38例重型再生障礙性貧血患者行臍血移植的護理

常 婷 畢珊珊 張 影 陳 露 涂美娟

重型再生障礙性貧血（SAA）是一種由某些化學物質(zhì)、生物因素或不明原因引起的骨髓造血衰竭，以貧血、出血、感染及全血細胞減少為特征的疾病。該病分為Ⅰ型和Ⅱ型，Ⅰ型為急性重型再生障礙性貧血（SAA-Ⅰ型），而Ⅱ型則為慢性再生障礙性貧血（CAA）轉(zhuǎn)化為SAA。異基因造血干細胞移植是目前治療重型再生障礙性貧血最有效的方法之一。在沒有人類白細胞抗原（HLA）全相合同胞供者的情況下，HLA相合的非血緣外周血或骨髓造血干細胞移植、非血緣臍血造血干細胞移植（UCBT）和單倍型造血干細胞移植已成為安全可靠的治療選擇。現(xiàn)將本醫(yī)院行UCBT的38例SAA患者的護理體會報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本醫(yī)院2019年1月-2020年10月期間行UCBT的38例SAA患者，Ⅰ型21例，Ⅱ型17例；男性22例，女性16例，患者年齡2～43歲，中位年齡12歲，從確診到移植時間1～9年，中位時間3年。

1.2 方法

1.2.1 預處理方案 本移植中心38例患者預處理方案均為氟達拉濱40 mg/m×5天+環(huán)磷酰胺60 mg/kg×2天+全身照射（總劑量為4GY）。移植后給予環(huán)孢素（CsA）聯(lián)合嗎替麥考酚酯（MMF）預防急性移植物抗宿主疾?。╝GVHD）。

1.2.2 臍血輸注 患者在預處理結(jié)束后的第2天回輸臍血，臍血有核細胞數(shù)中位數(shù)為3.36×10/kg。

2 結(jié) 果

38例患者臍血回輸后中性粒細胞≥0.5×10/L的中位時間為12天，血小板≥20×10/L的中位時間為37天，臍血回輸后有19例患者發(fā)生并發(fā)癥，其中腸道急性GVHD有13例（34.2%），皮膚急性GVHD有9例（23.6%），發(fā)生感染2例（中感染新病毒腦炎1例，鏈球菌感染1例），腦出血1例，經(jīng)過積極抗感染、抗病毒，免疫調(diào)節(jié)，38例患者順利出倉，1例患者在出倉以后發(fā)生腦出血后死亡。

3 護 理

3.1 預處理期間用藥觀察及護理 38例患者在預處理期間均有不同程度的惡心、嘔吐、食欲不振、腹瀉等胃腸道不適，護士在預處理期遵醫(yī)囑給予止吐藥物應用；指導患者予碳酸氫鈉交替漱口、pp粉坐浴；鼓勵患者進食清淡、少渣、易消化、少刺激食物，以免損傷口腔黏膜，注意少量多餐，餐前餐后做好口腔護理。重點做好化療藥物用藥的觀察及放療的護理。

3.1.1 環(huán)磷酰胺（CTX）的護理 患者在使用大劑量的CTX期間，因其代謝產(chǎn)物丙烯醛對膀胱黏膜有毒副作用，易導致出血性膀胱炎的發(fā)生，且環(huán)磷酰胺增加了心臟毒性。具體護理措施：①預防出血性膀胱炎：每日輸液量≥3 L/m，予CTX后0 h、3 h、6 h、9 h各給予美司鈉輸注解毒，5%碳酸氫鈉靜脈輸注堿化尿液，呋塞米強制性利尿，患者飲水＞3000 mL/d，維持尿量≥200 mL/h，以促進藥物排泄。密切觀察尿量、尿色，排尿時有無尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生給予處理。②心臟毒性的觀察：控制藥液24 h勻速輸注，量出為入，密切監(jiān)測患者心率、心律、血壓，準確記錄24 h出入量，傾聽患者主訴，有異常時及時匯報醫(yī)生處理。

3.1.2 全身照射（TBI）的護理 ①唾液腺反應、腮腺腫大：當照射劑量達40 Gy時唾液分泌可明顯減少、口腔粘液分泌增加，黏膜可出現(xiàn)紅腫、出血，患者出現(xiàn)口干現(xiàn)象。少數(shù)患者腮腺照射劑量達2Gy后可能發(fā)生腮腺腫脹，一般輕者2～3 d后逐漸消腫?；颊咴赥BI期間應使用軟毛牙刷刷牙，三餐后漱口，注意口腔衛(wèi)生，進食清淡易消化食物，避免刺激性食物，飲水量保持在2500 mL/d以上。注意觀察腮腺急性反應的發(fā)生，如出現(xiàn)腮腺紅腫，可用金黃散外敷。②放射野皮膚損傷：按國際抗癌聯(lián)盟（UICC）急性放射反應評分標準評定放射性皮膚損傷程度。0度：無變化；Ⅰ度：濾皰、輕度紅斑、干性脫皮、出汗減少；Ⅱ度：明顯紅斑、斑狀濕性皮炎、中度水腫；Ⅲ度：凹陷性水腫、融合性濕性皮炎；Ⅳ度：潰瘍、壞死、出血。應嚴密觀察放射野局部皮膚的改變并保持放射部位皮膚清潔、干燥，避免受過冷過熱刺激，勿用肥皂水擦洗或搓洗，如出現(xiàn)皮炎應局部使用喜遼妥外涂。

3.2 臍血回輸護理 ①回輸前：護士備好吸氧裝置、心電監(jiān)護、輸血器、三通；搶救藥品：地塞米松、20%甘露醇、5%碳酸氫鈉、呋塞米、心痛定、654-2等，同時開通一路靜脈通道。由于臍血保存時加入了二甲基亞砜（DMSO），而DMSO可經(jīng)肺部排泄，呼出特殊的蒜臭味。為了加快DMSO排出體外，輸注過程中囑患者張口呼氣。臍血回輸前30 min給予地塞米松5 mg靜脈滴注抗過敏，心電監(jiān)護、吸氧，臍血干細胞從-196℃液氮里移至液氮罐口（約-80 ℃）過渡5 min，后放到37 ℃的恒溫水浴箱里復溫2 min，復溫后的臍血確保在20 min內(nèi)輸注結(jié)束。②回輸中：嚴密監(jiān)測患者生命體征，密切觀察有無頭疼、寒顫、心悸、胸悶、惡心、嘔吐、腹痛、肌肉痙攣等不良反應，若發(fā)現(xiàn)不良反應，及時給予處理并記錄。③回輸后：繼續(xù)嚴密監(jiān)測生命體征6 h，若出現(xiàn)頭痛、血壓明顯升高，遵醫(yī)囑及時進行相應處理；觀察小便顏色、量，注意患者是否出現(xiàn)血紅蛋白尿；出現(xiàn)血紅蛋白尿主要是由于經(jīng)分離后的臍帶血仍含有部分紅細胞，經(jīng)凍存、解凍、復溫后成為一定量的紅細胞碎片，通過充分的水化、堿化尿液及利尿措施防治腎臟損傷。

3.3 臍血輸注后并發(fā)癥的觀察及護理

3.3.1 感染的預防 重點做好感染防控：①人員管理：采取責任制護理，固定3～4名高年資護士組成專人護理小組，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，醫(yī)務人員加強手衛(wèi)生管理、嚴格無菌操作。②全環(huán)境保護：人體內(nèi)外環(huán)境防護：5%碳酸氫鈉、外用生理鹽水200 mL+維生素B25 mg+慶大霉素48萬U漱口水交替漱口，三餐后、睡前、嘔吐后及時漱口，漱口后含漱2 min；便后、睡前用1‰碘伏坐浴15～20 min，坐浴后擦干予京萬紅軟膏外涂保護肛周；眼部每日用氯霉素、利福平眼藥水交替滴眼一天兩次，皮膚每日用1:2000氯己定全身擦??；鼻腔、外耳廓、肚臍以及腹股溝、腋窩的皮膚褶皺處、會陰部予碘伏消毒每天一次。定期進行體表、導管血及空氣微生物培養(yǎng)檢測；空間環(huán)境：所有物體表面、地面每日用500 mg/L含氯消毒液擦拭消毒1次，物品專人專用；尿壺、拖鞋每日用500 mg/L含氯液消毒浸泡；衣物、隔離衣、床單、毛巾、盆等日用品經(jīng)高壓滅菌消毒且每日更換；食物、餐具、水杯經(jīng)高壓鍋消毒處理。

3.3.2 出血的預防 ①患者保持大、小便通暢，保持情緒穩(wěn)定。②若血小板計數(shù)＜50×10/L，應減少活動，增加臥床休息時間；嚴重出血或血小板計數(shù)＜20×10/L者，必須絕對臥床休息，協(xié)助做好各種生活護理。③鼓勵患者進食易消化的軟食或半流質(zhì)，禁食過硬、粗糙的食物。便秘者可酌情使用開塞露或緩瀉藥，以免排便時過于用力，導致腹壓驟增而誘發(fā)內(nèi)臟甚至顱內(nèi)出血。

3.3.3 GVHD的預防 GVHD主要表現(xiàn)為皮疹、腹瀉及黃疸，其中皮膚的GVHD表現(xiàn)是最早出現(xiàn)的癥狀。①急性GVHD的皮膚護理：本組38例病例中，發(fā)生急性GVHD患者有9例，其中I～Ⅱ度5例，Ⅲ～Ⅳ度4例。觀察皮疹出現(xiàn)的時間、面積以及顏色；皮膚瘙癢不適時，叮囑患者不要搔抓皮膚，并保護好原有及新生的皮膚；皮膚剝脫時，不要用手撕拉皮膚，應用無菌剪刀剪去脫落、壞死皮膚；穿棉質(zhì)寬松衣物，盡量使患者舒適；注意易受損部位如骨突出、皮膚褶皺處等皮膚的保護；遵醫(yī)囑及時給予使用抗排異藥物。②急性腸道GVHD護理：急性腸道GVHD常在皮膚改變后出現(xiàn)，可表現(xiàn)為食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛，腹瀉是腸道急性GVHD最主要的臨床癥狀，表現(xiàn)為墨綠色水樣便，嚴重者出現(xiàn)血水樣便，可伴有腸黏膜脫落，常伴腹痛，嚴重者表現(xiàn)為腸梗阻。護理上，遵醫(yī)囑給予止瀉、解痙、止痛藥；觀察記錄大便顏色、次數(shù)、性質(zhì)、量；腹瀉時留取糞便標本，水樣便觀察潛血實驗結(jié)果；每次腹瀉后用碘伏溶液沖洗肛周，保持肛周清潔衛(wèi)生；加強飲食管理，食物嚴格經(jīng)高壓鍋消毒后食用，并遵醫(yī)囑給予流質(zhì)飲食或禁食；必要時遵醫(yī)囑給予全腸外營養(yǎng)，準確記錄24 h出入量。③肝臟aGVHD護理：肝臟GVHD一般最后出現(xiàn)，常發(fā)生在移植后40天以后，主要表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高、黃疸。每天早晚兩次測患者體質(zhì)量、腹圍，每周至少監(jiān)測兩次患者的肝功能，觀察大、小便顏色，有無出現(xiàn)體質(zhì)量突然增加、黃疸現(xiàn)象。

3.3.4 心理護理 患者行臍血干細胞移植需居住在無菌層流室近1個月左右，在此期間活動極為有限，且遠離親朋好友，預處理期間大劑量的放化療治療會給患者心理帶來巨大痛苦和不安，在移植的不同階段會出現(xiàn)不同的心理障礙，根據(jù)不同反應實施相應的護理干預。在移植前，詳細講解移植的過程，引導患者及其家屬參觀病房及層流室；移植中期保持家屬與層流室內(nèi)患者視屏通話，鼓勵患者交流；護士加強生活支持，固定專人負責每日的治療及護理，促進患者產(chǎn)生信任感，多與患者談心釋疑，定期組織患者聯(lián)席會，讓移植后患者相互交流體會。

3.3.5 出院指導 患者在病情穩(wěn)定后，將出院回家，開始新的生活、工作和學習，但造血干細胞移植后需一段時間的治療觀察，為了患者能更好的恢復，給予出院指導：①出院后半年，特別是100天以內(nèi)，避免到人多的地方，外出戴口罩。②保持室內(nèi)環(huán)境清潔和空氣新鮮，每日早晚開窗通風各一次，每次30 min。室內(nèi)不用地毯，不養(yǎng)寵物，避免細菌繁殖。③養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣，飯前便后洗手，進食后及時漱口等。④注意鍛煉身體，由每日慢走10 min，按身體狀況逐步增加，逐步從事些輕體力活動。⑤遵醫(yī)囑服用藥物，忌自行停藥或減藥。⑥指導病情的自我觀察：發(fā)熱，腋下體溫超過38 ℃或連續(xù)兩次（間隔2 h）超過37.5 ℃，都可以認為有感染，應該到醫(yī)院就診；出現(xiàn)皮膚瘙癢、皮疹、腹瀉、尿色發(fā)紅、尿急、尿頻、尿痛等癥狀，及時就診。⑦移植后3個月內(nèi)每周一次，半年內(nèi)2周一次至血液科門診隨訪。移植后1個月、3個月、6個月、9個月、1年、1年半、2年、2年半、3年要復查骨髓形態(tài)及骨髓病理。

4 小 結(jié)

SAA是一種死亡率高、治療難度大、嚴重威脅患者生命的疾病。UCBT是治療該病的手段之一，而患者因長期帶病生存、長期輸血，易合并多種并發(fā)癥，導致患者在進行UCBT時相關并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增高。護理質(zhì)量的優(yōu)劣決定了移植的成敗及移植后患者的生存質(zhì)量。在移植期間給予規(guī)范化護理，全面護理干預，重點做好預處理期間化療藥物不良反應的觀察與護理、感染的防控、移植并發(fā)癥的護理及心理護理等方面，為UCBT的成功提供了保障，進而改善患者生存質(zhì)量。