膽總管結(jié)石合并急性膽管炎的治療進(jìn)展（綜述）

陳 杰 黃敬宇 朱 杰 汪路路 蘇 龍 李 新 楊 鄭 劉萬成 石秀全

膽道感染常見于病原體從胃腸道的遷移，膽道梗阻使膽汁流量減少，十二指腸中的細(xì)菌上移，腸道菌群移位造成感染。經(jīng)過醫(yī)療器械操作后，部分患者出現(xiàn)醫(yī)源性感染，如膽道支架本身會(huì)增加菌血癥的風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)石性膽管炎中最常見的細(xì)菌是大腸桿菌，其他包括克雷伯桿菌和銅綠假單胞菌。如果不進(jìn)行治療，膽道阻塞可以導(dǎo)致膽汁性敗血癥、全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），甚至死亡。在持續(xù)梗阻的情況下，隨著膽汁的產(chǎn)生，膽道內(nèi)壓力增加，肝細(xì)胞及膽管上皮細(xì)胞受損，引起細(xì)菌進(jìn)入血液。通常，膽汁的連續(xù)順流可以使膽道保持無菌狀態(tài)。但是，當(dāng)壓力超過25 cm水柱壓力時(shí)，會(huì)造成膽汁淤積，細(xì)菌遷移繁殖。膽道結(jié)石是膽道阻塞的最常見原因，此外還包括膽管的良性或惡性狹窄、胰腺占位、肝門部腫瘤、寄生蟲等原因。膽囊管部結(jié)石或膽囊內(nèi)巨大結(jié)石可壓迫膽總管，甚至導(dǎo)致膽囊-膽總管內(nèi)瘺，這種疾病稱為Mirizzi綜合征，也可導(dǎo)致膽道梗阻，膽道內(nèi)壓力升高。

1 診 斷

急性膽管炎的診斷包括癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）等內(nèi)容。日本《東京指南》經(jīng)過多次修訂，對(duì)急性膽管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)、分級(jí)和管理方法有詳盡描述，主要基于全身炎癥癥狀、局部體征以及影像學(xué)表現(xiàn)，90%以上的患者可以得到準(zhǔn)確診斷。指南根據(jù)病情嚴(yán)重程度，從Ⅰ級(jí)到Ⅲ級(jí)進(jìn)行分級(jí)，并建議Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)的患者，盡早實(shí)施膽道引流術(shù)。早期膽道引流治療的好處是快速解除梗阻癥狀，緩解病情。

1.1 癥狀及體征 典型癥狀及體征是寒戰(zhàn)發(fā)熱、腹痛和黃疸，稱為夏柯（Charcot）三聯(lián)征，首次在1877年被描述，對(duì)診斷膽管炎的特異性高，但敏感性低。在這三種癥狀中，疼痛和發(fā)熱比黃疸更常見。雷諾（Reynolds）五聯(lián)征，是由1959年提出的，在夏柯的三聯(lián)征基礎(chǔ)上加上精神狀態(tài)改變和休克癥狀，后兩種癥狀僅存在于3.5%～5.1%的急性膽管炎患者中。因此，不是所有急性膽管炎的患者都具有典型的癥狀和體征。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、生化全套、C反應(yīng)蛋白、凝血功能、膽汁培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)、降鈣素原等檢查。白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高是一種常見表現(xiàn)，白細(xì)胞減少通常見于老年患者、免疫功能低下的患者或者嚴(yán)重干擾敗血癥的患者。肝功能檢查結(jié)果包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高、谷草轉(zhuǎn)氨酶升高、膽紅素升高（以直接膽紅素為主）、堿性磷酸酶（ALP）以及γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-GGT）增加等指標(biāo)。其中，堿性磷酸酶和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-GGT）通常用于后期監(jiān)測，在膽道減壓后恢復(fù)較快，常作為膽道引流術(shù)后治療效果的評(píng)價(jià)。降鈣素原更能準(zhǔn)確、全面的反應(yīng)膽道感染嚴(yán)重程度，其明顯升高常提示需要急診行膽道減壓。

1.3 影像學(xué)檢查 影像學(xué)檢查包括超聲、CT、磁共振等檢查，不僅能明確梗阻的原因，還能提示梗阻的部位以及嚴(yán)重程度。此外，還用于判斷是否出現(xiàn)其他并發(fā)癥，例如肝膿腫、門靜脈血栓形成、膽道積氣等。①超聲檢查：對(duì)于膽囊結(jié)石、膽總管上端結(jié)石、膽管擴(kuò)張等診斷，陽性率很高。但是，對(duì)于膽總管下端梗阻，其準(zhǔn)確率較低。即使經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲科醫(yī)師也不例外。主要是由于低位膽總管受腸道氣體影響，難以準(zhǔn)確評(píng)估膽總管下端情況。②CT檢查：在膽石癥患者中陽性率相對(duì)一般，據(jù)報(bào)道僅42%的膽石癥患者，其CT檢查是陽性的，這是因?yàn)椴糠纸Y(jié)石在CT檢查中不顯影或不全顯影。③磁共振檢查：磁共振檢查有助于評(píng)估膽道炎癥以及膽道結(jié)石，影像學(xué)主要表現(xiàn)包括膽管擴(kuò)張、充盈缺損、膽管增厚等情況。急性膽管炎患者，80%以上都可以明確診斷。對(duì)低信號(hào)結(jié)石診斷更具有特異性，準(zhǔn)確率接近100%。

1.4 ERCP ERCP不僅可以進(jìn)行胰膽管造影，明確結(jié)石位置、大小，以及梗阻嚴(yán)重程度，還可以對(duì)膽總管下端結(jié)石進(jìn)行治療。

2 治 療

急性膽管炎的治療包括抗生素應(yīng)用和膽道引流減壓。使用抗生素的目的是控制感染、阻斷或延緩感染進(jìn)一步加重，減少并發(fā)癥，為進(jìn)一步治療做準(zhǔn)備。若感染持續(xù)加重，甚至出現(xiàn)精神癥狀改變、休克等情況，則應(yīng)急診進(jìn)行膽道減壓引流，主要有以下幾種治療方法：ERCP+十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（EST）、經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（PTBD）、腹腔鏡膽總管切開取石(LCBDE)+T管引流術(shù)或膽總管切開取石+T管引流術(shù)、內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)（ENBD）等。

2.1 保守治療 控制膽道感染，早期靜脈內(nèi)滴注抗生素，例如三代頭孢、氟喹諾酮類、廣譜青霉素、碳青霉烯類、氨基糖苷類等，同時(shí)給予對(duì)癥治療，以維持生命體征平穩(wěn)。《東京指南》以及我國指南均建議將第三代頭孢菌素，頭孢哌酮/舒巴坦用作最初的經(jīng)驗(yàn)性抗菌療法，以覆蓋革蘭氏陰性桿菌和厭氧菌。必要時(shí)，升級(jí)到碳青霉烯類抗生素。在輕癥患者中，多數(shù)患者通過藥物治療即可治愈，但對(duì)于治療效果差、癥狀持續(xù)加重的患者，需要急診行膽道減壓引流。如不及時(shí)治療，患者多死于感染性休克引起的多器官功能衰竭。

2.2 ERCP 目前，ERCP在一定程度上取代了傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)急性膽管炎的治療。ERCP對(duì)膽總管結(jié)石合并急性膽管炎的治療措施主要包括EST、網(wǎng)籃或球囊取石術(shù)、鼻膽管引流等。ERCP較傳統(tǒng)手術(shù)而言，其創(chuàng)傷小，利用口腔自然通道，通過膽道支架置入或鼻膽管放置來處理梗阻，達(dá)到減壓引流效果。ERCP治療的并發(fā)癥可包括胰腺炎、出血、腸穿孔、支架閉塞或遷移以及膽管損傷等。對(duì)于既往有外科手術(shù)史，導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)改變的患者，如膽腸吻合術(shù)后的患者，通常不建議選擇ERCP。根據(jù)《東京指南》（2018年）的嚴(yán)重程度分級(jí)，中、重度病例盡早進(jìn)行膽道引流。此外，早期ERCP（入院48 h內(nèi)）與住院時(shí)間短，成本降低和死亡率降低有關(guān)。

2.3 PTBD 患者仰臥檢查臺(tái)上，首先用超聲檢查，選擇合適的穿刺部位。局部麻醉后，在超聲引導(dǎo)下將針頭推進(jìn)到目標(biāo)導(dǎo)管中。應(yīng)注意貼近下一肋骨上緣，以免損傷肋間動(dòng)脈。進(jìn)入導(dǎo)管后，移除內(nèi)部探針，抽吸可見膽汁，置入引導(dǎo)導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入6～10 F的豬尾巴管對(duì)膽管進(jìn)行減壓引流。操作成功后，外接引流袋容納膽汁，并做細(xì)菌培養(yǎng)。PTBD的并發(fā)癥主要包括出血、血管損傷、膽漏、腹膜炎、敗血癥、氣胸等。經(jīng)皮引流的技術(shù)成功率取決于梗阻程度以及操作醫(yī)師的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。

2.4 LCBDE或膽總管切開取石 ①LCBDE：手術(shù)采用標(biāo)準(zhǔn)的四孔方式，上腹部和臍下使用10 mm的主操作口，右鎖骨中線肋緣下2 cm、右腋前線肋緣下2 cm各行5 mm切口做輔助操作孔。②膽總管切開取石：右側(cè)肋緣下切口。兩種手術(shù)進(jìn)腹后操作基本一樣。清楚地暴露膽總管和膽囊三角后，在膽總管中沿長軸切開約10 mm小切口。用生理鹽水沖洗膽總管并清除結(jié)石。其次，借助膽道鏡檢查膽總管，并使用取石網(wǎng)籃除去殘留結(jié)石。如果結(jié)石很大或位置嵌頓，可以利用鈥激光碎石。最后，患者再通過膽道鏡檢查，以確認(rèn)膽總管中有無結(jié)石殘留。患者根據(jù)膽總管的內(nèi)徑使用不同型號(hào)T管，用4-0可吸收縫合線閉合膽總管切口并固定T管。通過T管進(jìn)行生理鹽水沖洗以觀察縫合情況，關(guān)腹，將T管外接引流袋，使膽汁引流到體外。下次住院可通過T管行膽道鏡探查，有機(jī)會(huì)再次取出殘留結(jié)石。隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步和膽道鏡技術(shù)的熟練應(yīng)用，外科醫(yī)生可以在短時(shí)間內(nèi)完成手術(shù)，不會(huì)因操作技術(shù)稍復(fù)雜而影響治療效果，并且也可以取得良好的預(yù)后。

2.5 內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù) ENBD是在ERCP技術(shù)的基礎(chǔ)上建立起來的，是較為常用的內(nèi)鏡膽道引流方法。它采用一細(xì)長的塑料管在內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭插入膽管中，另一端經(jīng)十二指腸、胃、食管、咽等從鼻孔引出體外，建立膽汁的體外引流途經(jīng)。ENBD是簡便有效的解除膽道梗阻的方法，通過引流達(dá)到減壓、減黃、消炎的目的。ENBD是近年來隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展出現(xiàn)的一種新的治療手段，其操作簡便、安全，特別是對(duì)于患有嚴(yán)重凝血病、血小板減少癥的患者。ENBD可以縮短住院時(shí)間，減輕患者痛苦，起到生理引流，方便術(shù)后管理。ENBD常常作為膽管支架置入術(shù)失敗替代選擇。

3 小結(jié)與展望

結(jié)石性急性膽管炎病情兇險(xiǎn)，變化快，常危及生命。根據(jù)技能的不同，不同醫(yī)院及科室選擇治療方式不同。無論什么治療方法，只要選擇得當(dāng)，膽石癥合并急性膽管炎患者均能得到有效治療，改善預(yù)后，提高患者滿意度。