患者、醫(yī)保、醫(yī)院的三方共贏。

但是，預(yù)住院平臺(tái)多學(xué)科麻醉術(shù)前訪視有效縮短術(shù)前住院日的實(shí)現(xiàn)，需要醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)鏈中不同環(huán)節(jié)、不同參與部門之間的協(xié)同一致[17]?；颊咴谌朐悍?wù)中心所產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用，必須實(shí)現(xiàn)納入住院費(fèi)用按醫(yī)保政策給予報(bào)銷，才能真正減少患者的負(fù)擔(dān)。這就帶來了醫(yī)保管理的新的挑戰(zhàn)。如何合理管控入院服務(wù)中心不合理醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的支付，杜絕升級住院，也是醫(yī)保管理的新的課題。

另外，醫(yī)院信息的互聯(lián)互通是實(shí)現(xiàn)多學(xué)科入院前麻醉訪視的關(guān)鍵。醫(yī)院開發(fā)了多維整合電子住院證信息，融合手術(shù)、麻醉、醫(yī)保、疾病病情、預(yù)約等信息，依靠醫(yī)院的PACS，實(shí)現(xiàn)了入院服務(wù)中心、檢查服務(wù)中心、圍手術(shù)期管理中心、加速康復(fù)團(tuán)隊(duì)、日間手術(shù)管理中心共享患者的相關(guān)信息[18]，搭建預(yù)住院信息平臺(tái)，為多學(xué)科麻醉術(shù)前訪視模式的實(shí)現(xiàn)提供了方便、快捷的服務(wù)途徑。